CC BY
27
УДК 616.831-005: 612.13
Т.Т.КИСПАЕВА, Н.Л. КОРОЛЬКОВА, Ш.Б.СУЛЕЙМЕНОВА, Л.А. ГРИГОРЬЕВСКИХ, Б.С. ОРАЗБАЕВА
КГМУ, кафедра неврологии, кафедра введения в клинику, клиника «Гиппократ», отделение неврологии, КГКП
поликлиника №1
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В результате проведенного исследования 31 больного с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) без когнитивных нарушений (КН) по шкале ММБЕ (основная группа) по сравнению с 30 лицами без КН по шкале ММБЕ, не имевших НПНМК (контрольная группа), было установлено наличие латентного когнитивного дефицита в виде достоверно значимого снижения нейродинамических параметров, что предоставляет возможность прогнозирования формирования и прогрессирования КН у больных с НПНМК.
Ключевые слова: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, когнитивный дефицит
Введение. Современными зарубежными и отечественными исследователями установлен прогрессирующий рост когнитивных нарушений, доходящих до степени деменции альцгеймеровского типа среди пациентов, не имеющих клинически выраженных когнитивных нарушений и не имевших в преморбиде органического поражения головного мозга различной этиологии [1-5].
Особое внимание представляет изучение когнитивного дефицита у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), при этом пациент субъективно не ощущает мнестические и аттенциальные расстройства, не предъявляет жалоб и к врачу не обращается [6,7]. В тоже время высокая частота когнитивного дефицита, сопровождающего НПНМК, не подвергшегося качественной диагностике, в последующем способствует формированию сосудистой деменции на фоне хронической ишемии головного мозга, которая на сегодняшний день носит пандемический характер [8-10].
Последнее обстоятельство способствовало поиску решения проблемы ранней диагностики латентно протекающего когнитивного дефицита при НПНМК, которая, в свою очередь, обусловила бы раннюю как превентивную, так и терапевтическую его коррекцию, что позволило бы предупредить развитие и прогрессирование сосудистой деменции у данной категории пациентов.
Целью исследования явилось изучение латентного когнитивного дефицита при НПНМК у пациентов, не имеющих клинически выраженных когнитивных нарушений.
Материал и методы исследования. В исследование был включен 31 больной с НПНМК, находившийся в отделении неврологии с нейро-дегенеративным заболеванием периферической нервной системы, составивший основную группу. Критериями включения в исследование явилось следующее: субъективные и объективные признаки НПНМК, отсутствие церебральных инсультов и другой органической патологии головного мозга в анамнезе, уровень краткой оценки психического состояния в пределах 28-30 баллов по Mini Mental State Examination (MMSE), оценка по шкале депрессии Гамильтона ниже 18 баллов [11]. Из исследования исключали больных с церебральным
инсультом либо с другой патологией головного мозга, с наличием (как со слов пациента, так и его родственников) мнестических, аттенциальных и других жалоб до поступления в стационар либо на момент включения в исследование, пациентов, имеющих когнитивные нарушения по шкале ММБЕ (оценка ниже 28 баллов), страдающих заболеваниями нервной системы, сопровождающимися когнитивными нарушениями (алкоголизм, заболевания щитовидной железы, анемии различного генеза, сахарный диабет), а также тяжелыми сопутствующими заболеваниями, угрожающими жизни пациента, либо острыми и хроническими (в стадии декомпенсации) заболеваниями внутренних органов, больных, принимающих в течение одного месяца до включения пациента и во время проведения исследования нейролептики,
антидепрессанты. Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию в соответствии со стандартами протоколов диагностики и лечения для остеохондроза позвоночника (Код заболевания М 42.1). Контрольную группу составили 30 человек, сопоставимые с основной группой по возрасту, полу, образованию, сопутствующей патологии, исходным клинико-биохимическим показателям, не имевших субъективные и объективные признаки НПНМК. Все обследованные лица имели подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Для выставления диагноза НПНМК и его верификации всем пациентам проводили стандартное клинико-неврологическое исследование, включавшее
тщательный сбор жалоб, анамнеза, физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования (УЗДГ брахиоцефальных сосудов головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, оценка гемореологии, агрегации тромбоцитов и липидного спектра крови и т.п.) в соответствии с общепринятыми методиками [6,12]. При поступлении у всех больных регистрировали ЭКГ для исключения острой сердечной патологии.
Для стандартизации условий статистической обработки тяжесть состояния и выраженность неврологического дефицита больных на 3-и и 10-е сутки пребывания в стационаре оценивали в суммарном клиническом балле по шкале Неврологического статуса Национального
122
Института Здоровья National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [11].
Когнитивную сферу исследовали скрининг-шкалой Mini Mental Scale Examination (MMSE) [11], а также нейродинамическими пробами нейропсихологического обследования с качественной и количественной оценкой полученных результатов [13,14]. При
нейродинамическом обследовании изучали показатели зрительной, слуховой и кинестетической памяти, объема, скорости переключения, концентрации внимания по следующим методикам: по пробе Шульте, корректурной пробе, исследованию вербальной и невербальной
зрительной памяти, методике запоминания 10 слов [13,14]. Все вышеуказанные исследования проводились на 3-и и 10-е сутки пребывания в стационаре (в основной и контрольной группе). Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistic 6. Результаты исследования. Исследуемые лица основной и контрольной групп были сопоставимы по количеству мужчин и женщин, по среднему возрасту, уровню образования, а также по частоте встречаемости сопутствующей патологии (таблица 1).
Таблица 1 - Распределение пациентов по полу, возрасту, уровню образования, неврологическому дефициту по шкале NIH и факторам риска возникновения хронической ишемии головного мозга
Исследуемые группы (n=61) Мужчины (%) Женщины (%) Средний возраст Образование Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь сердца IH z
Среднее Высшее
Основная группа (n=31) 48,% 52% 47,±1,4 15 14 83,9 48,7 3,6± 1,4
Контрольная группа (n=30) 53% 47% 46±6,1 16 17 83,3 25 3,2± 1,6
При этом было обращено внимание, что частота провоцирующих хроническую ишемию головного мозга факторов (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) была сопоставима в исследуемых группах, что указывает на равную вероятность развития хронической ишемии головного мозга с развитием, как следствие, сосудистых когнитивных расстройств. Средний балл степени выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS у пациентов основной группы составил 3,6±1,4 балл, у контрольной группы составил 3,2±1,6 балл (таблица 1).
Все исследуемые пациенты активно не предъявляли мнестических и аттенциальных жалоб, а при опросе их родственников мнестических расстройств не отмечалось. Анализ результатов нейро-психологического
исследования выявил в основной группе достоверно значимое по сравнению с контрольной группой снижение показателей корректурной пробы на 25,9% (при p<0,01), повышение времени выполнения пробы Шульте на 48,7% (при p<0,01), снижение показателей зрительной вербальной и невербальной памяти на 14,8% (при p<0,05) и 25,4% (при p<0,01) соответственно.
Достоверных различий по сравнению с контрольной группой по показателю объема слуховой на 13,2% ^>0,05) и кинестетической памяти на 11,5% (при p>0,05) не наблюдалось.
Обсуждение и заключение. Полученные результаты нейродинамического исследования позволяют интерпретировать достоверно значимые по сравнению с контрольной группой изменения (снижение параметров внимания и зрительной памяти) как латентный когнитивный дефицит у больных, не имевших клинически выраженные когнитивные нарушения при скрининг-диагностике по MMSE. При этом ряд мнестических параметров (показатели слуховой и кинестетической памяти) достоверно при межгрупповом сравнении не были различны (при p>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НПНМК показатели объема и концентрации внимания, показатели объема зрительной вербальной и невербальной памяти констатируются достоверно сниженными по сравнению с контрольной группой, тогда как показатели параметров иерархически нижележащих структур - слуховой и кинестетической памяти
123
достоверно не значимы по сравнению с контрольной группой, что подтверждает литературные данные [15,16,17] о формировании когнитивного дефицита согласно фило- и онтогенетической иерархии когнитивных функций, т.е. чем базиснее расположена функция, тем менее она чувствительна к повреждениям. Выводы:
1. У пациентов с НПНМК без когнитивных нарушений по ММБЕ выявлен латентный когнитивный дефицит в виде достоверно значимого снижения по
3.
сравнению с контрольной группой показателей объема и концентрации внимания, объема зрительной вербальной и невербальной памяти.
2. Полученные результаты исследования нейродинамических параметров позволяют
рекомендовать использование мнестических и аттенциальных тестов для оценки наличия латентного когнитивного дефицита у пациентов с НПНМК при отсутствии когнитивных нарушений при скрининг-диагностике по ММБЕ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 O'Brien John T. Vascular Cognitive Impairment.//Neurology. - 2004. - V.63. -P.1618-1623.
2 Reality orientation for dementia. Spector A., Orrell M., Davies S. et al. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software, 2004.
3 Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. - М., 2006. - 85 с.
4 Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты//Журнал «Трудный пациент». - 2006. - №7.
5 Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб.: ВМедА, 2006. - 158с.
6 Киспаева Т.Т., Абдрахманова М.Г., Скопцова Н.И., Графова В.Е. Современное состояние проблемы начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (обзор литературы) //Медицина. - 2005.- №10, С. 2-6.
7 Киспаева Т.Т. Современные аспекты ранней диагностики и коррекции когнитивных нарушений при остром церебральном инсульте//Лечащий врач. - 2009. - №10. - С.23-27.
8 O'Brien John T. Vascular Cognitive Impairment.//Neurology. - 2004. - V.63. -P.1618-1623.
9 Portet F. Pre-dementia cognitive disorders experience. — France: Paris, 2004. -P. 140-157.
10 NICE [National Institute for Health and Clinical Excellence]: Dementia: Supporting people with dementia and their cares in health and social care. //NICE clinical guideline 2007,11:1-56.
11 Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. М: Антидор, 2004. - 432 с.
12 Одинак М.М. Сосудистые нарушения головного мозга. СПб.: ВМедА, 2004. - 114с.
13 Хомская Е.Д. Нейропсихологическая диагностика. Схема нейропсихологического исследования высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. Ч.1. СПб: "Институт общегуманитарных исследований", 2007. - 64с.
14 Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. - СПб: Питер, 2005. - 496с.
15 Киспаева Т.Т. Когнитивная реабилитация в остром периоде церебрального инсульта. Принципы и методы воздействия/GmbH & Co. KG Saarbrücken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012г. - 52с.
16 Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга/ /Учебное пособие. М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. - 256 с.
Т.Т.КИСПАЕВА, Н.Л. КОРОЛЬКОВА, Ш.Б.СУЛЕЙМЕНОВА, Л.А. ГРИГОРЬЕВСКИХ, Б.С. ОРАЗБАЕВА
НАУ^АСТАРДАГЫ МИ ^АН АЙНАЛЫМЫНЫН, ЖЕТ1СПЕУШ1Л1ПНЩ, БАСТАП^Ы ПАЙДА БОЛУЛАРЫНЫН, ЛАТЕНТТ1К КОГНИТИВТ1К ЖЕТ1СПЕУШ1Л1КТ1Н ЗЕРТТЕЛУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Туйш. втюзтген зерттеу нэтижеанде MMSE скрининг-шкаласы бойынша когнитивтт б^зылыстарысыз, ми ;ан айналымыныц жеткпеушЫпнщ бастап;ы (М^АЖБ) кeрсеткiштерi бар 31нау;асты (непзп топ), MMSE шкаласы бойынша когнитивтт б^зылыстарсыз, М^АЖБ жо; 30 нау;аспен (ба;ылау тобы) салыстырганда, М^АЖБ-мен ауыратын нау;астарда когнитивтт жеткпеушЫктщ латентт дамуын жетiлдiретiн жэне ;алыптасуын болжауга MYмкiндiк беретш, нейродинамикалы; параметрлардыц дэйект тeмендеуi туршде латентпк когнитивт жеткпеушЫктщ орын алганы бектлдГ
Туш^ сездер: ми ;ан айналымыныц жеткпеушттнщ бастап;ы, когнитивтi б^зылыстар
124
T.T. KISPAYEVA, N.L. KOROLKOVA, S.B. SULEIMENOVA, L.M. GRIGORYEVSKIH, B.S. ORAZBAYEVA
FEATURES LATENT COGNITIVE DEFICIT IN PATIENT WITH INCIPIENT FAILURE OF CEREBRAL BLOOD CIRCULATION
Resume: The study of patients with initial manifestation of insufficiency of cerebral blood circulation revealed the presence of latent blood circulation (decreased attention and visual memory). Significant changes in the auditory and kinesthetic reduce memory is not revealed. The results confirmed the hierarchy of cognitive sphere in cerebrovascular pathology. The presence of latent cognitive deficits as reduction of neuro-dynamic parameters provide the ability to predict the formation and progression of cognitive impairment in initial manifestation of insufficiency of cerebral blood circulation. Key words: incipient failure of cerebral blood circulation, cognitive deficit
УДК 616.831 - 005.4: 616-08-035
Т.Т. КИСПАЕВА, Б.С. ОРАЗБАЕВА, А.Р. АБАЙДИЛЬДИНА, Б.М. АЙМАГАМБЕТОВА, Л.М. ЧОМАЕВА
Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра неврологии, кафедра пропедевтики
внутренних болезней; КГП поликлиника №1 г.Караганды, Областной медицинский центр, клиника «Гиппократ»
ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ КОГНИТИВНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ДИНАМИКУ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ИНСУЛЬТОМ
В статье представлены результаты неврологического и нейропсихологического исследования (изучение неврологического дефицита по шкале ЫНББ, изучение параметров внимания и памяти). Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии ранней когнитивной стимуляции на динамику показателей неврологической и нейропсихологической сферы. Ключевые слова: когнитивная стимуляция, церебральный инсульт.
Введение. Возрастающие требования к расширению методов раннего воздействия на когнитивную сферу при различных нозологиях обусловлена высоким ростом частоты и степени выраженности когнитивных нарушений (КН) в последние десятилетия, что, в свою очередь, способствовало возникновению термина «немой пандемии ХХ века» [1]. В тоже время в настоящее время активно исследуется влияние полимодальной стимуляции при когнитивных нарушениях различного генеза. В зарубежной и отечественной литературе последних лет доступно отражены результаты воздействия на когнитивную сферу при различных заболеваниях нервной системы [2-5]. В тоже время, принимая во внимание немаловажное влияние состояния когнитивной сферы на продолжительность и качество жизни пациентов, перенесших церебральный инсульт, создаются условия для не только медико-биологических, но и социально-экономических предпосылок изучения данной проблемы [4-6]. Учитывая, что ранняя когнитивная стимуляция способствует оптимальному формированию процессов нейро- и синаптогенеза [9,10], что, в свою очередь, обуславливает более оптимальное нивелирование когнитивного дефицита, возникает острая необходимость активного изучения влияния ранней когнитивной стимуляции на динамику восстановления пациентов в остром периоде ЦИ.
Целью исследования явилось изучение влияния ранней когнитивной стимуляции на динамику восстановления пациентов в остром периоде ЦИ.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 60 пациентов с первым ишемическим ЦИ. Критериями включения в исследование явилось следующее: первые 24 часа с момента развития ишемического ЦИ, ясное сознание на момент включения в исследование, отсутствие ЦИ в анамнезе, оценка по шкале депрессии Гамильтона ниже 18 баллов [11]. Для стандартизации условий статистической обработки тяжесть состояния и выраженность неврологического дефицита больных на 1-е и 21-е сутки оценивали в суммарном клиническом балле по шкале Неврологического статуса Национального Института Здоровья National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [11]. Для оценки когнитивного дефицита использовалась шкала Mini Mental Scale Examination MMSE [11]. У всех пациентов изучали показатели зрительной, слуховой и кинестетической памяти, а также параметры внимания (показатели объема, скорости переключения и концентрации внимания) в соответствие со стандартными методиками с качественной и количественной оценкой полученных результатов [12,13]. С учетом цели исследования обследуемые пациенты были разделены в две группы (по 30 человек в каждой группе): одна из них получала стандартную медикаментозную терапию (основная группа (ОГ)), у другой - базисная терапия сочеталась с когнитивной стимуляцией под контролем функциональных проб с первых суток заболевания (сравнительная группа (СГ)). По исходному неврологическому дефициту, состоянию когнитивной сферы в 1-е сутки заболевания обе группы
125
