Тактика лечения мультифокального атеросклероза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'

УДК 617:615.357

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИФОКАПЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Никульников П.И., Ратушнюк A.B., Фуркало С.Н., Гуч A.A., Ликсунов A.B.

Национальный институт хирургии и трансплантологии АМН Украины им. А.А.Шалимова

Проанализированы результаты обследования и лечения в отделе хирургии магистральных сосудов 120 пациентов с мультифокальным атеросклерозом. У 88 пациентов диагностировано поражение брахиоцефальных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, у 8 — гемодинамически значимые изменения в брахиоцефальных и коронарных артериях, у 11 - коронарных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, в 13 случаях — поражение всех трех артериальных бассейнов. Применена дифференцированная хирургическая тактика — поэтапные либо одномоментные реконструкции артерий в зависимости от степени компенсации церебральной гемодинамики, кровотока в коронарных артериях и магистральных артериях нижних конечностей. У 97% пациентов удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения.

сонные артерии

Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений аорты, магистральных артерий нижних конечностей, брахицефальных и коронарных артерий доказана рядом мультицентровых исследований. Однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего - выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации, а также способы интрао-перационной защиты органов от ишемических повреждений [3].

Общепризнанными являются две хирургические тактики лечения мультифокального атеросклероза - одномоментная и поэтапная. Первая предусматривает одновременную реваскуляри-зацию всех поврежденных артериальных бассейнов. Другая предусматривает поэтапную коррекцию атеросклеротических поражений, причем приоритет большинством авторов придается первичной реконструкции брахиоцефальных и коронарных артерий [2, 7].

Ключевые слова - атеросклероз, аорта, коронарные артерии,

В настоящее время в мире отмечается непрерывное увеличение числа заболеваний в основе развития, которых лежит атеросклеротическое поражение артерий. В Украине в 2008 году зарегистрировано более 120 тысяч ишемических инсультов, возросло количество больных с ишемической болезнью сердца. Данной патологии характерен высокий уровень смертности и инвалидизации, диагностика и лечение ее остается достаточно сложным и дискутабельным вопросом [1,4].

Особенностью атеросклероза, как системного заболевания, прежде всего является муль-тифокальность оккпюзионно-стенотического повреждения - то есть наличие поражений артерий в различных анатомо-функциональных бассейнах [10]. Наиболее излюбленной локализацией атеросклеротических повреждений является аорта (особенно в ее терминальном отделе), магистральные артерии нижних конечностей, ветви дуги аорты, коронарные артерии, висцеральные артерии. Поражение двух и более артериальных бассейнов встречается у более чем 65% пациентов [8, 9].

Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз обуславливает характерную клиническую картину ишемического поражения различных органов - от четкой манифестации в одном случае до асимптомного, латентного течения в другом [5, 13, 14].

Частота коронарной патологии у больных с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной атеросклеротическим окк-люзионно-стенотическим поражением, составляет по данным различных авторов свыше 50%, причем зачастую коронарный атеросклероз протекает малосимптомно. При оперативных вмешательствах на брюшном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий в 15-17% случаев развиваются ишемические неврологические осложнения в 17-23% - кардиологические, обусловленные декомпенсацией кровотока в данных бассейнах [11, 12].

Материалы и методы исследования.

Проанализированы результаты обследования и лечения в отделе хирургии магистральных сосудов Института хирургии и трансплантологии АМН Украины 120 пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Пациенты находились в клинике в период 2003-2007 гг. Возраст пациентов составлял от 48 до 85 лет, женщин было 7, мужчин - 113.

Скрининговым исследованием в диагностике поражений брахицефальных артерий и терминального отдела аорты являлась ультразвуковая доплерография в спектральном и цветном режимах, дополнительно применялась электроэнцефалография, транскраниальная доплерография с проведением функциональных проб, позволяющих оценить компенсаторные возможности церебрального кровотока (проба с пережатием ипсилатеральной общей сонной артерии, гиперкапническая проба). При диагностике поражений аорты и магистральных артерий нижних конечностей использовали артериогра-

Актуальн проблеми сучасно! медицини

фию, компьютерную томографию инфрареналь-ного отдела аорты, лазерную флоуметрию, ок-симетрию, измерение сегментарного давления артерий; коронарных артерий - ЭКГ, коронаро-кардиографию, ЭхоКГ.

Результаты и их обсуждение:

У 88 пациентов диагностировано поражение брахиоцефальных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, у 8 - ге-модинамически значимые изменения в брахиоцефальных и коронарных артериях, у 11 - коронарных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, в 13 случаях - поражение всех трех артериальных бассейнов.

В группе больных с поражением брахиоцефальных артерий (109 пациентов) у 47 больных наблюдалось гемодинамически значимое изолированное поражение одной артерии (38 - ка-ротидный бассейн, 9 - вертебробазилярный бассейн), у 50 - поражение двух артерий (двухстороннее поражение каротидного бассейна -29, каротидного и вертебробазилярного у 15 пациентов, двухстороннее поражение вертебробазилярного бассейна у 6 пациентов), у 12 пациентов - трех или четырех брахиоцефальных артерий.

Среди поражений брюшной части аорты и магистральных артерий нижних конечностей (112 пациентов) в 15 случаях выявлена аневризма инфраренального отдела аорты, в 16 - синдром Лериша, в 27 - окклюзионно-стеностическое поражение подвздошно-бедренного сегмента, в 32 - бедренно-подколенного сегмента, в 9 - берцового сегмента, у 17 пациентов диагностированы многоуровневые атеросклеротические окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Клинически поражения брахиоцефальных артерий у 9 пациентов протекали асимптомно ли-

бо в виде начальных проявлений недостаточности мозгового крообращения, у 27 - в виде тран-зиторных ишемических атак, у 42 - отмечались симптомы дисциркуляторной энцефалопатии, 32 больных перенесли ишемический инсульт.

У больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорты и магистральных артерий нижних конечностей (97 пациентов) в 76 случаях отмечались явления критической ишемии нижних конечностей (3-4 степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Fontaine), в остальных случаях - 2 степень.

Наиболее частыми признаками поражения коронарных артерий были - характерная клиника стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. У большинства больных отмечалось малосимптомное течение заболевания.

Всем пациентам выполнены реконструктивные оперативные вмешательства либо рентгенэндо-васкулярные вмешательства.

В отношении больных с компенсированной и декомпенсированной стадиями сосудисто-мозговой недостаточности разработана дифференцированная тактика, основанная на оценке в каждом конкретном случае степени стеноза артерии, состояние атеросклеротической бляшки и в первую очередь наличие ее изъязвления, показателей церебральной гемодинамики, характера сопутствующего поражения аорты и артерий нижних конечностей и объема предполагаемой реконструктивной операции.

Выполнено 58 одномоментных и 30 поэтапных реконструкции в группе больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Характер выполненных оперативных вмешательств и их последовательность представлены в таблицах 1 и 2

Таблица 1.

Оперативные вмешательства выполненные одномоментно

Характер оперативных вмешательств Количество

Каротидная эндартерэктомия + аортобифеморальное шунтирование 8

Каротидная эндартерэктомия + резекция аневризмы брюшной части аорты 7

Каротидная эндартерэктомия + подвздошно-бедренное шунтирование 6

Каротидная эндартерэктомия + эндартерэктомия из артерий подвздошно-бедренного сегмента 3

Каротидная эндартерэктомия + поясничная симпатэктомия 2

Каротидная эндартерэктомия + эндартерэктомия из бедренно-подколенного сегмента 3

Каротидная эндартерэктомия + бедренно-подколенное шунтирование 7

Каротидная эндартерэктомия + бедренно-подколенное шунтирование ствола + резекция аневризмы брюшной части аорты 1

Каротидная эндартерэктомия + профундопластика 3

Каротидная эндартерэктомия + сонноподключичное шунтирование + аортобифеморальное аллошунтирование 1

Протезирование брахиоцефального ствола + резекция аневризмы брюшной части аорты 1

Протезирование брахиоцефального ствола + аортобифеморальное шунтирование 2

Протезирование брахиоцефального ствола + эндартерэктомия из бедренно-подколенного сегмента 1

Протезирование общей сонной артерии + аортобифеморальное шунтирование 1

Сонно-подкпючичное шунтирование + аортобифеморальное шунтирование 2

Сонно-подключичное шунтирование + резекция аневризмы общей подвздошной артерии 1

BtCHHK Украгнсъког медичног стоматолог 1чног академш

Показанием к одномоментной коррекции кровотока по экстракраниальным артериям и сосудам нижних конечностей являлось наличие выраженных симптомов нарушения кровообращения в обоих бассейнах.

Таблица 2

Сонно-подключичное шунтирование + бедренно-подколенное шунтирование 1

Сонно-подключичное шунтирование + интимтромбэктомия из подвздошно-бедренного сегмента 1

Сонно-подкпючичное шунтирование + поясничная симпатэктомия 1

Пластика позвоночной артерии + интимтромбэктомия из подвздошно-бедренного сегмента и бедренно-подколенного сегментов 2

Пластика позвоночной артерии + аутоартериальная профундопластика 1

Магистрализация кровотока по наружной сонной артерии + бедренно-подколенное алло-шунтирование 2

Магистрализация кровотока по наружной сонной артерии + аутоартериальная профундопластика 1

Оперативное вмешательство, выполненное Оперативное вмешательство, выполненное 2 этапом Количе-

1 этапом ство

Каротидная эндартерэктомия Резекция аневризмы аорты 3

Каротидная эндартерэктомия Аорто-бифеморальное аллошунтирование 1

Каротидная эндартерэктомия Подвздошно-бедренное аллошунтирование 2

Каротидная эндартерэктомия Бедренно-подколенное аллошунтирование 4

Каротидная эндартерэктомия Подвздошно-бедренное и бедренно-подколенное аллошунтирование 1

Аплопротезирование ВСА Бедренно-подколенное аллошунтирование 1

Магистрализация кровотока по НСА Подвздошно-бедренное аллошунтирование 1

РЭД и стентирование ВСА Подвздошно-бедренное аллошунтирование 1

РЭД и стентирование ВСА Бедренно-подколенное аллошунтирование 2

РЭД и стентирование ПкА Подвздошно-бедренное аллошунтирование 2

Сонно-подкпючичное шунтирование + каротидная эндартерэктомия Бедренно-подколенное аллошунтирование 2

Сонно-подкпючичное шунтирование Бедренно-подколенное аллошунтирование 3

Сонно-подкпючичное шунтирование Подвздошно-бедренное аллошунтирование 1

Каротидная эндартерэктомия Профундопластика 1

Подвздошно-бедренное аллошунтирование Каротидная эндартерэктомия 2

Бедренно-подколенное аллошунтирование Каротидная эндартерэктомия 2

Профундопластика Каротидная эндартерэктомия 1

Показанием к первоначальному восстановлению кровообращения в нижних конечностях у 5 больных явилось наличие критической ишемии нижних конечностей при условии асимптомности поражения экстракраниальных артерий. У 20 больных с выраженной сосудисто-мозговой недостаточностью и компенсированным кровообращением в нижних конечностях первым этапом выполнена реконструкция экстракраниальных артерий. Выполнено 3 рентгеноэндоваскуляр-ных протезирования (стентирования) стенозов внутренних сонных артерий. Причем агентирования выполнены с использованием защитной нейропротекторной противоэмболической системы. Также двум больным первым этапом ди-лятирован стеноз подключичной артерии в первой порции.

Все оперативные вмешательства, за исключением эндоваскулярных, выполнены под общим обезболиванием. У больных, оперированных на экстракраниальных артериях, измерялось ретроградное давление в ВСА с целью определения достаточности компенсаторного коллатерального кровотока, церебрального перфузион-ного резерва мозга. Уровень ретроградного давления в ВСА 50 мм рт. ст. и выше свидетельствовал о достаточной компенсации мозго-

вого кровообращения. При значениях ретроградного давления ниже 50 мм. рт. ст. осуществляли подъем системного артериального давления, чтобы обеспечить давление в ВСА 50 мм рт. ст. и более. В 7-ми случаях, когда не удалось обеспечить достаточный ретроградный кровоток, был использован внутрипросветный временный шунт.

У 2 больных (1 в группе одномоментных и 1 в группе поэтапных реконструкций) развился малый инсульт, в сроки - 3 п/о день и 5 месяц. 1 больному выполнена ампутация оперированной нижней конечности изза прогрессирования ишемии.

Хирургическая тактика в группе больных с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий также определялась степенью декомпенсации кровотока сердца и головного мозга. Всем пациентам выполнены поэтапные реконструкции. Предпочтение отдавалось первичной реваскуляризации мозга с учетом возможной нестабильности центральной гемодинамики при выполнении аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Таким образом 3 пациентам была выполнена первым этапом каротидная эндартерэктомия, вторым - реваскуляризация миокарда (2 - АКШ, 1 -стентирование коронар-

Актуальт проблеми сучасно! медицини

5. Брюсов П.Г.. Тактика хирургического лечения сочетанных атероскперотических поражений ветвей дуги аорты и магистральных артерий нижних конечностей /Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюзная ангиологическая конференция. - М. - Ростов-на-Дону, 1999. - С.97-98.

6. Глухов А.И., Горюнов B.C. Тактика хирургического лечения патологии брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы ангиологии : Всесоюзная ангиологическая конференция. - М. -Ростов-на-Дону, 1999. - С. 113-114.

7. Дюжиков А.А., и др. Одномоментные операции у больных с поражениями аорты и магистральных артерий /1 Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез.докл. - М., 1990. - С. 512-513.

8. Зигмантович Ю.М.,. и др. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты. Вестник хирургии, - 1990. - Т. 145. - С.16-19.

9. Покровский А. В. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий // Хирургия.-1998. -№2. -С.9-14.

10. Покровский А.В. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей: Пособие для врачей. - М., 1999. -16 с.

11. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Ярощук А.С. Пути снижения летальности операций по поводу неосложненных инфраренальных аневризм брюшной аорты.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996 - №3.- С. 105-109.

12. Crawford E.S. Aortoiliac occlusive disease: factors influencing survival and function following reconstuctive operation 25 over a year period // Surg. - 2002. -Vol.193. - P.1055-1067.

13. Simons P.S., Algra A., Eikelboom B.C. Carotid artery stenosis in patient with peripheral arterial disease: the SMART study // J. Vasc. Surgery.-1999 - Vol.30, №3.- P. 519-525

14. Hallett J.V., Bower T.C., Cherry K.J. Selection and preparation of high-risk patient for repair of abdominal aortic aneu-rysm // Mayo Clin. Proc.- 2004.- Vol.69, №8. - P.763-768.

Резюме

ТАКТИКА Л1КУВАННЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ Шкульыков П.1., Ратушнюк А.В., Фуркало С.Н., ГучА.А., Л1кскуновА.В. Ключов1 слова - атеросклероз, аорта, коронарн1 артерп, coHHi артерп

Проанал1зован1 результати обстеження та лкування в в1дд1л1 xipyprii мапстральних судин 120 пац1ент1в з мультифокальним атеросклерозом. У 88 хворих д1агностовано ураження брахюцефальних артерм, аорти та мапстральних артерм нижн1х к1нц1вок, у 8 - гемодинамнно значим! ураження брахюцефальних та коронарних артер1й, у 11 - ураження аорти, артерм нижых к1нц1вок та коронарних артер1й, в 13 випадках - ураження ecix трьох артер1альних басейн1в. Використана диференцмована xipypri4Ha тактика - поетапн1 чи одномоменты втручання, в залежност1 в1д компенсацп церебрально! гемодинам1ки, кровотоку в коронарних артертх, aopTi, маг1стральних артертх нижн1х к1нц1вок. У 97% пацюнлв вдалося досягти добрих та задовтьних результат1в.

Summary

TACTICS OF TREATMENT OF THE MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS Nikulnikov P.I., Ratushnuk A.V., Furkalo S.N., Guch A.A., Liskunov A.V. Key words - atherosclerosis, aorta, coronary arteries, carotid arteries

The results of the investigation and treatment of the 120 patients with the multifocal atherosclerosis in the department of the vascular surgery have been analyzed. 88 patients were diagnosed with the damage of brahiocephal arteries, 8 of them had hemodynamic meaningful changes in brahiocephal and coronary arteries, 11 - in коронарных arteries, aorta and магистральных arteries of lower extremities, in 13 cases - the damage of all 3 arterial pools. The differential surgery practice has been used - stage - by - stage or one-moment reconstructions of the arteries in dependence with the compensation degree of cerebral hemodynamic, blood flow in the coronary arteries and arteries of lower extremities. By the treatment of 97% patients good and satisfactory results have been achieved.

ных артерий); 2 пациентам выполнено агентирование ВСА, а затем АКШ. 2 пациентам поэтапно выполнено стентирование ВСА и коронарных артерий. У 1 пациента, которому выполнена первым этапом выполнена дилятация коронарных артерий в течении первых суток развился ишемический инсульт.

Таким образом, основным принципом хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом должно быть стремление к максимально адекватному восстановлению кровоснабжения пораженных артериальных бассейнов при сохранении этапности выполнения оперативних

вмешательств и рациональном выборе зоны первичной реваскуляризации.

Литература

1. Зербино Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Атеросклероз как одна из форм артериосклероза: дисскусионные вопросы // «Серце I судини».-2003.-№1.-С.101-106

2. Амосова Е.Н. Атеросклероз: некоторые факты о холестерине // Журн. практ. врача.- 1999.-№5.- С.34-36

3. Тугеева Э.Ф. . Определение приоритетности поражения различных артериальных бассейнов у больных с тяжелыми формами мультифокального атеросклероза : Автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.06 Науч. центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН .-М., 2002.

4. Мешалов В.Г., Литвинова Н.Ю. Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерш у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // «Серце I судини».-2003.-№1.-С.90-96