CC BY
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© А. С. Татаринов, 2012 г.
УДК 616.471-004.6+616.136-004.6+616.717/.718-004.6]-089
А. С. Татаринов
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КАРО-ТИДНЫХ АРТЕРИЙ И С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Отделение сосудистой неврологии Санкт-Петербургской Городской многопрофильной больницы № 2; кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Атеросклероз относится к одной из наиболее значимых причин нарушений церебральной гемодинамики. Однако делать вывод о тяжести проявлений церебрального атеросклероза по степени поражения отдельных артерий нельзя, так как прогрессирующие поражения в одних случаях чаще всего означают, что и другие сосуды также изменены [2]. Ишемический инсульт -тяжелое цереброваскулярное заболевание, обуславливающее высокий уровень смертности и инвалидиза-ции людей трудоспособного возраста. При условии своевременного и адекватного лечения первичной и вторичной профилактики инсульта, многих пациентов можно спасти и вернуть к полноценной жизни. Ка-ротидная эндартерэктомия (КЭ) правомерно считается одной из наиболее радикальных мер по вторичной профилактике развития ишемического инсульта. Хирургическому лечению обычно подвергаются пациенты с выраженным симптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) (70 % и более) [4]. Основными клиническими проявлениями симптомных стенозов ВСА являются ишемический инсульт, ТИА, а также транзиторная монокулярная слепота. У пациентов с бессимптомным течением стенозов БЦС хирургическое лечение не является основным. Тем не менее ряд авторов считают целесообразным профилактические операции при бессимптомном поражении сонных артерий [1]. При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей достигает 5060 % [3].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с января 2009 г. по сентябрь 2011 г. в отделении сосудистой хирургии и отделении неврологии № 1 СПб ГУЗ «ГМПБ № 2» были обследованы
;п()ГМУ
92 пациента с атеросклерозом артерий головы и нижних конечностей, которым была произведена хирургическая коррекция ВСА - каротидная эндартерэкто-мия - и которые были разделены на две группы. В первую группу вошли 38 пациентов (25 мужчин, 65 % и 13 женщин, 35 %) с преимущественным поражением магистральных артерий головы, а во вторую группу-54 пациента (41 мужчина (76 %) и 13 женщин (24 %)) с сочетанным атеросклеротическим симптомным поражением магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей. Средний возраст мужчин в первой группе составил 58,8 года, женщин - 67,3 года. Во второй группе средний возраст мужчин составил 62 года, а женщин - 63,1 года. 22 пациента (58 %) в первой группе и 49 пациентов (90 %) во второй группе были курящими. Всем пациентам были выполнены дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА) и нижних конечностей, компьютерная томография головного мозга, анализ крови на холестерин и липиды, клинический анализ крови, коагулограмма. В до- и послеоперационном периодах все больные были осмотрены ангионеврологом.
КЭ выполнялась двумя способами: эверсионная КЭ и КЭ с использованием временного шунта и аутовеноз-ной заплаты («классическая» эндартерэктомия). В первой группе 22 пациентам (58 %) была выполнена эвер-сионная КЭ и 16 пациентам (42 %) - классическая КЭ. Во второй группе 28 больных (54 %) подверглись эвер-сионной КЭ и 25 больных (46 %) - классической КЭ.
Катамнез оценивался в основном при помощи телефонного опроса пациентов (ввиду ограничения возможности у многих больных активно передвигаться) с давностью КЭ от 8 месяцев до 2 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке исходного (дооперационного) соматического и неврологического статусов пациентов из двух исследуемых групп были получены следующие результаты (табл. 1). У большинства пациентов гипертоническая болезнь (81 %), сахарный диабет (29 %), мерцательная аритмия (31 %) были выявлены в первой группе, а перенесенные инфаркты миокарда (31 %) и инсульты (37 %) были выявлены в группе больных с комбинированным атеросклеротическим поражени-
Таблица 1
Сопутствующая патология у больных с атеросклеротическим поражением артерий головы и брюшной аорты
Исходная патология 1-я группа 2-я группа
Сахарный диабет 11 (29 %) 8 (14 %)
Гипертоническая болезнь 31 (81 %) 31 (57 %)
Мерцательная аритмия 5 (31 %) 4 (7 %)
Перенесенный инфаркт миокарда 8 (21 %) 17 (31 %)
ОНМ 11 (29 %) 20 (37 %)
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) 4 (10 %) 4 (7 %)
Язвенная болезнь 4 (10 %) 7 (13 %)
Хроническая болезнь почек 0 1 (2 %)
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N03 • 2012
Таблица 2
Исходный неврологический статус пациентов с атероскле-ротическим поражением артерий головы и брюшной аорты
Очаговая неврологическая симптоматика 1-я группа 2-я группа
Нарушения речи Афазия 6 (15 %) 6 (11 %)
Дизартрия 2 (5 %) 2 (4 %)
Гемипарез 8 (21 %) 10 (19 %)
Анизорефлексия 7 (18 %) 17 (33 %)
Гемигипестезия 2 (5 %) 5 (10 %)
Атаксия 5 (13 %) 2 (4 %)
Отсутствие очаговой симптоматики 19 (50 %) 21 (40 %)
Таблица 3
Уровень общего холестерина крови у больных атеросклерозом артерий головы и брюшной аорты
Значения 1-я группа 2-я группа
Норма (до 5,18 ммоль/л) 20 (53 %) 17 (32 %)
Пограничные (5,18-6,19 ммоль/л) 11 (29 %) 19 (35 %)
Высокие (более 6,2 ммоль/л) 7 (18 %) 18 (33 %)
ем магистральных артерий головы и брюшной аорты. ТИА до операции чаще развивались у больных из первой группы (10 %).
Всем пациентам до операции производилась оценка неврологического статуса (табл. 2).
Уровень общего холестерина оценивался по критериям (2001) (табл. 3). В группе с преимущественным поражением БЦА большинство пациентов (53 %) имели нормальные значения уровня общего холестерина, тогда как в группе больных с сочетанным поражением магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей у наименьшего количества пациентов (17 больных, 32 %) был выявлен нормальный уровень общего холестерина (табл. 2).
Данные дуплексного сканирования БЦС и артерий нижних конечностей коррелировали с изменениями, выявленными при оперативных вмешательствах и при ангиографических исследованиях у части больных, и подтверждали грубые стенозирующие изменения.
В первой группе в послеоперационном периоде ише-мический инсульт в ипсилатеральном бассейне развился только у 1 пациента (2 %), 1 пациент (2 %) умер через 2 года после оперативного лечения на фоне прогрессирующей печеночной недостаточности вследствие цирроза печени, тогда как во второй группе ишемические инсульты в ипсилатеральных бассейнах в раннем периоде после КЭАЭ были зафиксированы у 7 пациентов (13 %), 4 из которых (7 %) умерли в раннем постоперационном периоде, и 1 пациент умер через 2 года после операции (тромбоэмболия легочной артерии).
ВЫВОДЫ
1. Риск развития ишемического инсульта и смерти в раннем послеоперационном периоде после КЭ выше у пациентов с сочетанным поражением БЦА и артерий нижних конечностей и брюшной аорты, чем у пациентов с преимущественным поражением только брахио-цефальных артерий.
2. Степень распространенности атеросклеротиче-ского поражения магистральных артерий головы и ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей связана с повышенным уровнем общего холестерина в крови по сравнению с пациентами с каротидными стенозами.
3. Курение является основным фактором риска развития и прогрессирования генерализованного атеро-склеротического поражения артерий головы и брюшной аорты. Генерализованное атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и брюшной аорты связано с курением.
4. У пациентов с преимущественным стенозирова-нием брахиоцефальных артерий на дооперационном этапе чаще развиваются ТИА, а больные с сочетанным поражением БЦА и артерий нижних конечностей и брюшной аорты чаще переносят ишемические инсульты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов, Ю. В. Тактика хирургического лечения мультифо-кальных стенотических поражений артериальных бассейнов / Ю.В. Белов // Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2006.
2. Одинак, М. М. Инсульт: вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии / М. М. Одинак, И. А. Воз-нюк, С. Н. Янишевский. - СПб.: ВМедА, 2005. - 192 с.
3. Покровский, А. В. Клиническая ангиология / А. В. Покровский. - 2004.
4. Barnett, H. J. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis / H. J. Barnett [et al] // North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N. Engl. J. Med. - 1998. - № 339. - P. 1415-1425.
РЕЗЮМЕ
Д. С. Татаринов
Особенности клинического течения и хирургического лечения больных с атеросклерозом каротидных артерий и с атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей
Каротидная эндартерэктомия является одной из наиболее радикальных мер по вторичной профилактике развития ише-мического инсульта. Риск развития ишемического инсульта и смерти в раннем послеоперационном периоде выше у пациентов с сочетанным поражением БЦА и артерий нижних конечностей и брюшной аорты, чем у пациентов с преимущественным поражением только брахиоцефальных артерий.
Ключевые слова: ишемический инсульт, церебральный атеросклероз, каротидная эндартерэктомия.
SUMMARY
Д. S. Tatarinoo
Clinical features and surgical management of patients with atherosclerosis in the carotid arteries, abdominal aorta, and the lower extremity arteries
Carotid endarterectomy is one of the most radical methods in secondary prevention of ischemic stroke. The risk of a stroke and of lethal issue in the early postoperative period is higher in the patients with combined lesions in the brachiocephalic arteries, in the lower extremity arteries and in the abdominal aorta versus the patients with primary lesions in the brachiocephalic arteries alone.
Key words: ischemic stroke, cerebral atherosclerosis, carotid endarterectomy.
