CC BY
87
УДК 616.379-008.64
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ РАЗЛИЧИЙ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ
И.В.Прозорова, Д.А.Шамиладзе, Н.В.Прозорова, В.В.Зурабов, С.Ш.Бутримова, И.В.Гугнин
FEATURES OF CLINICAL AND BIOCHEMICAL DIFFERENCES IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS OF VARYING DEGREES OF COMPENSATION
I.V.Prozorova, D.A.Shamiladze, N.V.Prozorova, V.V.Zurabov, S.Sh.Butrimova, I.V.Gugnin
Институт медицинского образования НовГУ, prozorovairina@yandex.ru
Проведено клинико-биохимическое обследование 342 больных сахарным диабетом 2 типа различной степени компенсации. Установлено, что у больных сахарным диабетом в зависимости от степени декомпенсации углеводного обмена отмечались такие биохимические синдромы, как цитолитический, недостаточности синтетической функции печени, холестатический. Наиболее ранними проявлениями сахарного диабета явились поражения слизистой полости рта (гингивит, пародонтит, высокий процент частичной потери зубов). Результаты вскрытия умерших больных с сахарным диабетом выявили наличие жирового гепатоза, не диагностированного при жизни. Причиной глубоких органических поражений, приведших к смерти, явились изменения в печени и почках. В то же время проявления поздних осложнений сахарного диабета у больных отсутствовали.
Ключевые слова: сахарный диабет, компенсация, биохимия крови
We performed the clinical and biochemical examination of 342 patients with type 2 diabetes of varying degrees of compensation. It was found that in diabetic patients, depending on the degree of decompensation of carbohydrate metabolism, there were observed such biochemical syndromes as cytolytic and cholestatic ones and insufficiency of liver synthetic function. The earliest manifestations of diabetes mellitus were the oral mucosa lesions (gingivitis, periodontitis, high percentage of partial tooth loss). The results of the autopsy of dead patients with diabetes revealed the presence of fatty liver which was not diagnosed withing the lifetime. The causes of such profound organic lesions, which led to death, were changes in the liver and kidneys. However, there were no manifestations of late complications of diabetes in patients. Keywords: diabetes mellitus, compensation, blood biochemistry
Введение
Из всех проявлений метаболического синдрома сахарный диабет (СД) является одной из наиболее острых проблем современной медицины [1-4]. В настоящее время 146,8 млн. людей в мире страдают СД 2 типа [1,5], что составляет 2,1% всего населения планеты. По данным И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко [6], ВОЗ [7], только в России СД страдают в пределах 8 млн. (5%) человек, из них 90% — СД 2 типа. Сахарный диабет 2 типа (раньше называвшийся инсулинонезависимым) характеризуется инсулинорезистентностью и относительной, а не абсолютной, недостаточностью инсулина. В США на его долю приходится 80-90% всех случаев сахарного диабета. Диабет этого типа обычно диагностируется у лиц старше 40 лет с той или иной степенью ожирения. Для таких больных инсулинотерапия не является жизненно необходимой, хотя со временем секреция инсулина у них нарушается, и у многих возникает потребность в экзогенном инсулине. Кетоз в этих случаях развивается редко, только как следствие тяжелого стресса (травмы или инфекции). При сахарном диабете второго типа отмечается высокая распространенность гингивита, пародонтита, высокий процент частичной вторичной адентии. По сравнению со стоматологическими пациентами, не имеющими нарушений уровня углеводного обмена, у стоматологических пациентов с сахарным диабетом второго типа
степень гингивита выражена сильнее, отмечается плохой уровень гигиены полости рта [8].
Вместе с тем, характер первичного дефекта при сахарном диабете 2 типа остается неизвестным. Нечувствительность тканей к инсулину, характерную для большинства больных независимо от их веса, относят на счет нескольких различных факторов, включая гипотетический генетический фактор, активность которого возрастает в таких провоцирующих инсули-норезистентность условиях, как возраст, сидячий образ жизни и абдоминальное (висцеральное) ожирение. Кроме того, сахарному диабету 2 типа сопутствует снижение реакции панкреатических р-клеток на глюкозу — генетический дефект, усугубляющийся с возрастом вследствие постепенного замещения р-клеток амилоидными отложениями. Хроническая гипергликемия, развивающаяся в таких условиях, способствует как формированию инсулинорезистентно-сти тканей, так и нарушению реакции р-клеток на инсулин. Снижение уровня глюкозы в крови в какой-то степени повышает чувствительность тканей к инсулину и его секрецию в ответ на глюкозу. Сахарный диабет 2 типа часто остается не диагностированным на протяжении многих лет, поскольку гипергликемия развивается очень медленно и вначале остается бессимптомной. Однако, несмотря на столь «мягкое» течение, он сопряжен с высоким риском ранних и поздний осложнений.
Исходя из вышеотмеченного, весьма актуальной остается проблема диагностики ранних проявлений СД различной степени компенсации
Цель исследования — дать оценку особенностям клиники и биохимического состава крови у больных сахарным диабетом 2 типа различной степени компенсации.
Материалы и методы
Проведена клиническая оценка 342 больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации, в том числе: с фазой компенсации углеводного обмена — 127 больных; фазой субкомпенсации углеводного обмена — 113 больных; с фазой декомпенсации углеводного обмена — 102 больных.
Информированное согласие на исследование получено от всех пациентов.
Клинико-биохимическое обследование больных проводилось по стандартной схеме. Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиям протоколов (MONICA Manual, 1992; Staessen J. et al., 2002; Kuznetsova T. et al., 2005).
Уровни липидов и глюкозы в сыворотке крови определяли стандартными методами на автоанализаторе «Airone 200» (Италия). Концентрацию общего ХС определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы «Human» (Германия). Содержание ХС ЛВП в супер-натанте сыворотки после осаждения из нее липопро-теидов низких плотностей смесью 12 mM фосфо-вольфрамата Na и 0,5 М MgCl определяли тем же методом, что и общий ХС. Концентрацию ТГ определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы «Human». Содержание ХСЛНП в сыворотке крови рассчитывали по формуле Friedwald.
Определение концентрации глюкозы проводили глюкозооксидазным методом с помощью диагностических наборов Диаком Глюкоза ГО 200 ЗАО «Диаком ВНЦМДЛ». Определение содержания ХС ЛПНП производили путем расчета по формуле W.Friedewald et al. (1972). Верхняя допустимая границей нормы содержания ХС ЛПНП — 4,0 ммоль/л. За клиническую норму, по последним представлениям липидологов, принимают содержание ХС ЛПНП в плазме крови в пределах 2,5-2,8 ммоль/л (Липовецкий Б.М., 2000).
Для оценки атерогенных и антиатерогенных липопротеидов применялся холестериновый коэффициент атерогенности, предложенный А.Н.Климовым в 1995 г. по следующей формуле:
Ка = (ОХС - ЛПВП) / ЛПВП.
Развернутый биохимический анализ крови также включал определение концентрации билирубина (коньюгированной и неконьюгированной фракций), активности АлТ, АсТ, ГГТ, ЩФ, а также исследования на общий белок и белковые фракции. Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия). Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 10, Stat Soft.
Гистоморфологическое исследование секционного материала осуществлялось на базе лаборатории Санкт-Петербургского НИИ детских инфекций.
Результаты собственных исследований
Как показали наши исследования, частота клинических проявлений у больных сахарным диабетом различной степени компенсации во многом зависела от степени компенсации углеводного обмена (табл.1).
У больных с компенсированным сахарным диабетом, кроме характерных жалоб для данного заболевания, отмечался также астеновегетативный синдром и проявлялся в виде общей слабости у 122 (96,1%), снижением работоспособности — у 118 (92,9%), головной болью — у 79 (62,2%), сонливостью — у 49 (38,6%) больных. Болевой абдоминальный синдром проявлялся тяжестью в правом подреберье у 39 (30,7%) и болью в правом подреберье у 28 (22,1%) больных. Боль при этом была периодической у 20 (15,7%), постоянной — у 16 (12,5%), тупой — у 26 (21,3%) и ноющей — у 12 (9,4%), тошнота выявлена у 34 (26,8%) больных.
Симптомы ретинопатии и нефропатии преимущественно соответствовали I стадии, реже — II стадии. У 120 (94,6%) больных была выявлена нейро-патия: с симптомами радикулопатии — у 28 (22,1%), мононейропатии — у 31 (24,4%), полинейропатии — у 33 (25,9%) и энцефалопатии — у 29 (22,8%) больных. У 96 (75,6%) больных отмечались поражения кожи: в виде дермопатии — у 39 (30,7%), липоидного некробиоза — у 24 (18,9%), ксантомы — у 23 (18,1%) и фурункулеза — у 31 (24,4%) больных. Симптомы «диабетической стопы» наблюдались у 121 (95,3%) больных. При пальпации увеличение печени и селезенки было выявлено у 39 (30,7%) и 18 (14,2%) больных соответственно. У 29 (22,8%) больных в анамнезе имелись коматозные состояния. Изучение стоматологического статуса больных сахарным диабетом показало, что у пациентов с сахарным диабетом второго типа преобладают тяжелая и средняя степень воспаления пародонта. У большинства больных сахарным диабетом второго типа определен удовлетворительный уровень гигиены полости рта. Несмотря на этот показатель, больные сахарным диабетом в 100% случаев нуждались в пародонтологическом лечении, значительное число осмотренных (14%) — в срочном стоматологическом лечении.
У больных сахарным диабетом в стадии субкомпенсации наряду с жалобами, характерными для сахарного диабета, отмечались общая слабость и снижение работоспособности у всех больных, головная боль — у 81 (71,7%), сонливость — у 66 (58,4%) больных. Болевой абдоминальный синдром проявлялся тяжестью в правом подреберье у 42 (37,2%) и болью в правом подреберье — у 34 (30,1%) больных. Боль была периодической у 36 (31,9%), постоянной — у 19 (16,8%), тупой — у 27 (23,9%) и ноющей — у 21 (16,8%), тошнота у 35 (30,9%) больных.
У всех больных были выявлены ретинопатия и нефропатия преимущественно II стадии. У всех больных была выявлена нейропатия: с симптомами ради-кулопатии — у 40 (35,4%), мононейропатии — у 51
Таблица 1
Частота клинических симптомов у больных сахарных диабетом в каждой подгруппе
Клинические симптомы Диагноз
Компенсированный сахарный диабет (п = 127) Субкомпенсированный сахарный диабет (п = 113) Декомпенсированный сахарный диабет (п = 102)
П % П % п %
Ксеростомия 120 94,5 113 100 102 100
Полидепия 118 92,9 113 100 102 100
Полиурия 119 93,7 113 100 102 100
Полифагия 107 84,3 109 93,3 102 100
Пародонтит 49 38,6 63 49,6 79 77,5
Общая слабость 122 96,1 113 100 102 100
Снижение работоспособности 118 92,9 113 100 102 100
Головная боль 79 62,2 81 71,7 97 95,1
Сонливость 49 38,6 66 58,4 95 93,1
Тяжесть в правом подреберье 39 30,7 42 37,2 85 83,3
Боль в правом подреберье: 28 22,1 34 30,1 69 67,6
— периодическая 20 15,7 36 31,9 56 54,9
— постоянная 16 12,5 19 16,8 25 24,5
— тупая 26 21,3 27 23,9 52 50,9
— ноющая 12 9,4 21 18,6 38 37,3
Тошнота 30 23,6 35 30,9 40 39,2
Ретинопатия: 127 100 113 100 102 100
— первая стадия 84 66,1 48 42,5 35 34,3
— вторая стадия 30 23,6 77 68,1 78 76,5
— третья стадия 20 15,7 34 30,1 89 87,3
Нефропатия: 127 100 113 100 102 100
— первая стадия 66 51,9 32 28,3 29 28,4
— вторая стадия 48 37,8 80 70,8 42 41,2
— третья стадия 18 14,2 24 21,2 64 62,7
Нейропатия: 49 39,9 56 51,1 67 65,6
— радикулопатия 28 22,1 40 35,4 41 40,1
— мононейропатия 31 24,4 51 45,1 53 51,9
— полинейропатия 40 31,5 47 60,2 50 49,1
— вегетативная нейропатия 33 25,9 53 46,9 56 54,9
— энцефалопатия 29 22,8 49 43,4 62 57,2
Поражения кожи: 96 75,6 103 91,2 102 100
— дермопатия 39 30,7 55 48,7 69 67,6
— липоидный некробиоз 24 18,9 36 31,9 59 57,8
— ксантомы 23 18,1 34 30,1 63 61,8
— фурункулез 31 24,4 49 43,4 59 57,8
Симптомы «диабетической стопы» 121 95,3 113 100 102 100
Комы 39 30,7 72 63,7 90 88,2
Увеличение печени 18 14,2 27 23,9 46 45,1
Увеличение селезенки 29 22,8 41 36,3 82 80,4
(45,1%), полинейропатии — у 68 (60,2%), вегетативная нейропатия — у 53 (46,9%) и энцефалопатия — у 49 (43,4%) больных. У 103 (91,2%) больных отмечались поражения кожи: в виде дермопатии — у 55 (48,5%), липоидного некробиоза — у 36 (31,9%), ксантомы у 34 (30,1%) и фурункулеза — у 49 (43,4%) больных. Симптомы «диабетической стопы» наблюдались у 121 (95,3%) больных. При пальпации увеличение печени и селезенки было выявлено у 72 (63,7%) и 27 (23,9%) больных соответственно. У 41 (36,6%) больных в анамнезе отмечались коматозные состояния.
У больных сахарным диабетом с декомпенсацией углеводного обмена отмечались ксеростомия,
полиурия до 2,5 л. в сутки, полифагия, кандидозы, пародонтит, альвеолит, кожный зуд. У всех больных были отмечены микроангиопатии. Диабетическая ретинопатия наблюдалась преимущественно III стадии и проявлялась неоваскуляризацией диска зрительного нерва кровоизлияниями в стекловидное тело с образованием фиброзной ткани в области пререти-мальных кровоизлияний, у 17 (15,1%) больных отмечалась слепота по причинам макулопатии, отслойки сетчатки, глаукомы и катаракты. Нефропатия выявлена у всех больных и проявлялась транзиторной или постоянной протеинурией, диспротеинемией, гипо-альбуминемией, отеками, гипертонией, гипоизосте-
нурией, азотемией, гиперкалиемией, креатининемией и уремией. Кроме того, 13 (11,5%) больных сахарным диабетом терминальной формы диабетической неф-ропатией с хронической почечной недостаточностью получали программный гемодиализ. Нейропатия наблюдалась у 67 (65,6%) больных и включала клинические синдромы: радикулопатии, мононейропатии, полинейропатии, амиотрофии, вегетативной нейропа-тии и энцефалопатии. Мононейропатия у 53 (51,9%) проявлялась спонтанными болями и парезами тройничного или лицевого нервов, нарушениями чувствительности, диплопией, птозом и выпадением сухожильных рефлексов. Полинейропатия, выявленная у 50 (49,1%) больных, проявлялась дистальными и симметричными чувствительными (тактильными, болевыми, температурными) нарушениями в виде «носков и перчаток ». У 56 (54,9%) больных вегетативная нейропатия проявлялась ортостатическими коллапсами, симптомами гастропатии, энтеропатии, атонией мочевого пузыря, импотенцией и нарушениями потоотделения. У 62 (57,2%) больных энцефалопатия проявлялась нарушениями памяти, повышенной утомляемости, головной болью, раздражительность, апатией, нарушением сна. Болевой абдоминальный синдром в виде тяжести и боли в правом подреберье выявлялся у 85 (83,3%) и 69 (67,6%) больных соответственно. Боль в правом подреберье была периодической у 56 (54,9%), постоянной у 25 (24,5%), тупой у 52 (50,9%) и ноющей у 38 (37,3%) больных. При пальпации спленомегалия выявлялась от 45,1% до 88,2 % больных. У 82 (80,4%) больных в анамнезе отмечались коматозные состояния.
Таким образом, у больных сахарным диабетом со снижением степени компенсации углеводного обмена отмечалось увеличение частоты клинических симптомов, характерных как для сахарного диабета, так и для болевого абдоминального синдрома.
Частота отклонений от нормы результатов лабораторных показателей крови у больных сахарным диабетом различной степени компенсации углеводного обмена представлена в табл.2.
У всех больных сахарным диабетом наблюдались гликемия натощак, после еды и среднесуточная, а также снижение С-пептида, повышение глюкагона и фруктозамина, что лабораторно подтверждает диагноз обследованных больных. Кроме того, отмечались нарушения других биохимических показателей крови. У больных сахарным диабетом посредственной степени компенсации углеводного обмена повышение АлТ и АсТ отмечалось у 61 (48,1%) и 66 (51,9%) больных соответственно (в среднем до 1,6 раз от нормы). Незначительное увеличение ЩФ и ГГТ выявлено у 72 (56,6%) и 56 (44,1%) больных соответственно. Недостаточность синтетической функции печени выявлена в виде гипоальбуминемии у 22 (17,3%), гипо-протромбинемии — у 28 (22,0%), гипохолестерине-мии — у 30 (23,6%) больных. Повышение тимоловой пробы наблюдалось у 49 (38,6%) больных, общего билирубина — у 44 (34,6%) больных.
У больных сахарным диабетом с субкомпенсацией углеводного обмена повышение АЛТ и АСТ отмечалось у 78 (69,0%) и 75 (66,3%) больных соответственно (в среднем до 1,9 раз от нормы). Увеличение ЩФ и ГГТ выявлено у 79 (69,9%) и 62 (54,9%) больных соответственно, гипоальбуминемия — у 29 (25,6%), гипохолестеринемия — у 33 (29,2%), гипо-протромбинемия — у 31 (27,4%) больных. Повышение тимоловой пробы и общего билирубина было зафиксировано у 59 (52,2%) и 48 (42,5%) больных соответственно.
У больных сахарным диабетом с выраженной декомпенсацией углеводного обмена признаки цитолиза в виде повышения в среднем до 2,8 раз АЛТ и АСТ наблюдалось у 98 (96,1%) и 96 (94,2%) больных
Таблица 2
Частота отклонений от нормы лабораторных показателей
Диагноз
Клинические симптомы Компенсированный сахарный диабет (n = 127) Субкомпенсированный сахарный диабет (n = 113) Декомпенсированный сахарный диабет (n = 102)
n % n % n %
Гликемия натощак, ммоль/л 127 100 113 100 102 100
Гликемия после еды, ммоль/л 127 100 113 100 102 100
Гликемия среднесуточная, ммоль/л 127 100 113 100 102 100
Снижение С-пептида, нмоль/л 125 98,4 111 98,2 102 100
Повышение глюкагона, НГ/л 52 48,8 72 63,7 109 98
Повышение фруктозамина, ммоль/л 117 92,1 110 97,4 102 100
Повышение АлТ, мкмоль/л 61 48,1 78 69 98 96,1
Повышение АсТ, мкмоль/л 66 51,9 75 66,3 96 94,2
Увеличение ГГТ, ед 72 56,6 79 69,9 80 70,8
Увеличение ЩФ, ед 56 44,1 62 54,9 68 66,6
Гипохолестеринемия, ммоль/л 30 23,6 33 29,2 46 40,8
Гипоальбумикемия, % 22 17,3 29 25,6 38 33,6
Гипопротромбинемия, ед 28 22 31 27,4 41 40,2
Повышение тимоловой пробы 49 38,6 59 52,2 69 67,6
Повышение общего билирубина, ммоль/л 44 34,6 48 42,5 51 50
соответственно. Кроме того, были и отдельные больные, у которых соответствующее повышение отмечалось до 5-6 раз.
Холестатический синдром в виде незначительного увеличения ЩФ и ГГТ зафиксирован у 80 (70,2%) и 68 (66,6%) больных соответственно. Недостаточность синтетической функции печени в виде гипохолестеринемии, гипоальбуминемии, гипотром-бинемии была выявлена у 46 (40,8%), 38 (33,6%) и 41 (40,2%) больных соответственно.
Повышение тимоловой пробы отмечено у 69 (67,6%) больных в пределах от 5 до 8 ед., реже — до 9 ед.
Многие заболевания внутренних органов, нарушение процесса обмена веществ могут приводить к развитию воспалительно-дистрофическим или к воспалительно-некротическим процессам в печени, в частности к развитию жировой дистрофии (инфильтрации) печени (жировому гепатозу) различной степени выраженности, заключительной стадией которого может быть некроз, фиброз или цирроз с возможным повышением уровня портального давления.
Учитывая стертость или низкую манифест-ность клинической картины больных с сочетанием ожирения и сахарного диабета, нами отобраны больные, умершие от различных причин. По результатам вскрытия у 78% больных СД с сочетанием ИБС и ожирения выявлены изменения в печени с постсмертным диагнозом — жировой гепатоз.
Приводим наиболее типичные проявления жирового гепатоза.
Умершая П., 1978 г.р. Результаты гистоморфо-логического исследования трупа — периваскулярный и участками перицеллюлярный отек вещества головного мозга, признаки спазма и дистонии артериальных сосудов, дистрофические изменения нервных клеток в корковом веществе (набухание клетки-тени с участками выпадения их преимущественно вблизи сосудов), полнокровие сосудов МЦР, сепарация плазмы в ряде вен. Неравномерная воздушность ткани легкого с очагами острой эмфиземы, ателектаза, мелкоочаговыми кровоизлияниями в просветы ряда альвеол субплевральной зоны с перифокальным отеком интерстиция; бронхи мелкого калибра в спавшемся состоянии; выраженное полнокровие сосудов легкого с участками эритродиапедеза. Интерстициальный отек и участки полнокровия венозных сосудов с эритростазом в просветах их и наличием единичных лейкоцитов, признаки дистонии интрамуральных артерий и повышенная проницаемости стенок единичных из них; мелкоочаговый умеренный стромальный склероз с умеренной гипертрофией близлежащих кардиомиоцитов, участками липофусциноза их, мелкогнездным липоматозом межмышечной стромы. Выраженное венозное полнокровие почки.
Заключительный диагноз — жировой гепатоз печени 2-3 степени; полнокровие сосудов МЦР.
Диагноз «жировой гепатоз» был поставлен только по результатам вскрытия с учетом выявления участков липофусциноза.
Умершая А., 1986 г.р. Гисто-морфологическое заключение: Выраженный интерстициальный отек
миокарда, интрамуральные артерии малокровны и с признаками дистонии и спазма в ряде из них, пониженное кровенаполнение венозных сосудов с эрит-родиапедезом в ряде мелких вен, участки перинук-леарного миоцитолиза, атрофии волнообразной деформации и дискомплексации кардиомиоцитов.
Полнокровие сосудов МЦР, очаговые внутри-альвеолярные скопления сидерофагов дистелекта-тичного легкого; очаговый серозный бронхит.
Рис.2. Жировая дистрофия печени. Окраска Суданом III х200
Жировой гепатоз печени с нарушением балочного и долькового строения, диффузная крупносредне-мелкокапельная жировая дистрофия гепато-цитов (рис.1,2); эритростаз с наличием единичных лейкоцитов в просветах ряда сосудов МЦР. Полнокровие вен и сосудов МЦР почки, очаговая зернистая (белковая) дистрофия нефротелиоцитов. Выраженный отек мягкой мозговой оболочки; полнокровие и эритростаз части оболочечных сосудов с наличием лейкоцитов в единичных из них; в одном из участков оболочки мелкогнездное скопление множества сосудов капиллярного типа с пустыми просветами. Выраженный периваскулярный и участками перицеллюлярный отек вещества головного мозга.
Как видно из данных заключений, причиной смерти послужил отек головного мозга на фоне массивных метаболических нарушений, в основе которых лежали дистрофические изменения тканей.
Выводы
1. У больных сахарным диабетом в зависимости от степени декомпенсации углеводного обмена отмечались такие биохимические синдромы, как ци-толитический, недостаточности синтетической функции печени, холестатический.
2. Полученные данные указывают на значительные изменения биохимических показателей у больных с сахарным диабетом с вовлечением в патологический процесс различных систем за счет жировых изменений в печени, нарушения синтеза и продукции гормонов щитовидной железы и надпочечников.
3. Наиболее ранними проявлениями сахарного диабета являются поражения слизистой полости рта и явления микроангиопатии.
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Патогенетическая терапия сахарного диабета 2 типа // Клин. эндокринол. 2000. №11. С.1-8.
2. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Бабенко А.Ю. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома. Лечение // Врачебные ведомости. 1999. №1 (7). С.34-36.
3. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красилъникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // Русс. мед. журн. 2001. Т.9. №2. С.67-71.
4. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В. Метаболиический сердечно-сосудистый синдром // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2002. Т.9. №3. С. 111-115.
5. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 704 с.
6. Ожирение / Под ред. И.И.Дедова и Г.А.Мельниченко. М.: Мед. информационное агентство. 2004. 449 с.
7. World Health Organization (WHO), Fact Sheet No. 311 (updated March 2013) available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
8. Данилова Е.Г., Гетте И.Ф., Кисельникова Л.П., и др. Эндогенная интоксикация при хроническом пародонтите на фоне сахарного диабета (экспериментальное исследование) // Институт стоматологии. 2008. №1. С.106-107.
References
1. Balabolkin M.I., Klebanova E.M. Patogeneticheskaia terapiia sakharnogo diabeta 2 tipa [Pathogenetic therapy of type 2 diabetes]. Klinicheskaia endokrinologiia, 2000, no. 11, p.1-8.
2. Blagosklonnaia Ia.V., Krasil'nikova E.I., Babenko A.Iu. Oz-hirenie i ego potentsial'naia rol' v razvitii metabolicheskogo sindroma. Lechenie [Obesity and its potential role in the development of metabolic syndrome. Treatment]. Vrachebnye vedomosti, 1999, no. 1(7), pp. 34-36.
3. Blagosklonnaia Ia.V., Shliakhto E.V., Krasil"nikova E.I. Me-tabolicheskii serdechno-sosudistyi sindrom [Metabolic cardiovascular syndrome]. Russkii meditsinskii zhurnal, 2001, vol. 9, no. 2, pp. 67-71.
4. Blagosklonnaia Ia.V., Krasil'nikova E.I., Shliakhto E.V. Me-taboliicheskii serdechno-sosudistyi sindrom [Metabolic cardiovascular syndrome]. Uchenye zapiski SPbGMU im. akad. I.P. Pavlova - Record of the I.P. Pavlov St. Petersburg State Medical University, 2002, vol. 9, no. 3, pp. 111-115.
5. Ametov A.S. Sakharnyi diabet 2 tipa. Problemy i resheniia [Type 2 diabetes. Problems and solutions]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2012. 704 p.
6. Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., eds. Ozhirenie [Obesity]. Moscow, "Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo" Publ., 2004. 449 p.
7. World Health Organization (WHO), Fact Sheet No. 311 (updated March 2013). Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
8. Danilova E.G., Gette I.F., Kisel'nikova L.P., Kruzhalova O.A., Sharapova N.E., Chishi M.A. Endogennaia intoksi-katsiia pri khronicheskom parodontite na fone sakharnogo diabeta (eksperimental'noe issledovanie) [Endogenous intoxication in chronic periodontitis associated with diabetes melli-tus (experimental study)]. Institut stomatologii - The Dental Institute, 2008, vol. 1, no. 38, pp. 106-107.
