CC BY
84
УДК 616.379-008.64:616.89-008.19]-08:615.214.216.8 Г.Р. Зарипова, В.Л. Юлдашев, Ф.С. Зарудий
E-mail: vgr83@ufanet.ru
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
ВВЕДЕНИЕ
Проблеме пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа, посвящено большое количество работ. Наименее изученными при этом остаются вопросы оценки личностного профиля и пограничных психических расстройств (ППР), взаимосвязь между нозологическими формами тревожнодепрессивных расстройств и клиническими особенностями течения СД 2-го типа. В литературе появляется все больше данных о сахарном диабете как о заболевании с психосоматическим течением [1, 2, 3]. Актуальность изучения типов реагирования на заболевание у больных СД, а также влияния стрессовых воздействий на степень компенсации заболевания обусловлена необходимостью уточнения патогенетических механизмов формирования внутренней картины болезни для разработки оптимальных методов лечения. Связь между СД 2-го типа и депрессией, по данным различных авторов, может быть обусловлена генетическими, метаболическими, нейроэндокринными и психологическими факторами. [4, 5]. Некоторые авторы придерживаются гипотезы «соматизированных депрессий», при которых диабетическая полинейропатия представляет собой симптомы психического расстройства [6, 7]. В этой связи представляется необходимым проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение психогенно-соматогенных взаимоотношений у больных СД 2-го типа.
Цели исследования - изучение структуры пограничных психосоматических расстройств у больных СД 2-го типа и взаимосвязей с преморбидными особенностями личности и клиническими особенностями течения заболевания; оценка и сравнение результатов стандартной схемы лечения и комбинированной с психотропной терапией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 115 больных с установленным диагнозом СД 2-го типа, находившихся на стационарном лечении в терапевтических отделениях клини-18
ки БГМУ, со средним возрастом от 37 до 75 лет. Женщины составили 50,4% (58 человек), мужчины -49,6% (57 человек). Из исследования исключались больные с иными категориями нарушения углеводного обмена, а также с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями (за исключением патогенетически связанных с СД артериальной гипертензии, ИБС). Определяли уровень глюкозы крови, гликированного гемоглобина, суточную экскрецию альбумина с мочой, проводилось исследование ЭКГ. При определении стадии диабетической полинейропатии использовали критерии, предложенные P. Dyck и соавт. (1989), и шкалу для оценки жалоб по D. Ziegler (1998). Исследование температурной чувствительности проводили с помощью инструмента Thioterm. Оценка неврологических нарушений включала в себя определение мышечной силы, рефлексов, тактильной чувствительности, болевой (с помощью укола на тыльной поверхности дистальной фаланги большого пальца), вибрационной с помощью камертона, мышечно-суставного чувства [8, 9]. Все больные были консультированы эндокринологом, неврологом, офтальмологом. 84,7% больных получали пероральные сахароснижающие препараты, 15,3% - инсулинотерапию. 21,3% больных прошли курс обучения в школе диабета. Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес до 19 лет (в среднем 6,4 года). Оценку психо-эмоционального состояния до и после лечения проводили тестами СМОЛ (модифицированный вариант многостороннего исследования личности), ЛОБИ (Ленинградский опросник бехтеревского института), шкалами Гамильтона, Спилберга-Ханина. Диагностику депрессивных расстройств осуществляли с учетом критериев МКБ Х. В качестве психотропной терапии применяли препарат флувоксамин (феварин) в дозе 150 мг/сут. в течение 2 месяцев. Особенностью выборки для комбинированной терапии явилось наличие выраженных ППР по результатам анализа вышеперечисленных методик. По окончании курса терапии пациенты были повторно обследованы теми же методиками.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных пациентов было выявлено, что средний возраст манифестации заболевания составил 42 года. Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес до 19 лет (в среднем 6,4 года). Эпизоды кетоацидотических состояний в анамнезе были документально зарегистрированы у 13%, гипо-гликемических - у 11,7%. Артериальная гипертензия (АГ) на фоне СД выявлена у 74,8% больных (из них нефрогенный характер АГ составил 34,8%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 42,7%. Микро-ангиопатия диагностирована у 82,4%, энцефалопатия - у 69,5%, полинейропатия выявлена у 76,4% больных. В структуре диабетической полинейропа-
Г.Р. Зарипова и др.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ У БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА
тии преобладали 2а и 2б стадии. Отягощенная наследственность по данной нозологии выявлена у 67% больных. Личностный профиль по данным теста ММР1 характеризовался преобладанием тревожно-депрессивного (47,2%), ипохондрического (26,4%), сенситивного (10,1%), истерического (9,2%) и паранойяльного (2,1%) типов. Психо-эмоциональный статус по шкале Гамильтона и Спилберга-Ханина характеризовался склонностью к тревожным и фо-бическим расстройствам. Тревожные расстройства средней тяжести по шкале Гамильтона выявились у 40,5% обследованных, расстройства тяжелой степени регистрировались у 17,2%.
Уровень личностной тревожности по шкале Спилберга-Ханина превышал значительно уровень ситуативной тревожности (рис. 1).
60,0
40,0
20,0
0,0
личностная тревожность □ низкий уровень
ситуативная тревожность I средний уровень □ высокий уровень
Рис. 1. Уровень личностной и реактивной тревожности по шкале Спилберга-Ханина
Более чем у 85 % больных отмечалась сопряженность нозогенных депрессий с клиническими характеристиками заболевания, что подтверждает метаболическую и соматопсихическую гипотезы возникновения ППР у данной группы больных [10, 11]. Так, у пациентов с тяжелой степенью заболевания, с неоднократными гипогликемическими состояниями депрессия может являться следствием структурных и функциональных изменений головного мозга. Со-матопсихическая гипотеза развития ППР у пациентов с СД подтверждается более высоким уровнем депрессий у пациентов с длительным анамнезом основного заболевания, при этом необходимо заметить, что инсулинотерапия утрачивает свое депрес-согенное влияние по мере увеличения длительности заболевания. Следует также особо отметить взаимо-
паранояльныи
обсессивно-фобический
сенситивный
неврастенический
ипохондрический
тревожный
анозогностический
истерический
гармоничный
=12,5
1 18 8
1 4 8
? 19 5
1 18 7
' 1
1 3 5
1 89
1 Щ л
0
5
10
15
20
Рис. 2. Значения уровней показателей по шкале ЛОБИ (отношение к болезни)
связь между уровнем тревожно-депрессивных расстройств и наличием таких осложнений, как ретинопатия III степени, протеинурия, макроангипатия и язвенные дефекты стоп. Сопутствующая депрессия, в свою очередь, может выступать как независимый фактор макрососудистых осложнений и значительно препятствовать адаптации больных, негативно влиять на приверженность к лечению [12, 13]. По результатам опросника ЛОБИ преобладающим типом реагирования были тревожный и обсессивно-фоби-ческий, при этом отмечена корреляция с длительностью заболевания, наличием осложнений, назначением инсулинотерапии (рис. 2).
У больных, получавших инсулинотерапию, чаще диагностировался обсессивно-фобический синдром, у прошедших школу диабета - тревожный, у больных с наличием осложнений - депрессивный тип реагирования. У больных со впервые выявленным СД, как правило, преобладал истерический тип реагирования. В группе контроля ППР выявлено не было. Обсессивно-фобический тип реагирования в основном имел место при поздней манифестации заболевания и был наиболее выражен в период присоединения выраженных осложнений и на момент назначения инсулинотерапии. Пациенты с тревожным типом реагирования характеризовались более аккуратным соблюдением режима лечебных мероприятий, доверительным отношением к лечащему врачу, более адекватным самоконтролем гликемии.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что психологические характеристики больного во многом имеют определяющее значение в плане активности пациента в отношении назначенного лечения. Кроме того, на формирование внутренней картины болезни значительно влияет уровень личностной и реактивной тревожности [14, 15]. Проявление личностной тревожности у исследуемой группы больных характеризовалось наклонностью больного воспринимать свое состояние как угрожающее, реагировать на различные ситуации, связанные с изменениями в своем организме, состоянием повышенной тревоги. Реактивная тревожность сопровождалась напряжением, беспокойством, нарушением внимания, что также непосредственно сказывается на соблюдении врачебных рекомендаций. В опытной группе по окончании комбинированной терапии выявлено значительное снижение частоты встречаемости тревожнодепрессивных расстройств по результатам тестов Гамильтона на 52,7%, Спилберга-Ханина - на 47,4%, а также улучшение клинических показателей (табл. 1).
По результатам повторного тестирования с помощью теста ЛОБИ отмечается значительное уменьшение соотношения различных типов реагирования в сторону гармоничного типа с уменьшением доли де-
] 25,5
25
30
Таблица 1
Сравнительная характеристика основных клинических и психологических характеристик после лечения стандартной и комбинированной терапией
Показатель Группа контроля (n 25) Опытная группа (n 25)
Уровень тревожности по шкале Г амильтона Средней тяжести 7 (30,7%) 4 (15,4%)
Тяжелой степени 2 (10%) -
Уровень тревожности по шкале Спилберга-Ханина
Личностная тревожность Умеренной степени 8 (32,5%) 9 (37,3%)
Выраженной степени 2 (7%) -
Ситуативная тревожность умеренной выраженности 6 (25,7%) 4 (17,6%)
Выраженной степени 1 (5%) -
Кетоацидотические состояния 5 (20%) -
Гипогликемия 7 (28%) 3 (12%)
Осложнения
Артериальная гипертензия 16 (63%) 8 (30%)
Микроангиопатия 20 (78%) 18 (72%)
Макроальбуминурия 20 (80%) 19(75%)
Энцефалопатия 12 (47%) 4 (13,5%)
Полинейропатия 14 (57%) 3 (12%)
Уровень глюкозы 7,2 6,1
Гликированного ИЪАС1 7,2 6,5
Прием пероральных сахароснижающих препаратов 21 (83,7%) 17 (68,7%)
Строгое соблюдение диеты - 3 (12%)
Инсулинотерапия 4 (16,3%) 5 (19,3%)
Обучение в школе диабета 6 (24,4%) 12 (47,8%)
прессивного (на 45%) и тревожного (на 56%) типов по окончании 2-месячного курса терапии флувокса-мином (рис. 3).
ВЫВОДЫ
1. Структура пограничных психических расстройств у больных СД 2-го типа находится во взаимосвязи с преморбидными особенностями личности, давностью, клиническим вариантом течения заболевания, возрастом манифестации заболевания, социальной адаптацией, эпизодами гипогликеми-ческих и кетоацидотических состояний, наличием инсулинотерапии.
2. Для устранения пограничных психических расстройств и адекватной компенсации заболевания проведение стандартной консервативной терапии
гармоничный
паранояльг
сенситивный
неврастеничес]
обсессивно-
фобический
□ контрольная группа □ опытная группа
Рис. 3. Динамика структуры типов реагирования на заболевание по шкале ЛОБИ на фоне проведения терапии
недостаточно, необходимо проведение комбинированной психотропной терапии.
3. Применение в качестве психотропной терапии препарата из группы СИОЗС флувоксамина (фева-рина) доза 150 мг/сут. обладает высокой эффективностью в коррекции психосоматических расстройств у больных СД 2-го типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галстян Г.Р., Дробижев М.Ю. Боль при диабетической полинейропатии - психосоматические аспекты. //Проблемы эндокринологии. - 2002. - № 5. - С. 37-39.
2. Елфимова Е.В. Психические расстройства при сахарном диабете. //Технология лечебно-диагностического процесса. Дис.... д-ра. мед. наук. - М, 2005.
3. Марилов В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз. // Неврология и психиатрия. - 2006. - № 1. - С. 21-23.
4. Антонова К.В. Психические расстройства в клинике эндокринных заболеваний. // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 26. - С. 1889-1891.
5. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М: МИА, 2003. - С. 38-73.
6. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю. Сахарный диабет и депрессивные расстройства. // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 11. - С. 1480-1482.
7. Van Tilburg M.A., McCaskill C.C., Lane J.D. Depressed mood is a factor in glycemic control in type 1 diabetes.// Psychosom. Med. - 2001. - Vol. 63, № 4. - P 551-555.
8. Дробижев М.Ю., Анциферов М.Б. Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние сопутствующих депрессивных и тревожно-фобических расстройств. // Проблемы эндокринологии. - 2002. - № 5.
- С. 37-39.
9. Dyck PJ., Karnes J., O’Brien PJ. Diabetic Neuropathy. -Phyladelphia. - 1989.
10. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. //Русский медицинский журнал. - 2004. - № 12. -С. 1277-1278.
11. Ромасенко Л.В. Депрессивные расстройства в общей медицине. // Терапевтический архив. - 2006. - № 10. -С. 5-8.
12. Суркова Е.В., Дробижев М.Ю. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии. //Проблемы эндокринологии.
- 2003. - № 6. - С. 11-16.
13. Филатова Е.Г. Тревога в общесоматической практике. // Терапевтический архив. - 2007. - № 5. - С. 72-78.
14. Фостер Д. Сахарный диабет. Под редакцией Э. Фаучи и соавт. - М: Практика, 2002. - С. 2491-2526.
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32009 (выпуск 1)
15. Целина М.Э. Основные синдромы в клинической картине нервно-психических расстройств при сахарном диабете. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2002. - № 3. С. 16-19.
16. Kamaldeep Bhyi, Shuina Hag, Geraldine Strathdee // Psychiatr.Bull. - 1998. - Vol. 22. - P. 77-81.
17. Lloyd C.E., Dyer PH., Barnett A.H. // Diabet. Med. -2000. - Vol. 17, № 3. - P 198-202.
18. Peyrot M., Rubin R.R. // Diabetes Care. - 1997. - Vol. 20.
- № 4. - P. 585-590.
THE EXPERIENCE OF USING ANTIDEPRESSANTS TO CORRECT PSYCHOSOMATIC DISORDERS IN PATIENTS HAVING DIABETES MELLITUS OF THE 2-ND TYPE
G.R. Zaripova, V.L. Youldashev, F.S. Zaroudi
SUMMARY
Psychosomatic disorders in the 2-nd type diabetes mellitus patients and possibilities of their correction were studied. Based on the data obtained, we identified two patient groups and made an attempt to treat their disorders with antidepressants. Adding antidepressants to the standard therapy of diabetic patients is concluded to improve clinical course of the disease.
Key words: diabetes mellitus, psychosomatic disorders, antidepressants.
