CC BY
27
Клиническое наблюдение
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.132.5-089.844:616.13-004.6:616.132.2-089.168
Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Керен М.А., Дарвиш Н.А.
СОЧЕТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА СИНТЕТИЧЕСКИМ ЭКСПЛАНТОМ «БАСЭКС» И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва,121552, Российская Федерация
На сегодняшний день в сердечно-сосудистой хирургии большое внимание уделяется разработке и оценке эффективности методов хирургического лечения больных с сочетанным поражением различных сосудистых бассейнов. Особую значимость при этом приобретает стратегия дифференцированного отбора больных на одновременные и этапные хирургические вмешательства. Наиболее часто встречаются пациенты с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. В большинстве случаев таким больным выполняют каротидную эндартерэктомию и аортокоронарное шунтирование. Между тем протезирование ветвей дуги аорты и коронарное шунтирование проводят крайне редко. В данной статье мы представляем случай успешного выполнения сочетанной операции протезирования брахиоцефального ствола синтетическим эксплантом «БАСЭКС» и аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения с использованием единого трансстернального доступа. Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз; ишемическая болезнь сердца; аортокоронарное шунтирование; протезирование ветвей дуги аорты.
Для цитирования: Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Керен М.А., Дарвиш Н.А. Сочетанная операция протезирования брахиоцефального ствола синтетическим эксплантом «БАСЭКС» и аортокоронарного шунтирования у пациента с мультифокальным атеросклерозом. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 227-31. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-4-227-231
Для корреспонденции: Керен Милена Абрековна, доктор мед. наук, науч. сотр. отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, E-mail: milenamailru@mail.ru
Sygaev I.Yu., Starostin M.V., Keren M.A., Darvish N.A.
COMBINED OPERATION OF BRACHIOCEPHALIC TRUNK PROSTHETICS WITH SYNTHETIC EXPLANT BASEKS AND CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN A PATIENT WITH MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS
Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
To date, much attention is paid to the development and evaluation of the effectiveness of surgical methods for patients with combined lesions of various parts of the cardiovascular system. Particular importance in this case is the strategy of differential selection of patients for combined and terminal surgical interventions. The most common are patients with a combined lesion of coronary and brachiocephalic arteries. In most cases, such patients undergo carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery. Meanwhile, prosthetics of the aortic arch branches and coronary bypass surgery is extremely rare. In this article, we present the case of a successful combined operation of brachiocephalic trunk with a synthetic explant BASEKS and coronary artery bypass on pump using a transsternal access.
Keywords: multifocal atherosclerosis; coronary heart disease; coronary artery bypass grafting; aortic arch branches prosthetics.
For citation: Sygaev I.Yu., Starostin M.V., Keren M.A., Darvish N.A. ^mbined operation of brachiocephalic trunk prosthetics with synthetic explant BASEKS and coronary artery bypass surgery in a patient with multifocal atherosclerosis. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4): 227-31 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-227-231
For correspondence: Keren Milena Abrekovna, Cand. Med. Sc., Researcher, Cardiologist, E-mail: milenamailru@mail.ru
Information about authors:
Sygaev I.Yu., http://orcid.org/0000-0002-1323-8072 Starostin M.V., http://orcid.org/0000-0003-0169-9274 Keren M.A., http://orcid.org/0000-0003-2428-1559
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved March 10, 2017 Accepted March 13, 2017
Case report
Введение
Согласно представленным в литературе статистическим данным, частота встречаемости мультифокального атеросклероза варьируется от 18 до 54% [1, 2]. Частота встречаемости комбинации атеросклероза коронарного и брахиоцефаль-ного бассейнов составляет от 3,4 до 28% [3]. В связи с неуклонным ростом числа больных с множественным атеросклеротическим поражением артериальных бассейнов проблема выбора хирургической тактики лечения в подобных случаях чрезвычайно актуальна. Согласно стандартам клинической практики, при лечении таких пациентов задействованы врачи разных специальностей: кардиологи, коронарные и сосудистые хирурги, невропатологи. Современные возможности диагностики сосудистых поражений с использованием таких высокотехнологичных методов исследования, как ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, инвазивная ангиография, церебральная оксиметрия и другие, позволяют своевременно диагностировать патологические процессы и точно определять локализацию, распространенность и выраженность стенозов.
Вопросы хирургической тактики, способов и очередности выполнения операций у больных с мультифокальным атеросклерозом до сих пор дискутируются [4]. Среди сосудистых хирургов так и не сложился стандартный подход к тактике хирургической коррекции мультифокальных сосудистых процессов. В случаях значительного стеноза сонных и коронарных артерий возрастает важность одновременного вмешательства из-за высокого риска неврологических и кардиологических осложнений [5]. В отделении хирургии сочетанных поражений коронарных и магистральных артерий ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева сочетанные операции составляют в разные годы от 5 до 15% [6]. Между тем сочетание протезирования ветвей дуги аорты от восходящей аорты и коронарного шунтирования выполняется очень редко. В мировой литературе представлены единичные случаи хирургического лечения мультифокального атеросклероза с такой комбинацией поражения. В нашем отделении проведено всего 5 сочетанных операций аортокоронар-ного шунтирования и реконструкции ветвей дуги аорты (среди которых 3 случая протезирования брахиоцефального ствола, 1 случай протезирования правой общей сонной артерии в сочетании с каротидной эндартерэктомией и 1 случай протезирования левой общей сонной артерии). Целью данного сообщения является демонстрация возможности проведения сочетанной операции протезирования брахиоцефального ствола синтетическим эксплантом «БАСЭКС» и аортокоро-
нарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения с хорошим клиническим результатом.
Клинический случай
Больной П., 66 лет, поступил в отделение с диагнозом: атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Хроническая сердечная недостаточность: недостаточность кровообращения 2А ст. III ФК по классификации NYHA. Критический (90%) стеноз брахиоцефального ствола. Синдром Лери-ша. Хроническая ишемия нижних конечностей 2Б ст. Состояние после стентирования левой подвздошной артерии, поверхностной бедренной артерии (2013 г.), состояние после тромбэктомии из левого бедренно-подколенного сегмента (2015 г.). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Состояние после флебэктомии слева (2015 г.). Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит курильщика.
При поступлении жалобы на общую слабость, одышку, типичные боли за грудиной, боли в нижних конечностях при ходьбе, головокружение. По данным анамнеза, с 2006 г. пациент страдает ИБС, стенокардией напряжения. В 2009 г. при электрокардиографии диагностирован перенесенный инфаркт миокарда. С 2013 г. — клиника перемежающей хромоты с постепенным снижением дистанции безболевой ходьбы. В этом же году было выполнено стентирование левой наружной подвздошной артерии. В 2015 г. больной перенес тромбэктомию из левого бедренно-под-коленного сегмента. В 2016 г. при коронароангио-графии выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, атеросклероз брахиоце-фальных артерий и артерий нижних конечностей. Терапия по поводу основного заболевания, проводимая до госпитализации: липримар 20 мг/сут, тромбо АСС 100 мг/сут. Пациент был направлен в Центр им. А.Н. Бакулева для решения вопроса о тактике лечения.
При объективном обследовании общее состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Больной малоактивен из-за болей в ноге. Конституционные особенности — нормостеник.
Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отеков нет. Окраска кожных покровов и слизистых обычная. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений — 65 уд/мин. Артериальное давление — 120/70 мм рт. ст. Стопы
розовые, теплые с обеих сторон, чувствительность стоп сохранена, движения полные. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Электрокардиография. Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца отклонена влево. Рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка. Недостаточность кровообращения по боковой стенке левого желудочка.
Эхокардиография. Диаметр аорты — 3,9 см, уплотнение стенок. Размер правого предсердия — 37 х 44 мм. Размер левого предсердия — 40 х 46 мм. Левый желудочек: Конечный систолический объем — 94 мл, конечный диастолический объем — 178 мл, ударный объем — 83 мм, фракция выброса — 47%. Зоны асинергии: гипокинезия заднебо-ковой стенки левого желудочка, рубцовые изменения в области верхушки. Правые отделы не расширены. Недостаточность аортального клапана I ст., недостаточность митрального клапана 1—11 ст., недостаточность трикуспидального клапана I ст.
Ультразвуковое дуплексное сканирование брахио-цефальных сосудов. Брахиоцефальный ствол — стеноз 80%, правая подключичная артерия — стеноз 40—45%, правая позвоночная артерия гипоплази-рована, правая общая сонная артерия стенозирова-на до 30% с переходом на бифуркацию 40—45%, наружная правая сонная артерия без особенностей, правая внутренняя сонная артерия сужена на 40—45%, левая подключичная артерия — на 40%, левая позвоночная артерия стенозирована на 60—65% и 8-образно извита, стеноз левой общей сонной артерии — 30%, в области бифуркации — 40—45%, левая наружная сонная артерия сужена на 30—35%, левая внутренняя сонная артерия имеет стеноз в устье 45—50%.
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Диффузный атероматоз, кальциноз. Визуализация подвздошных артерий несколько затруднена из-за повышенного пневма-тоза. Диффузные стенозы общей подвздошной артерии, наружной подвздошной артерии до 60—65%, общей бедренной артерии справа — до 55—60%, слева — 50—55%, обеих глубоких бедренных артерий — 65—70%, диффузные стенозы поверхностной бедренной артерии справа в проксимальной трети — 70—75%, окклюзия в средней трети, дистальная треть заполняется по коллатералям, окклюзия левой поверхностной бедренной артерии от устья, тромбоз стентов поверхностной бедренной артерии слева, дистальнее стента поверхностная бедренная артерия заполняется по колла-тералям, диффузные стенозы подколенной артерии справа 50—55%, слева 70—75%, диффузные стенозы тибиальных артерий справа, окклюзия
Клиническое наблюдение
задних большеберцовых артерий и передних боль-шеберцовых артерий. Кровоток на обеих нижних конечностях коллатерального типа.
Коронарография. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь образует диагональную ветвь. Передняя межжелудочковая ветвь в проксимальной и средней третях критически стенозирована. Диагональная ветвь в устье критически сужена, в проксимальной трети с неровностью контуров, стеноз до 45—50%. Огибающая ветвь в проксимальной трети на протяжении сужена до 45—50%, в средней трети — до 40%. Ветвь тупого края слабо развита, без видимых гемодина-мически значимых сужений. Заднебоковая ветвь огибающей ветви без видимых гемодинамически значимых сужений. Интермедиарная ветвь крупная, в дистальной трети делится на две ветви, обе без видимых гемодинамически значимых сужений. Правая коронарная артерия диффузно изменена, с неровностью контуров, от границы проксимальной и средней третей множественно сужена до 55—60%, далее в средней трети окклюзирована, постокклюзионные отделы контрастируются удовлетворительно по межсистемным перетокам.
Ангиография брахиоцефальных артерий. Брахио-цефальный ствол в устье сужен до 80%. Справа: подключичная артерия в проксимальной трети с неровностью контуров, стенозирована до 30%. Позвоночная артерия гипоплазирована. Общая и наружная сонные артерии без видимых гемоди-намически значимых сужений. Внутреняя сонная артерия в проксимальной трети с неровностью контуров, сужена до 35—40%, в дистальной трети — до 30%. Слева: общая и наружная сонные артерии без видимых гемодинамически значимых сужений, внутренняя сонная артерия в устье стенозирована до 40%, в проксимальной трети — до 40%, в средней трети — до 40%, подключичная артерия без видимых гемодинамически значимых сужений, позвоночная артерия в 1-м сегменте петлеобразно извита.
Операция
Учитывая тяжелое множественное атероскле-ротическое поражение артериальных бассейнов и высокий риск развития периоперационных жиз-неугрожающих осложнений, консилиум принял решение о проведении одномоментной операции.
Больному выполнена операция протезирования брахиоцефального ствола синтетическим эксплантатом «БАСЭКС» № 10 и маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аортокоронарного шунтирования диагональной ветви и правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения с использованием единого трансстернального доступа (рис. 1, 2).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.
Case report
Рис. 1. Схематические изображения стеноза брахиоцефаль-ного ствола (а) и результата операции протезирования (б)
Рис. 2. Интраоперационное фото.
1 — сосудистый протез «БАСЭКС» № 10; 2 — маммарокоронарный шунт передней межжелудочковой артерии; 3 — аутовенозный шунт диагональной ветви; 4 — аутовенозный шунт правой коронарной артерии
Заключение
Согласно рекомендациям по тактике лечения проксимальных поражений брахиоцефальных артерий [7], при стенозирующих проксимальных поражениях ветвей дуги аорты методом выбора следует считать эндоваскулярное лечение. При ок-клюзиях указанной локализации возможны как открытые, так и эндоваскулярные операции. Однако при множественном распространенном поражении артерий, при наличии показаний к коррекции кардиальной патологии выполняются пря-
мые трансстернальные реконструкции [8-10]. Представленный нами клинический случай одномоментной операции продемонстрировал успешность данной тактики лечения. Возможность использования единого трансстернального доступа и интраоперационное применение церебральной оксиметрии в условиях пережатия брахиоцефальных артерий позволило снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений и обеспечить результативность операции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Дарвиш Н.А., Озолиньш А.А., Есенеев М.Ф., Моллаев Э.Б. и др. Тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016; 116 (2): 22-8.
2. Чернявский А.М, Караськов А.М., Мироненко С.П., Ковля-ков В.А. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза. Сибирский научный медицинский журнал. 2006; 26 (2): 126-31.
3. Mackey W.C., Khabazz K., Bojar R., O'Donnell T.F. Simultaneous carotid endartectomy and coronary bypass: perioperative risk and long-term survival. J. Vasc. Surg. 1996; 24 (1): 58-64. DOI: 10.1016/S0741-5214(96)70145-3
4. Белов Ю.В., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н., Султанян Т.Л. Одномоментные операции больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 3: 35-45.
5. Char D., Cuadra S., Ricotta J., Bilfinger T., Giron F., McLarty A. et al. Combined coronary artery bypass and carotid endarterectomy: long-term results. Cardiovasc. Surg. 2002; 10 (2): 111-5.
6. Сигаев И.Ю., Дарвиш Н.А., Казарян А.В., Вольгушев В.Е., Яр-беков Р.Р., Ярахмедов Т.Ф. и др. Факторы риска неврологических осложнений у больных ИБС с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий при одномоментных операциях реваскуляризации миокарда и каротидной эндартерэктомии в условиях искусственного кровообращения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2013; 14 (S6): 79.
7. Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012.
8. Dattilo J.B., Cambria R.P. Complications of repair of the supra-aortic trunks and the vertebral arteries. In: Towne J.B., Hollier L.H. (Eds.) Complications in vascular surgery. New York: Marcel Dekken; 2005: 457-66.
9. Berguer R. Occlusive disease of the branches of the aortic arch. In: Hobson R.W., Wilson S.E., Veith F.J. (Eds.). Vascular surgery: principles and practice. 3rd ed. New York: CRC Press; 2004: 765-71.
10. Rhodes J.M., Cherry K.J. Aortic arch branch disease. In: Hallett J., Mills J., Earnshaw J., Reekers J. (Eds.) Comprehensive vascular and endovascular surgery. London: Mosby; 2004: 491-503.
References
1. Bokeria L.A., Sigaev I.Yu., Darvish N.A., Ozolinsh A.A., Eseneev M.F., Mollaev E.B., Valieva R.R., Gvetadze I.A. et al. Treatment tactics for patients with combined atherosclerotic lesions of brachio-cephalic and coronary arteries. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni
S.S. Korsakova (S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, Russian journal). 2016; 116 (2): 22—8 (in Russ.).
2. Chernyavsky A.M., Karaskov A.M., Mironenko S.P., Kovlya-kov V.A. Surgical correction of multifocal atherosclerosis. Sibirskiy Nauchnyy Meditsinskiy Zhurnal (The Siberian Scientific Medical Journal, Russian journal). 2006; 26 (2): 126—31 (in Russ.).
3. Mackey W.C., Khabazz K., Bojar R., O'Donnell T.F. Simultaneous carotid endartectomy and coronary bypass: perioperative risk and long-term survival. J. Vasc. Surg. 1996; 24 (1): 58-64. DOI: 10.1016/S0741-5214(96)70145-3
4. Belov Yu.V., Bayandin N.L., Kosenkov A.N., Sultanyan T.L. Simultaneous surgery in patients with combined lesions of the coronary and brachiocephalic arteries. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 1995; 3: 35-45 (in Russ.).
5. Char D., Cuadra S., Ricotta J., Bilfinger T., Giron F., McLarty A. et al. Combined coronary artery bypass and carotid endarterectomy: long-term results. Cardiovasc. Surg. 2002; 10 (2): 111-5.
6. Sigaev I.Yu., Darvish N.A., Kazaryan A.V., Vol'gushev V.E., Yarbekov R.R., Yarakhmedov T.F. et al. Risk factors of neurological
Клиническое наблюдение
complications in ischaemic patients with concomitant lesion of the brachiocephalic arteries at simultaneous operations of myocardial revascularization and carotid endarterectomy in conditions of artificial circulation. Byulleten'Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva. Serdechno-Sosudistye Zabolevaniya (The Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery. Cardiovascular Diseases, Russian journal). 2013; 14 (S6): 79 (in Russ.).
7. Clinical practice guidelines for the management of patients with vascular arterial pathology (Russian consensus document). Moscow; 2012 (in Russ.).
8. Dattilo J.B., Cambria R.P. Complications of repair of the supra-aortic trunks and the vertebral arteries. In: Towne J.B., Hollier L.H. (Eds.) Complications in vascular surgery. New York: Marcel Dekken; 2005: 457-66.
9. Berguer R. Occlusive disease of the branches of the aortic arch. In: Hobson R.W., Wilson S.E., Veith F.J. (Eds.). Vascular surgery: principles and practice. 3rd ed. New York: CRC Press; 2004: 765-71.
10. Rhodes J.M., Cherry K.J. Aortic arch branch disease. In: Hallett J., Mills J., Earnshaw J., Reekers J. (Eds.) Comprehensive vascular and endovascular surgery. London: Mosby; 2004: 491-503.
Поступила 10.03.2017 Принята к печати 13.03.2017
