CC BY
30
T.T. KISPAYEVA, N.L. KOROLKOVA, S.B. SULEIMENOVA, L.M. GRIGORYEVSKIH, B.S. ORAZBAYEVA
FEATURES LATENT COGNITIVE DEFICIT IN PATIENT WITH INCIPIENT FAILURE OF CEREBRAL BLOOD CIRCULATION
Resume: The study of patients with initial manifestation of insufficiency of cerebral blood circulation revealed the presence of latent blood circulation (decreased attention and visual memory). Significant changes in the auditory and kinesthetic reduce memory is not revealed. The results confirmed the hierarchy of cognitive sphere in cerebrovascular pathology. The presence of latent cognitive deficits as reduction of neuro-dynamic parameters provide the ability to predict the formation and progression of cognitive impairment in initial manifestation of insufficiency of cerebral blood circulation. Key words: incipient failure of cerebral blood circulation, cognitive deficit
УДК 616.831 - 005.4: 616-08-035
Т.Т. КИСПАЕВА, Б.С. ОРАЗБАЕВА, А.Р. АБАЙДИЛЬДИНА, Б.М. АЙМАГАМБЕТОВА, Л.М. ЧОМАЕВА
Карагандинский государственный медицинский университет, кафедра неврологии, кафедра пропедевтики
внутренних болезней; КГП поликлиника №1 г.Караганды, Областной медицинский центр, клиника «Гиппократ»
ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ КОГНИТИВНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ДИНАМИКУ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ИНСУЛЬТОМ
В статье представлены результаты неврологического и нейропсихологического исследования (изучение неврологического дефицита по шкале ЫНББ, изучение параметров внимания и памяти). Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии ранней когнитивной стимуляции на динамику показателей неврологической и нейропсихологической сферы. Ключевые слова: когнитивная стимуляция, церебральный инсульт.
Введение. Возрастающие требования к расширению методов раннего воздействия на когнитивную сферу при различных нозологиях обусловлена высоким ростом частоты и степени выраженности когнитивных нарушений (КН) в последние десятилетия, что, в свою очередь, способствовало возникновению термина «немой пандемии ХХ века» [1]. В тоже время в настоящее время активно исследуется влияние полимодальной стимуляции при когнитивных нарушениях различного генеза. В зарубежной и отечественной литературе последних лет доступно отражены результаты воздействия на когнитивную сферу при различных заболеваниях нервной системы [2-5]. В тоже время, принимая во внимание немаловажное влияние состояния когнитивной сферы на продолжительность и качество жизни пациентов, перенесших церебральный инсульт, создаются условия для не только медико-биологических, но и социально-экономических предпосылок изучения данной проблемы [4-6]. Учитывая, что ранняя когнитивная стимуляция способствует оптимальному формированию процессов нейро- и синаптогенеза [9,10], что, в свою очередь, обуславливает более оптимальное нивелирование когнитивного дефицита, возникает острая необходимость активного изучения влияния ранней когнитивной стимуляции на динамику восстановления пациентов в остром периоде ЦИ.
Целью исследования явилось изучение влияния ранней когнитивной стимуляции на динамику восстановления пациентов в остром периоде ЦИ.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 60 пациентов с первым ишемическим ЦИ. Критериями включения в исследование явилось следующее: первые 24 часа с момента развития ишемического ЦИ, ясное сознание на момент включения в исследование, отсутствие ЦИ в анамнезе, оценка по шкале депрессии Гамильтона ниже 18 баллов [11]. Для стандартизации условий статистической обработки тяжесть состояния и выраженность неврологического дефицита больных на 1-е и 21-е сутки оценивали в суммарном клиническом балле по шкале Неврологического статуса Национального Института Здоровья National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [11]. Для оценки когнитивного дефицита использовалась шкала Mini Mental Scale Examination MMSE [11]. У всех пациентов изучали показатели зрительной, слуховой и кинестетической памяти, а также параметры внимания (показатели объема, скорости переключения и концентрации внимания) в соответствие со стандартными методиками с качественной и количественной оценкой полученных результатов [12,13]. С учетом цели исследования обследуемые пациенты были разделены в две группы (по 30 человек в каждой группе): одна из них получала стандартную медикаментозную терапию (основная группа (ОГ)), у другой - базисная терапия сочеталась с когнитивной стимуляцией под контролем функциональных проб с первых суток заболевания (сравнительная группа (СГ)). По исходному неврологическому дефициту, состоянию когнитивной сферы в 1-е сутки заболевания обе группы
125
были сопоставимы. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistic 6.
Результаты исследования. Межгрупповой анализ полученных результатов к 21-м суткам заболевания выявил более быстрое восстановление
неврологического дефицита в сравнительной группе: межгрупповая значимость к 21-му дню заболевания стала статистически достоверной (р<0,05). При этом к концу острого периода в обеих группах определялся регресс неврологической симптоматики в виде снижения среднего клинического балла NIHSS (р<0,05) в 1,6 раза до 4,0 в ОГ и в 3,8 раз до 1,9 в СГ. При этом в сравнительной группе суммарный клинический балл к концу раннего восстановительного периода достоверно уменьшился в 1,72 раза (р<0,01), а в группе, не получавшей когнитивную стимуляцию в 1,6 раза (р<0,05), что подтверждает теоретические положения литературных данных о положительном влиянии когнитивной стимуляции в остром периоде ЦИ на нивелирование неврологического дефицита [10,14]. Как видно из полученных результатов эффект когнитивной
Таблица 1 - Динамика неврологической симптоматики в к
стимуляции, проведенной в остром периоде инсульта, сохраняется до конца раннего восстановительного периода, что еще раз подтверждает ее значимость в условиях нейрореабилитации.
Динамика нивелирования неврологической
симптоматики также имела неоднородное распределение среди исследуемых групп (таблица 1). Общемозговая симптоматика (тошнота,
головокружение), имевшая высокую частоту в острейшем периоде, с 21-х суток нивелируется с 6,6% до 3,3% в обеих группах (головокружение) до 3,3% (тошнота) в основной группе и до 0% в группе сравнения. Частота головной боли уменьшилась в 3,5 раза с 23,1% до 6,6% в основной группе и в 6 раз с 19,8% до 3,3% в группе сравнения.
Нивелирование часто встречающейся в остром периоде симптоматики поражения черепных нервов в виде слабости конвергенции глазных яблок, снижения фотореакций, симптома Венцана, в динамике раннего восстановительного периода при сравнении двух групп представлено неоднородно (таблица 1).
: у исследуемых больных
Признак Основная группа (m=30) Сравнительная группа (n=30)
21 сут (%) 6 мес (%) 21сут (%) 6 мес (%)
Головная боль 39,6±3,7 6,6±1,2 19,8±2,4* 3,3±0,8
Головокружение 6,6+1,2 3,3+0,8 6,6+1,1 3,3+0,9
Тошнота 6,6±1,2 3,3±0,8 6,6±1,2 0
Нистагм 66,6+8,1 13,2+1,9 33,3+3,1* 3,33+0,9*
Слабость конвергенции гл яблок 72,6+8,7 26,4+2,9 66,6+8,1 19,8+2,3*
Ограничение движений гл яблок 16,5+2,1 9,9+1,8 16,5+2,3 6,6+1,2
Снижение фотореакций 72,6±8,7 33,3±3,1 63,3±7,3 26,4±2,9
Гипестезия скобок Зельдера 26,4±2,9 23,1±2,7 23,1±2,7 19,8±2,4
С/м Венцана 49,5±4,5 29,7±2,9 49,5±4,5 26,4±2,9
Снижение глоточных рефлексов 19,8+2,4 16,5+2,3 19,8+2,4 16,5+2,1
Дизартрия 23,1+2,7 9,9+1,8 16,5+2,1* 3,3+0,9*
С/мы орального автоматизма 66,6+8,1 66,6+8,1 66,6+8,1 66,6+8,1
Экстрапирамидный тонус 39,6±3,7 36,3±3,2 36,3±3,2 33±3,1
Проба Нойка-Ганева (+) 62,7±7,9 56,1±5,8 62,7±7,9 62,7±7,9
Проба счета (+) 62,7±7,9 52,8±5,3 62,7±7,9 56,1±6,7
Анизорефлексия 46,2±4,3 19,8±1,4 46,2±4,3 13,2±1,9*
Анизотония 42,9+4,1 6,6+1,4 36,3+3,2 6,6+1,1
Геми-, монопарезы 49,5+4,5 13,2+1,9 42,9+4,1 6,6+1,1*
Феномен Вендеровича 72,6+8,7 13,2+1,9 62,7+7,9 6,6+1,1*
Проба Баре (+) 49,5±4,5 9,9±1,8 42,9±4,1 3,3±0,8*
Геми-, моногипестезия 39,6±3,7 9,9±1,8 36,3±3,2 6,6±1,1
Пронационный феномен (+) 26,4±2,9 13,2±1,9 23,1±2,7 6,6±1,1*
],исметрия при пальценосовой (ПН) пробе 19,8±2,4 3,3±0,8 19,8±2,4 0*
Телебрадикинезия при ПН пробе 49,5±4,5 16,5±2,3 42,3±4,1* 6,6±1,1*
Проба Ромберга (+) 13,2+1,9 0 6,6+1,2* 0*
Примечание: *-достоверная межгрупповая значимость при p<0,05.
Наибольшее снижение частоты симптомов в динамике восстановительного периода частота патологии
раннего восстановительного периода констатируется в двигательной сферы в виде легких парезов в пределах 4
группе сравнения (таблица 1). Так, нистагм уменьшился в баллов уменьшилась в 3,75 раз с 49,5% в конце острого
5,1 раз с 66,6% до 13,2% в основной группе и в 10 раз с периода до 13,2% к 6-му месяцу заболевания в основной
33,3% до 3,3% в группе сравнения. В динамике раннего
126
группе и в 6,5 раза с 42,9% до 6,6% в группе сравнения (таблица 1).
Несмотря на значительный регресс неврологической симптоматики, отражающей реституционные процессы в ЦНС, сопровождающий ранний восстановительный период ЦИ, большинство микроочаговых симптомов, функционально не значимых для пациента, отмеченных нами в остром периоде инсульта, сохранялись и к концу раннего восстановительного периода (спустя 6 месяцев). Это может указывать на преморбидную церебральную дисфункцию в рамках сосудистой и инволюционной энцефалопатии. К таким симптомам относятся (рефлексы орального автоматизма, положительные пробы на скрытую экстрапирамидную патологию (проба счета, Нойка-Ганева), слабость конвергенции глазодвигателей с двух сторон, телебрадикинезия при выполнении координаторных проб). В то же время частота и выраженность ряда анализируемых нами симптомов не оставались стабильными, что свидетельствует о принадлежности данной симптоматики к ЦИ. Так, в динамике развития раннего восстановительного периода от 21-х суток до 6-го месяца нивелируется двигательный,
Таблица 2 - Количество больных исследуемых групп по степен
чувствительный, статико-координаторный дефицит, поражение черепных нервов, что отражено в таблице 1. Таким образом, при нивелировании неврологической симптоматики к концу острого периода в реабилитационной группе достоверно реже выявляется головная боль, нистагм, дизартрия, телебрадикинезия при выполнении пальценосовой пробы, положительная проба Ромберга, при этом такие симптомы как нистагм, дизартрия, телебрадикинезия при выполнении пальценосовой пробы, положительная проба Ромберга, а также слабость конвергенции глазных яблок, анизорфлексия, геми- и монопарезы, пронационный феномен, дисметрия при выполнении пальценосовой пробы достоверно реже встречаются при межгрупповом сравнении и к концу раннего восстановительного периода.
При межгрупповом сравнении результатов исследования уровня КН по шкале MMSE к концу острого периода констатируется достоверно большее (в 1,3 раза при р<0,05) количество больных без КН и достоверно меньшее (в 2,7 раза при р<0,05) количество больных с выраженными КН в основной группе, чем в группе сравнения (таблица 2).
и выраженности когнитивных нарушений
Уровень КН Группа сравнения (п=30) Основная группа (т=30)
Частота случаев на 21-е сутки Частота случаев на 21-е сутки
БКН 63,3% 80%*
ЛКН 10% 10%
ВКН 26,7% 10%*
Всего 100% 100
Примечание: *-достоверная межгрупповая значимость при
Анализ нейродинамических функций к концу острого периода инсульта выявил их улучшение в обеих группах. При этом при сравнении групп между собой статистически значимые различия в остром периоде ЦИ исследуемые пациенты имели при оценке внимания и мышления (р<0,05). При оценке параметров внимания (скорости переключения и объема по корректурной пробе и пробе Шульте) констатировалось достоверно значимое различие (р<0,05) между двумя группами как к концу острого периода заболевания, так и к концу раннего восстановительного периода. Также достоверно различалась динамика параметров
р<0,05.
мышления (р<0,05) к концу острого периода заболевания и к концу раннего восстановительного периода. Учитывая данные ранее проведенных исследований [12,15], подчеркивающих роль внимания как базовой психической функции, прямо и косвенно влияющей на улучшение практически всех когнитивных параметров и оказывающей активизирующее действие на кору головного мозга, можно предположить, что ранняя когнитивная стимуляция способствует восстановлению когнитивных функций через ее базовую составляющую -внимание. Результаты проведенных исследований можно объяснить и с онто-филогенетической точки зрения, (рисунок 1).
127
Эволюция параметров первого функционального блока
Рисунок 1 - Схема эволюции в онтогенезе парам
Учитывая, что внимание - иерархически самая вышележащая когнитивная функция, формирование которой происходит на более поздних фило-, онтогенетических этапах развития головного мозга [10,12], нарушениям внимания способствуют любые интерференции и при даже незначительном повреждении головного мозга оно страдает в первую очередь, в то время как иерархически более нижележащие структуры поражаются при более выраженной ирритации. И, наоборот, в процессе реабилитации в первую очередь восстанавливаются иерархически самые «верхние» структуры, к коим и относится внимание. При этом восстановление внимания, относящегося к первому функциональному -энергетическому - блоку, инициирует, в свою очередь, активизацию коры путем восходящих влияний лимбико-ретикулярного комплекса [10,12].
Таким образом, проведение в остром периоде под контролем функциональных проб ранней когнитивной стимуляции, направленной на нивелирование когнитивного дефицита, опосредованно достоверно
1 структурно-функционального блока головного мозга
значимо улучшает не только неврологический статус, но и когнитивную сферу. Когнитивная стимуляция, проводимая в остром периоде ЦИ, оказывает превентивное и терапевтическое действие на формирование и прогрессирование латентно протекающих и клинически сформированных КН. Полученные результаты подтверждают, что именно ранняя когнитивная стимуляция позволит предупредить и снизить формирование и прогрессирование латентно протекающих и клинически сформированных КН до сосудистой деменции. Выводы:
1. Ранняя когнитивная стимуляция достоверно снижает частоту и степень выраженности когнитивных нарушений у больных с церебральным инсультом.
2. Проводимая в остром периоде когнитивная стимуляция достоверно улучшает не только показатели когнитивных параметров, но и неврологический статус.
3. Нивелирование когнитивных нарушений в условиях когнитивной стимуляции осуществляется соответственно принципу фило- и онтогенеза когнитивных функций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Roman G.S. Stroke, cognitive decline and vascular dementia the silent epidemic of 21st century//Neuroepidemiology, 2003. -Vol.22, №3. - P.161-164.
2 Acevedo A., Loewenstein D.A. Nonpharmacological cognitive interventions in aging and dementia. //J. Geriatr. Psychiatry Neurol, 2007. - 20(4). - Р.239-249.
3 Cauraugh J.F. Coupled rehabilitation protocols and neural plasticity: upper extremity improvements in chronic hemi paresis //Restor. Neural. Neurosci, 2004. - Vol. 22. Issues 3-5. - P. 337-347.
4 Cognitive Stimulation in a-MCI: An Experimental Study Moro V., Condoleo M. T., Sala F. et al.// Am. J. Alzheimers Dis. Other Demen, March 2012. - Vol. 27, 2. - Р. 121-130.
5 Effects of multimodal nondrug therapy on dementia symptoms and need for care in nursing home residents with degenerative dementia: a randomized-controlled study with 6-month follow-up. Luttenberger K., Donath C., Uter W. et al.//J. Am. Geriatr Soc., 2012 May. - 60(5). - Р.830-840.
128
6 Croquelois A., Bogousslavsky J. Cognitive Deficits in Hyperacute Stroke. //Stroke, 2004. - 35. - Р. 25.
7 Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Ю.Н. Быков, Е.Р. Файзулин, Е.В. Файзулина и др. // Неврол. вестн. журн. им.В.М. Бехтерева, 2007. - Вып.1. - С. 139 - 144.
8 Файзулина Е.В., Шпрах В.В. Когнитивные нарушения при мозговом инсульте //Актуал. вопр. клин. неврологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Иркутск: 2007. - С. 150 - 152.
9 Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Постинсультные нарушения и процессы, нейропластичности // - М.: 2009. - С.31-39.
10 Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга/ /Учебное пособие. М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. - 256 с.
11 Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. -М: Антидор, 2004. - 432 с.
12 Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. - СПб.: Питер, 2005. - 496 с.
13 Карелин А.А. Психологические тесты: В 2 т. - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2004. - Т.2. - 248 с.
14 Киспаева Т.Т. Отсроченный эффект ранней когнитивной реабилитации в остром периоде церебрального инсульта./ Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Киспаева Т.Т. //Журн. Клиническая фармакология и терапия, 2012. - 21(4). - С.5-9.
15 Киспаева Т.Т. Принципы и методы когнитивной реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта/ Киспаева Т.Т., Иванова Г.Е., Волченкова О..В., Самсыгина О.М. //Научно-практический журнал «Лечебная физкультура и спортивная медицина». - № 7(67), 2009. - С. 48-57.
Т.Т. КИСПАЕВА, Б.С. ОРАЗБАЕВА, А.Р. АБАЙДИЛЬДИНА, Б.М. АЙМАГАМБЕТОВА, Л.М. ЧОМАЕВА
КММУ, неврология кафедрасы, «Гиппократ» клиникасы, неврологии бeлiмше, КМКА №1
ЦЕРЕБРАЛЬДЫ ИНСУЛЬТ1 БАР НАУ^АСТАРДЫ ^АЛПЫНА КЕЛТ1РУГЕ ЕРТЕ КОГНИТИВТ1 ЫНТАЛАНДЫРУДЫН,
ЫКПАЛЫ
Туйш: Б^л ма;алада неврологиялык жэне нейропсихологиялы; зерттеудыц (неврологиялык тапшылы;тыц бай;ауы NIHSS бойынша, кецшдщ жэне есте са;тауныц параметрЫщ бай;ауы) нэтижелерi ^сынылды. Алынган нэтижелер ерте когнитивт ынталандыруда неврологиялык жэне нейропсихологиялы; сфераныц керсеткштерше жагымды ы;палды айга;тайды. ТYЙiндi сездер: когнитивт ынталандыруы, церебральды инсультГ
T.T. KISPAYEVA, B. S. ORAZBAYEVA, A.R. ABAYDILDINA, B. M. AYMAGAMBETOVA, L.M. CHOMAYEVA
Karaganda state Medical University, Neurology chair, «Hippocrates» clinic, KSP № 1
EFFECT OF EARLY COGNITIVE STIMULATION FOR RECOVERY OF PATIENTS WITH CEREBRAL STROKE
Resume: The article presents the results of neurological and neuropsychological studies (the study of neurological deficit by NIHSS-scale, the study of parameters of attention and memory). The received results show the positive impact of early cognitive stimulation on the dynamics of the neurological and neuropsychological sphere. Keywords: cognitive stimulation, cerebral stroke.
УДК 616.83: 616.8 - 07
Ш.Б. СУЛЕЙМЕНОВА, Т.Т. КИСПАЕВА, Б.С. ОРАЗБАЕВА, Ф.А. ЖАБАГИНОВА
Караганды мемлекетт'к медицина университет'1, неврология кафедрасы, 1шк'1 аурулар пропедевтикасы кафедрасы,
Караганды цаласыныц поликлиника №1
ЭРТУРЛ1 ГЕНЕЗД1К КОГНИТИВТ1 ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1 КЕЗ1НДЕГ1 ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯЛЫК ПАРАМЕТРЛЕРД1Н, ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Бул мацалада эртYPлi этиологияныц когнитивт'к бузылыстар кез'шде электроэнцефалографиялыц керсетк'шт'щ байцауыныц цазiргi кезде аспекттер'1 эдебиеттц шолуында усынылды. Когнитивт'1 жетiспеушiлiгi кез'шде эртYPлi ауырулыр: Альцгеймердц ауыру, дисциркуляторлы энцефалопатиясы жэне тагы басца деменциялар царастырылады. Тyйiндiсездер: электро-энцефалографиялыц параметрлер, когнитивт'1 жеткпеуш'л'г'!.
БЫм беру ^йымдары мидыц физиология, биохимия, нэтижелерге карамастан объективт
молекулярлы; биология, биофизика, генетика жэне нейрофизиологиялы; корреляттар езект iзденiсте болып
баска пэндер аумагындагы зерттеулердi косатын кала береди эаресе когнитивт кызметтершщ
белсендi гылыми о;у пэнiн ^сынады. ЖеткЫкт1
129
