CC BY
53
В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Оптимизация противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий в очагах скарлатины
В. Н. Тимченко, Е. Б. Павлова, Н. В. Павлова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Проведено клинико-эпидемиологическое и лабораторное наблюдение за больными скарлатиной и контактными в очагах инфекции, зарегистрированных в детских учреждениях города Санкт-Петербурга. В очагах скарлатины осуществлялось клиническое наблюдение за контактными лицами и проводилось их лабораторное обследование, включавшее обнаружение возбудителя экспресс-методом и бактериологически. На основании полученных данных разработан алгоритм тактики наблюдения за больными и контактными в очаге стрептококковой инфекции. Ключевые слова: стрептококковая инфекция, скарлатина, экспресс-диагностика
Стрептококковая (Sfr. pyogenes — стрептококк группы А) инфекция в настоящее время сохраняет свою актуальность из-за широкого распространения и тяжелых последствий [1—4]. Ревматизм и связанные с ним поражения сердца встречаются в России с частотой 19,3 на 100 ООО населения, а среди детей — 16,7 на 100 ООО детского населения [5]. С середины 80-х годов XX столетия в мире и России наблюдается рост ин-вазивной (тяжелой, агрессивной) стрептококковой инфекции (СИ), обусловленной стрептококком группы А (СГА) и характеризующейся высокой летальностью [6].
Основная клиническая форма СИ, подлежащая официальной регистрации — скарлатина. Заболеваемость скарлатиной в Санкт-Петербурге, также как и России, до 1986—89 гг. характеризовалась периодическими подъемами и спадами с интервалом в 4— 6 лет, т. е. имела четкую цикличность. С начала 90-х годов прошлого столетия в Санкт-Петербурге наблюдаются низкие показатели заболеваемости скарлатиной: в 2003 году 26,3 на 100000 населения (в России 40,9) и 278,6 на 100 000 детского населения. Длительное клинико-лабораторное наблюдение за больными СИ (скарлатиной, ангиной), госпитализированными в инфекционную клинику Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, показало «утяжеление» скарлатины в последние годы. Так, частота осложнений скарлатины возросла с 6,6% в 1986—94 гг. до 9,9% в 1995—2002 гг. [7]. Нередко регистрируются групповые вспышки скарлатины в детских коллективах, сопровождающиеся подъемом заболеваемости различными другими формами СИ (ангина, тонзиллофарингит, ринит). Рациональная тактика противоэпидемических мероприятий в очаге СИ позволяет ограничить распространение инфекции, обеспечить своевременное лечение, избежать развития осложнений и тем самым уменьшить социально-экономический ущерб.
Целью настоящей работы явилось совершенствование системы мероприятий в очаге скарлатины с учетом многообразия клинических форм, имеющихся методов диагностики и лечения современной СИ.
Материалы и методы исследования
В 1995—2004 гг. нами проведено клини-ко-эпидемиологическое и лабораторное наблюдение
за 78 больными скарлатиной и 523 контактными в 24 очагах скарлатины, зарегистрированных в 6 детских учреждениях г. Санкт-Петербурга (ясли, ясли/сад, детский комбинат, 2 детских сада и учебный комплекс сад-школа). Возраст больных скарлатиной и контактных детей колебался от 2 до 8 лет, в число контактных вошли взрослые из числа обслуживающего персонала. В очагах инфекции осуществлялось клиническое наблюдение за контактными лицами и проводилось их лабораторное обследование, включавшее обнаружение возбудителя экспресс-методом (в реакции коаг-глютинации на стекле с использованием набора диаг-ностикумов НПП «Аквапаст», Санкт-Петербург) и бактериологически, а также клинический анализ крови, общий анализ мочи. Экспресс-методом обследован 101 человек, бактериологическим — 201. Проведен анализ историй развития (амбулаторных карт) всех детей, перенесших скарлатину и другие формы СИ и получавших лечение по месту жительства.
Результаты и их обсуждение
Общая характеристика очагов скарлатины представлена в таблице 1.
В 4 детских учреждениях из 6 имели место по 5 очагов скарлатины, в одном — 3 очага и лишь в одном вспышка закончилась, не выйдя за пределы одной группы (1 очаг). Количество контактных варьировало от 26 до 186 в зависимости от числа очагов и численности детей в группах детских учреждений. Удельный вес заболевших скарлатиной среди общего числа детей в 24 очагах составил 12,9% (78 больных среди 601).
В эпидемический процесс одинаково часто вовлекались дети 2—4 и 5—6 лет: в каждой из этих возрастных групп зарегистрировано 36 больных скарлатиной (46,2%). Значительно меньше заболевших (6 (7,6%) среди детей 7—8 лет. В большинстве обследованных очагов скарлатины (70,8%) имели место от 1 до 3 случаев заболевания, в 5 очагах (20,8%) — 4— 5 случаев, в одном (4,2%) — 8 и еще в одном (4,2%) — 12 заболевших. Показатель очаговости скарлатины (отношение числа больных к количеству очагов в детском учреждении) составил в среднем 3,25 с колебаниями от 2,2 до 6,0.
Анализ клинических данных показал, что скарлатина у всех 78 больных начиналась остро с лихорадки,
Таблица 1. Общая характеристика очагов скарлатины
Детские учреждения Количество очагов Число контактных Число больных скарлатиной Продолжительность вспышки Показатель очаговости
Детский комбинат № 60 5 75 19 5 мес. 3,8
Ясли № 248 3 39 18 1,5 мес. 6,0
Детский сад № 37 1 26 3 3 нед. 3,0
Учебный комплекс сад-школа № 1 5 109 15 2,5 мес. 5,0
Детский сад № 83 5 88 11 2,5 мес. 2,2
Ясли-сад № 115 5 186 12 2,5 мес. 2,4
Итого 24 523 78 3,25
синдрома интоксикации и острого тонзиллита. Температура тела составила в среднем 37,8 ± 0,06 °С с колебаниями от 37,2 °С до 38,3 °С. На боль в горле жаловались 52% детей, у 11% отмечалась головная боль, у 14% — недомогание и снижение аппетита. Синдром острого тонзиллита выявлен у всех детей в виде гипертрофии небных миндалин, отграниченной гиперемии ротоглотки (миндалин, дужек, мягкого неба) различной интенсивности и реакции регионарных лимфатических узлов. Острый тонзиллит в 93,6% случаев носил катаральный характер, в 6,4% — лакунарный. Реакция переднешейных лимфатических узлов в виде незначительного, до 1—2 см в диаметре, увеличения, отмечалась у 59% больных, легкая болезненность при пальпации — только у 2,3%. Продолжительность этих изменений составила 2,9 + 0,3 дня. Сыпь у 54 больных (69,2%) появилась в 1—2 день, у 24 (30,8%) — на 3 день болезни. У всех больных наблюдалась мелкоточечная сыпь: на неизмененном (73%) или слегка гиперемированном (27%) фоне кожи. Сыпь располагалась преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковых поверхностях шеи, боковых частях туловища, со сгущением в местах естественных сгибов. У 54 детей (65,4%) выявлены типичные изменения со стороны языка: обложен в 1-й день, со 2 до 4—5 дня постепенно очищался от налета, а на освободившейся яркой поверхности выступали гипертрофированные сосочки. Полное очищение от налета происходило в среднем за 3,9 ± 0,1 дня.
Средняя продолжительность лихорадки составила 2,1 + 0,3 дня, сыпи — 3,2 + 0,2 дня, воспалительных изменений в ротоглотке — 5,4 + 0,2 дня.
Следовательно, скарлатина у всех детей в обследованных очагах протекала в типичной легкой форме. У 47 человек (60,3%) заболевание протекало гладко, а у 31 больного (39,7%) отмечено негладкое течение скарлатины. При этом осложнения в виде вторичной ангины, отита, переднешейного лимфаденита имели место у 5 больных (6,4%), сопутствующие ОРВИ — у 2 (3,7%). В 28,2% случаев отмечалось длительное, в течение 1—3 месяцев, выделение гемолитического стрептококка из ротоглотки.
В анализе крови в остром периоде болезни выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Умеренный лейкоцитоз отмечен у 22 детей (28,2%), нормальное содержание лейкоцитов — у 36 (46,2%), лейкопения — у 20 больных (25,6%). Отно-
сительный нейтрофилез наблюдали в 63,6% случаев. СОЭ у большинства детей (69,2%) колебалась от 12 до 20 мм/час, у остальных была нормальной. Эозинофилия выявлена у 17,2% обследованных. В анализе мочи у больных скарлатиной патологии не выявлено.
Лечение большинства больных скарлатиной (97,4%) осуществлялось в домашних условиях, 2-е (2,6%) были госпитализированы в инфекционную клинику СПбГПМА. Комплекс лечебных мероприятий включал соответствующие режим, диету, этиотропную и симптоматическую терапию. В качестве антибактериальной терапии у 25 больных (32%) использовали естественные пенициллины (феноксиметилпеницил-лин, бензилпенициллин), у 13 (16,7%) — эритромицин, у 22 (28,2%) — ампициллин, у 18 детей (23,1%) — другие препараты (флемоксин солютаб, макропен, сумамед, амоксициллин, левомицетин, гентамицин). Проведенный анализ показал, что наибольший терапевтический эффект наблюдали при использовании естественных пенициллинов, эритромицина, сумамеда. Лечение 29 больных (37,2%) проводилось с нарушением стандартных схем применения антибиотиков (малые дозами, нерегулярный прием), не получен желаемый клинико-лабораторный эффект и при применении левомицетина, оксациллина, гентамицина, макропена. Это явилось основной причиной развития осложнений и длительного выделения гемолитического стрептококка.
Критериями выздоровления от скарлатины, наряду с отсутствием симптомов острого периода болезни, является отсутствие патологических изменений в клиническом анализе крови и общем анализе мочи, отрицательный результат бактериологического обследования на гемолитический стрептококк (проводят не ранее 10 дня от начала болезни). Реконвалесцентов скарлатины в возрасте до 10 лет не допускают в детские дошкольные учреждения и школу в течение 12 дней. В этот период разрешаются индивидуальные прогулки; на 5 и 10 дни проводят общий анализ мочи, на 10 день — экспресс-диагностику или посев слизи из носоглотки на гемолитический стрептококк и клинический анализ крови. Ребенок допускается в детский коллектив не ранее 22-го дня от начала заболевания при клинико-лабораторном выздоровлении.
Анализ 6 вспышек скарлатины в детских учреждениях показал, что источником инфекции в двух случаях
Схема 1. Алгортм тактики противоэпидемических, лечебно-диагностических мероприятий в очаге стрептококковой инфекции
явились взрослые из числа обслуживающего персонала, в двух — дети из семей, где старшие дети болели лакунарной ангиной, в двух детских учреждениях источник заболевания установить не удалось. Постановка диагноза скарлатины, противоэпидемические мероприятия, включавшие изоляцию больных, наложение карантина (на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции), наблюдение за контактными, дезинфекцию проводили во всех детских учреждениях своевременно. Однако лишь в детском саду № 37 указанные мероприятия были проведены в максимально ранние сроки в полном объеме, что предотвратило дальнейшее распространение стрептококковой инфекции: в других детских учреждениях они оказались недостаточно эффективными. Бактериологическое обследование на наличие гемолитического стрептококка контактных в ранние сроки не было проведено совсем в 3 учреждениях, в 3-х — проведено частично, в половине очагов оказались необследованными контактные взрослые из числа обслуживающего персонала.
Нами в очагах инфекции осуществлялось клиническое наблюдение за контактными лицами и проводилось лабораторное обследование, направленное на
обнаружение возбудителя стрептококковой инфекции: экспресс-диагностика и бактериологический посев слизи из носа и ротоглотки на гемолитический стрептококк (силами районных Центров госсанэпиднадзора). Экспресс-методом обследован 101 человек, у 65 из них (64,4%) обнаружен стрептококк группы А, бактериологически — 201 человек. У 44 (53,5%) получен положительный результат. Следует отметить, что у 28 взрослых из числа персонала бактериологически и у 4 — экспресс-методом выявлено присутствие гемолитического стрептококка в ротоглотке. Среди 118 контактных по скарлатине детей с обнаружением гемолитического стрептококка выявлены 106 больных (90%) с клиническими признаками катаральной ангины, ОРЗ (риниты, ринофарингиты), острых респираторных вирусных инфекций. У 12 детей (10%) и 32 взрослых с наличием гемолитического стрептококка не обнаружено клинических признаков респираторной инфекции, что позволило трактовать данную группу контактных как носителей стрептококка. Все контактные с обнаружением возбудителя были изолированы из детских коллективов для проведения антибактериальной терапии в амбулаторных условиях
с последующим контрольным обследованием на наличие стрептококка.
Контактные лица с отрицательным результатом обследования на гемолитический стрептококк оставались в коллективе под ежедневным врачебным наблюдением (осмотр кожи и слизистых оболочек ротоглотки, термометрия).
Анализ клинико-эпидемиологических и лабораторных данных 24 очагов скарлатины показал необходимость четкого соблюдения и взаимодействия противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий в очаге СИ. Использование экспресс-метода диагностики позволило быстро изолировать больных с различными клиническими формами стрептококковой инфекции и носителей стрептококков из очага, предотвратив дальнейшее распространение инфекции. Нами разработан алгоритм тактики наблюдения за больными и контактными детьми в очаге СИ (схема 1).
Интенсивность очагов в 2 детских учреждениях (с показателями очаговости 5,0—6,0), а также длительность вспышки в 4 коллективах от 2,5 до 5 мес., вероятно, обусловлены наличием носителей гемолитического стрептококка среди сотрудников, непосредственно работающих в группах. Отсутствие настороженности мед.персонала в отношении взрослых как возможных источников СИ явилось причиной позднего обследования персонала и проведения среди них комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Выводы
1. В очаге СИ для предотвращения распространения возбудителя необходимо неукоснительное и своевре-
менное выполнение комплекса противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.
2. Использование экспресс-метода диагностики СИ, наряду с клиническим и бактериологическим обследованием, позволяет более целенаправленно подходить к работе с контактными, предотвращая дальнейшее распространение стрептококковой инфекции.
3. Взрослые из числа обслуживающего персонала детских учреждений обязательно должны быть включены в число контактных и обследованы по той же схеме, что и дети в очаге СИ.
Литература:
1. Проявления эпидемического процесса скарлатины в крупном городе и их интерпретация / Н. И. Брико и др. // Журн. Микробиол. — 1994. — № 2. — С. 57—62.
2. Клинико-эпидемиологические проявления скарлатины в последние годы / Н. И. Брико и др. // Журн. Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2003. — № 2. — С. 35—41.
3. Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инфекции на современном этапе / Н. И. Брико и др. // Терапевт. Архив, 2002. — Т. 74. — № 11. — С. 26—31.
4. Цинзерлинг А. В. Стрептококковая инфекция: формы и их морфологические проявления / А. В. Цинзерлинг, К. Г. Иоаки-мова // Арх. Патол. — 1987. — 49 (5). — С. 3—11.
5. Насонова В. А. Ревматическая лихорадка (ревматизм): настоящее и будущее // Врач. — 1999. — № 5. — С. 4—6.
6. Ряпис Л. А. Инвазивная стрептококковая инфекция группы А / Л. А. Ряпис, В. Д. Беляков // Журн. Микробиол. — 1996. — № 1. — С. 96—100.
7. Особенности клиники и лечения современной скарлатины / В. Н. Тимченко и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 3. — С. 71—73.
ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ЖУРНАЛА «ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ»
1. Статья должна быть напечатана на компьютере шрифтом limes 14 кеглем, через 2 интервала, формат А4, поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3 см, правое — 1,5 см. Название статьи указывается строчными буквами. С новой строки — инициалы и фамилия авторов, полное название учреждения. Далее — резюме с указанием ключевых слов. Просьба присылать 2 экземпляра и дискету. Статья обязательно должна иметь подписи авторов, а также телефон и почтовый адрес с индексом для связи.
2. Иллюстрации к статье (рисунки, фотографии и т.д.) прилагаются на отдельных листах с номером, названием и подписями, на обороте указывается фамилия автора и название статьи. Местоположение иллюстрации указывается слева на полях статьи. На отдельном листе печатаются подписи к рисункам. Таблицы располагаются в тексте статьи.
3. фотокопии рентгенограмм представляются только в позитивном изображении.
4. При описании в статье лекарственных препаратов необходимо указать коммерческое название (русское и латинское), активное вещество, фирму-производителя. Названия и дозировки лекарственных препаратов необходимо тщательно выверить.
5. Допускается употребление общепринятых сокращений. Единицы измерения должны быть указаны в системе СИ.
6. Объем статей: не более 10 страниц для оригинальной статьи, 15 — для лекции и обзора литературы, 5 — для клинического наблюдения. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, выводы (заключение).
7. К статье прилагается список литературы в порядке цитирования автором, а не по алфавиту, в соответствии с правилами библиографического описания (ГОСТ 7.1-84, изменение № 1 ГОСТ 7.1-84 от 1.07.2000 г.), напечатанный на отдельном листе с указанием авторов и названия статьи.
8. Библиографические ссылки должны быть пронумерованы, в тексте статьи порядковые номера указываются в квадратных скобках. В оригинальных статьях желательно указывать не более 15 источников, в обзорах литературы — не более 50.
9. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается!
10. Редакция имеет право на сокращение публикуемых материалов и адаптацию их к рубрикам журнала.
Уважаемые коллеги! Убедительная просьба придерживаться правил оформления статей!
Статьи направлять по адресу: 121309, Москва, ул. Б. Филевская, 11/2, ДГКБ №9 (филиал).
Редакция журнала «Детские инфекции». Телефон: (095) 148-23-29. E-mail: ci-journal@mail.ru; ch-infection@mall.ru
