CC BY
246
Особенности клиники и лечения современной скарлатины
В. Н. Тимченко, Е. Б. Павлова, Н. В. Павлова, 3. Л. Сертакова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская Академия
В работе представлены результаы клинико-лабораторного наблюдения за 252 больными скарлатиной, находившимися в инфекционной клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в 1995—2002 гг. Анализ полученных данных показал увеличение среднетяжелых форм болезни и количества осложнений скарлатины в сравнении с 1986—1994 гг.
Ключевые слова: стрептококковая инфекция, скарлатина
Скарлатина как основное заболевание стрептококковой этиологии до сих пор остается серьезной эпидемиологической и клинической проблемой. Заболеваемость скарлатиной в последние годы невысокая, но нередко проявляется групповыми вспышками в детских коллективах. Широкое применение антибактериальных препаратов привело к тому, что в настоящее время преобладают легкие и среднетяжелые формы болезни. Однако, бесспорным является значение стрептококковой инфекции в формировании хронических поражений носоглотки. Значительна опасность аллергизации стрептококком и развития поражений сердца, почек [1, 2]. Возможны также тяжелые септические осложнения и даже летальные исходы [3].
Целью исследования явился анализ клинических особенностей скарлатины, возможности ее диагностики в современных условиях, а также оценка эффективности лечения больных скарлатиной в стационаре.
Материалы и методы исследования
Работа проводилась в 1995—2002 гг. в инфекционной клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии: проведено клинико-лабораторное наблюдение за 252 больными скарлатиной. Клиническое наблюдение включало объективное обследование больных при поступлении в стационар и в дальнейшем в течение всего времени пребывания в клинике до 23 дней. Лабораторное обследование состояло из клинического анализа крови, общего анализа мочи, посева слизи из ротоглотки на гемолитический стрептококк, флору, посева кала на кишечную группу, по показаниям проводились — определение СРБ, сиаловых кислот, протеинограмма, ЭКГ.
Результаты и их обсуждение
Под наблюдением в инфекционной клинике находились 252 больных скарлатиной в возрасте от 9 мес. до 14 лет. Преобладали дети в возрасте 4—7 лет (126 чел. — 50%), 0,4% составили дети до 1 года, 20,2% — больные старше 8 лет, 29,4% — от 1 до 3 лет.
Количество госпитализированных больных (1995— 2002 гг.= значительно снизилось по сравнению с предыдущим анализируемым периодом (1986—1994 гг.): 252 и 2778 человек, соответственно. Это связано, с одной стороны, со значительным снижением показателей заболеваемости скарлатиной в Санкт-Петербурге, с другой, с уменьшением удельного веса госпита-
лизированных больных по сравнению с амбулаторными, из-за изменения в системе здравоохранения.
В основном, сроки госпитализации детей были ранними. В 1—2 день болезни госпитализированы 123 больных (48,8%), на 3—5 день болезни — 91 чел. (36,1%). Госпитализация 38 детей (15,1%) после 6 дня заболевания расценена, как поздняя. В большинстве случаев это было связано с ухудшением состояния, обусловленным возникновением осложнений или наслоением других инфекционных заболеваний, в частности ОРВИ.
У большинства детей (170 чел. — 67,9%) скарлатина диагностирована до поступления в стационар. Однако, 82 больных скарлатиной (32,1%) поступили в клинику с другими диагнозами. В основном, ошибочно на догоспитальном этапе диагностированы псевдотуберкулез, реже — ОРВИ, лакунарная ангина.
Заболевание у всех детей начиналось остро и характеризовалось сменой типичных для скарлатины периодов. Данные о наличии контактов позволили оценить продолжительность инкубационного периода, который составил, в среднем, 2,7 + 0,4 дней.
Начальный период болезни анамнестически удалось установить у 62,7% больных. Его продолжительность составляла, в среднем, 1,5 + 0,6 дней с колебаниями от 1 до 3 дней. Температура тела повышалась у большинства детей (218 чел. — 86,5%) и колебалась от 37,1 °С до 39,6 °С; у 34 чел. (13,5%) оставалась нормальной. На боль в горле с начала болезни жаловались 59,5% больных, менее постоянными были жалобы на головную боль, недомогание, слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту. Синдром острого тонзиллита выявлен у всех больных в виде гипертрофии небных миндалин, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки различной интенсивности с редким указанием на увеличение регионарных лимфоузлов.
Таким образом, основными проявлениями начального периода были: повышение температуры тела, синдром интоксикации и острого тонзиллита.
Период высыпания начинался с появления на коже сыпи и продолжался от 3 до 6 дней, в среднем 4,8 + + 0,1 дней. Максимальная температура тела составила, в среднем, 38,2 + 0,05 °С, при этом у 34 больных (13,5%) она оставалась на нормальных цифрах, у 62 чел. (24,6%) — не поднималась выше субфебриль-ной. У всех детей наблюдали сохраняющиеся симптомы интоксикации и острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом. Как и в предыдущем периоде, в ротоглотке имели место гиперемия и гипертрофия миндалин, гиперемия дужек, язычка, мягкого неба разной
дкгские инфекции 3 • 2004
71
интенсивности, часто — с четкой границей. У большей части детей (160 чел. — 63,5%) изменения в ротоглотке носили катаральный характер, у 83 чел. (32,9%) — лакунарный, у 9 чел. (3,6%) — фолликулярный.
Реакция переднешейных лимфоузлов в 79% случаев характеризовалась небольшим (до 1—2 см в диаметре) увеличением и лишь у 21% больных наблюдали значительное (более 2 см в диаметре) увеличение лимфоузлов, умеренное их уплотнение, болезненность при пальпации.
Сыпь примерно у 1/3 больных (32,6%) была первым симптомом болезни. В 1—2 день она появилась у 193 чел. (76,6%), на третий — у 59 чел. (23,4%). У всех детей сыпь мелкоточечная, появилась в течение нескольких часов. Редко на ее фоне наблюдали мелкие папулы, петехии. Локализация сыпи типична у всех больных: преимущественно на сгибательной поверхности туловища и конечностей, в естественных складках. По интенсивности сыпь различалась и у 66,3% детей была яркая и обильная, фон кожи в таких случаях почти всегда гиперемирован, у 33,7% больных — сыпь бледно-розовая на неизмененном фоне кожи. Характерный вид лица, а именно: бледный носогубный треугольник, яркие губы, румянец щек имели лишь 67 детей (26,6%). У большинства больных наблюдали типичные изменения языка: обложен в первый день болезни, со 2 до 4—5 дня постепенно очищался от налета, а на освободившейся поверхности выступали гипертрофированные сосочки. Развитие симптомов при скарлатине происходило довольно быстро — у 73% больных температура тела нормализовалась к 4 дню болезни, средняя продолжительность лихорадки составила 3,4 i 0,2 дней. Симптомы интоксикации исчезали в эти же сроки. Сыпь держалась, в среднем, 3,9 i 0,1 дней. Изменения в зеве ликвидировались постепенно: вначале исчезали налеты (в среднем за 2,3 i 0,1 дней), затем угасала гиперемия.
В периоде реконвалесценции (с 8—10 дня болезни) у 16% детей отмечено слабо выраженное крупнопластинчатое шелушение кожи на концевых фалангах рук и ног, ладонях, подошвах и мелкопластинчатое — на туловище.
Скарлатина в основном (248 чел. — 98,4%) имела типичную клиническую картину. Атипичную форму (экстратонзиллярную скарлатину), имеющую, в отличие от типичной, другие входные ворота инфекции на-
блюдали, у 4 детей (1,6%). Из них 3 ребенка переносили раневую и 1 ребенок — ожоговую скарлатину.
Оценку тяжести болезни проводили на основании выраженности симптомов интоксикации и местных изменений. Критерии тяжести скарлатины в остром периоде — состояние больного, степень повышения температуры тела, выраженность симптомов интоксикации, изменений в ротоглотке, характер сыпи.
Легкую форму скарлатины переносили 54 больных (21,4%): состояние удовлетворительное, температура тела не поднималась выше 38,5 °С или была нормальной, рвота отсутствовала, в ротоглотке слабая или умеренная гиперемия, сыпь неяркая, с быстрой обратной динамикой.
Среднетяжелая форма у 196 больных (77,8%) проявлялась повышением температуры тела до 39,5 °С, слабостью, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна, повторной рвотой, сильной болью в горле, яркой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, острым тонзиллитом лакунарного или фолликулярного характера, яркой обильной сыпью, которая держалась 5—6 дней.
Тяжелую форму наблюдали у 2 чел. (0,8%): температура тела 40 °С и выше, отмечалась головная боль, возбуждение, нарушение сознания, судороги, многократная рвота, в ротоглотке яркая гиперемия с обширными налетами на миндалинах, сыпь обильная на резко гиперемированном фоне кожи, нередко с геморрагическими элементами.
Течение заболевания у 211 детей (83,7%) расценено как гладкое, у них не наблюдалось патологических изменений после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов острого периода. Однако у 41 больного (16,3%) было негладкое течение скарлатины, причиной которого в 6,4% случаев явились сопутствующие заболевания, в 9,9% — осложнения. Среди сопутствующих заболеваний на первом месте оказались ОРВИ, реже встречались — другие инфекционные заболевания (ветряная оспа, герпетический стоматит, иерсиниоз и др.). Все осложнения скарлатины у 25 из 252 больных (9,9%) имели септический характер. По времени возникновения ранние осложнения (4,7%) появились в 1—5 дни болезни, поздние (5,2%) — на 6—22 день болезни. Самое частое осложнение — отит наблюдали у 14 (5,5%) детей, который в 10 случаях — имел гнойный, а в четырех — катаральный характер. Отит возникал как в начале заболевания (12 чел.), так и в позднем периоде скарлатины (2 чел.). Вторичная ангина на 2—3 неделе заболевания имела место у 8 больных (3,2%), в 1/3 случаев — катаральная, в 2/3 — лакунарная. Редко наблюдали такие осложнения, как паратонзилляр-ный инфильтрат (у 1 ребенка — 0,4%) и паратонзил-лярный абсцесс (у 2 — 0,8%). Возникновение осложнений можно связать с поздним назначением антибактериальной терапии (на 3—4 день болезни — 81%) и неадекватным лечением в домашних условиях у детей с поздней (9—21 день болезни) госпитализацией (5,4%).
Сравнение тяжести скарлатины в настоящее время и в предыдущее десятилетие (1986—1994 гг.) выявило значительное увеличение количества среднетяжелых
Таблица 1. Клиническая характеристика скарлатины у детей, госпитализированных в инфекционную клинику СПбГПМА в 1986—1994 и 1995—2002 годы
Годы наблюдения Форма тяжести Осложнения
Кол-во Легкая Среднетя-желая Тяжелая Септические Аллергические
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1986 — 1994 2778 1305 47 1468 52,8 5 0,2 182 6,6 11 0,4
1995— 2002 252 54 21,4 196 77,8 2 0,8 25 9,9
72
Детские инфекции 3 • 2004
форм болезни у госпитализированных больных (77,8 против 52,8%) и соответственное уменьшение легких форм с 47 до 21,4% [4]. В последующие годы возросла и частота осложнений скарлатины с 6,6 до 9,9%; характер осложнений не изменился (в основном, септические). Причиной возникновения осложнений, как и в предыдущие годы, в основном, является отсутствие или неадекватность антибактериальной терапии в домашних условиях (таблица 1).
Лабораторная диагностика скарлатины включала обследование на наличие гемолитического стрептококка у всех больных при поступлении в клинику. Диагноз скарлатины бактериологически удалось подтвердить лишь у 27,2% обследованных. Низкий процент обнаружения возбудителя обусловлен поступлением в стационар почти половины больных скарлатиной в поздние сроки болезни на фоне антибактериальной терапии, начатой в амбулаторных условиях.
В анализе крови в остром периоде заболевания выявлены лейкоцитоз (25,4%), лейкопения (4,2%); относительный нейтрофилез (17,6%=, относительный нейт-рофилез с палочкоядерным сдвигом влево (26,8%=, эозинофилия (35,9%). СОЭ у 36,5% превышала 10 мм/ч, у 36,7% — колебалась от 10 до 20 мм/ч, в 26,7% случаев — составила более 20 мм/ч.
Лечение больных скарлатиной было комплексным и включало режим, диету, этиопатогенетическую терапию. Антибактериальная терапия у 48 больных (19%) начиналась до госпитализации. 56,7% всех больных, получивших лечение до госпитализации в клинику, принимали пенициллин, эритромицин или ампициллин, в остальных случаях — макропен, рулид, линко-мицин. В стационаре пенициллин внутримышечно получали 87,3% больных. Длительность курса составила, в среднем, 7,6 + 0,1 дней. Другие антибактериальные препараты (цефотаксим, цефазо-лин, линкомицин) назначали в 12,7% случаев из-за непереносимости пенициллина в прошлом. В связи с отсутствием терапевтического эффекта от введения пенициллина и повторным высевом гемолитического стрептококка 18 больным (7,1%) был необходим второй курс антибиотикотерапии, при этом применяли
эритромицин, цефазолин, вильпрафен, гентамицин. Данную терапию проводили, в основном, больным с осложнениями или сопутствующей бактериальной патологией.
Подавляющее число детей (59,5%= были выписаны из стационара на 11—13 день болезни с выздоровлением под наблюдение участкового педиатра. На 14—18 день болезни были выписаны 13,5% больных из-за развития ранних осложнений и наслоения сопутствующих заболеваний. Период реконвалесценции в клинике провели 34 больных (13,5%= из закрытых детских учреждений.
Выводы
1. Скарлатина и в современных условиях протекает типично и сохраняет все свойственные данному заболеванию клинические проявления.
2. В анализируемый период (1995—2002 гг.) наблюдения по сравнению с 1986—1994 гг. значительно увеличилось количество среднетяжелых форм болезни (77,8 против 52,8%=.
3. В настоящее время возросла частота осложнений скарлатины (6,6 — в 1986—1994 гг. и 9,9% — в 1995—2002 гг.), причиной которых, в основном, является отсутствие или неадекватность антибактериальной терапии в домашних условиях.
4. В связи с низким процентом бактериологического обнаружения гемолитического стрептококка (27,2%) и типичной клинической картиной болезни основным методом диагностики скарлатины в современных условиях остается клиническая диагностика.
Литература:
1. Быстрякова Л. В. Инфекционные экзантемы у детей. — Л., 1982. — С. 10—77.
2. Белов Б. С. Ревматические аспекты острого стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии / Б. С. Белов, В. А. Насонова, Т. П. Гриша-ева // Клиническая антибактериальная химиотерапия. —
2000. — № 2. — С. 52—57.
3. Тимченко В. И. Инфекционные болезни у детей. — Л.,
2001. — С. 107—116.
4. Скарлатина у детей на современном этапе / Е. Б. Павлова, В. Н. Тимченко, Л. В. Колобова, В. И. Тимченко // Педиатрия. — 1998. — № 3. — С. 4—6.
Факторы, влияюшие на вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции
И. А. Зайцева, С. Е. Прохорова
Саратовский государственный медицинский университет
Исследования проводились у 78 беременных ВИЧ-инфицированных женщин и рожденных ими детей. В первую группу вошли 45 ВИЧ-инфицированных женщин, беременность которых протекала с осложнениями, а во вторую 33 женщины, беременность которых протекала без осложнений. Проанализирована частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, в зависимости от течения беременности и антиретровирусной терапии. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, химиопрофилактика, осложнения, беременные женщины, дети
По данным различных авторов частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 15—30% [1—3]. На передачу вируса иммунодефицита
человека оказывают влияние самые разнообразные факторы, среди которых можно отметить величину вирусной нагрузки, продолжительность разрыва плод-
Детские инфекции 3 • 2004
73
