CC BY
45
Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-284-288
Case report
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.132.5-007.64:[616.132.5+616.132.2]-004.6-089
Скопин И.И.1, Аракелян В.С.1, Алшибая М.Д.1, Букацелло Р.Г.12, Гамзаев Н.Р.1, Чеишвили З.М.1
СЛУЧАЙ ОДНОМОМЕНТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С АНЕВРИЗМОЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА И СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ И ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, 119048, Москва, Российская Федерация
Аневризма брахиоцефального ствола является редкой сосудистой патологией, в структуре артериальных аневризм на ее долю приходится не более 1—3%. Высокий риск прогрессирования, разрыва и отдаленных тромбоэмболических осложнений аневризмы данной локализации диктует необходимость агрессивного хирургического подхода и выполнения радикальной операции. Наличие сочетанной патологии брахиоцефальных и коронарных артерий усложняет лечение и требует индивидуального подхода при выборе хирургической стратегии. В настоящее время из-за отсутствия данных о распространенности такого сочетания и достаточного клинического опыта его лечения остается открытым вопрос выбора тактики и последовательности этапов реконструктивной операции. Это послужило предпосылкой для описания уникального случая одномоментного хирургического лечения пациента с аневризмой брахиоцефальной артерии, ишемической болезнью сердца и распространенным цереброваскулярным атеросклерозом. В данном клиническом наблюдении комплексная диагностика с использованием ультразвукового дуплексного ангиосканирования, мультиспиральной компьютерной томографии с визуализацией экстра- и интракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий, ангиографии позволила детально изучить гемодинамику при такой комплексной патологии, хирургическую анатомию и разработать оптимальный вариант и этапность хирургического вмешательства. Предпринятая тактика позволила обеспечить хирургическую защиту головного мозга от ишемии путем поэтапного восстановления проходимости брахиоцефальных артерий и полного исключения периода без церебральной перфузии.
Ключевые слова: аневризма брахиоцефального ствола; ишемическая болезнь сердца; одномоментная операция; аневризма безымянной артерии; аортокоронарное шунтирование.
Для цитирования: Скопин И.И., Аракелян В.С., Алшибая М.М., Букацелло Р.Г., Гамзаев Н.Р., Чеишвили З.М. Случай одномоментного хирургического лечения пациента с аневризмой брахиоцефального ствола и сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и венечных артерий. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 284—8. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/ 1560-9502-2017-22-5-284-288
Для корреспонденции: Букацелло Роман Геннадьевич, канд. мед. наук, ст. науч. сотр., E-mail: [email protected]
Skopin I.I.1, Arakelyan V.S.1, Alshibaya M.D.1, Bukatsello R.G.12, Gamzaev N.R.1, CheishviliZ.M.1 THE CASE OF SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF A PATIENT WITH AN ANEURYSM OF THE BRACHIOCEPHALIC TRUNK AND COMBINED ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF BRACHIOCEPHALIC AND CORONARY ARTERIES
1Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation; 2Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119048, Russian Federation
Aneurysm of the brachiocephalic trunk is a rare vascular disease, accounting for no more than 1—3% in the structure of arterial aneurysms. The high risk of progression, rupture and remote thromboembolic complications of aneurysms of this localization calls for an aggressive surgical approach and performing radical surgery. The presence and the need for correction of brachiocephalic and coronary arteries comorbidity naturally complicates the treatment and requires an individual approach in the choice of surgical strategy. At the present time, due to the lack of data on the prevalence of such combination and of sufficient clinical experience in its treatment, the question of tactics choice and the sequence of reconstructive surgery stages remains open. This was the reason for describing the unique case of simultaneous surgical treatment in patients with an aneurysm of the brachiocephalic artery, coronary artery disease and spreaded cerebrovascular atherosclerosis. In this case, comprehensive diagnostics using duplex ultrasound angioscanning, multislice computed tomography with extra- and intracranial segments of the brachiocephalic arteries visualisation, angiography allowed to perform detailed study of the hemodynamics in such a complex pathology, surgical anatomy and to develop the best option and the stages of surgical intervention. Taken tactics allowed to pro-
Анналы хирургии. 2017; 22 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-284-288
Клиническое наблюдение
vide surgical protection of the brain from ischemia through a phased restoration of brachiocephalic arteries patency and complete exclusion of the period with no cerebral perfusion.
Keywords: brachiocephalic trunk aneurysm; coronary artery disease; simultaneous operation; innominate artery aneurysm; coronary artery bypass grafting.
For citation: Skopin I.I., Arakelyan V.S., Alshibaya M.D., Bukatsello R.G., Gamzaev N.R., Cheishvili Z.M. The case of simultaneous surgical treatment of a patient with an aneurysm of the brachiocephalic trunk and the combined atherosclerotic lesions of brachio-cephalic and coronary arteries. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 284—8 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5-284-288
For correspondence: Bukatsello Roman Gennad'evich, Cand. Med. Sc., Senior Researcher, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Skopin I.I., http://orcid.org/0000-0001-7411-202X
Alshibaya M.D., http://orcid.org/0000-0002-8003-5523
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Аневризма брахиоцефального ствола (безымянной артерии) является редкой сосудистой патологией, на долю которой приходится до 3% всех артериальных аневризм [1, 2]. Операции по поводу аневризмы составляют лишь 4% от всех видов вмешательств на брахиоцефальном стволе (БЦС) [3]. О редкости заболевания свидетельствует малое количество выполняемых операций. Так, в клинике Мейо за 40-летний период с 1950 по 1990 г. было проведено всего 6 реконструкций при аневризмах брахиоцефального ствола [4]. Наибольший опыт хирургического лечения данной патологии был представлен Е. ЮеАег й а1., которые выполнили 27 реконструкций безымянной артерии при аневризме с показателем летальности 11% [5]. В большинстве работ речь идет об изолированных поражениях брахиоцефального ствола [6, 7]. При анализе литературы мы не встретили случаев хирургического лечения аневризмы безымянной артерии в сочетании со стенозирующим атеросклерозом бра-хиоцефальных артерий и ишемической болезнью сердца (ИБС), что и явилось основанием для описания данного уникального клинического случая.
Клинический случай
Пациент М., 65 лет, поступил в отделение 06.10.2016 г. с жалобами на загрудинную боль при небольшой физической нагрузке и после еды, купирующуюся приемом нитратов в течение 2—3 мин. Больным себя считает в течение 7—8 лет. Неоднократно госпитализировался в стационар по месту жительства, где проводилась консервативная терапия с сомнительным эффектом. В июле 2016 г. в областной клинике была выполнена коронаро-графия, при которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Госпитализирован в отделение хирургического лечения ИБС ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева для дообследования
Arakelyan V.S., http://orcid.org/0000-0002-0284-6793 Bukatsello R.G., http://orcid.org/0000-0002-9751-4993
Recieved May 29, 2017 Accepted June 6, 2017
и выполнения операции аортокоронарного шунтирования.
По данным эхокардиографии, систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) сохранена, имеется умеренная гипокинезия заднебоковой стенки ЛЖ, фракция выброса ЛЖ 57%. Патологических изменений клапанного аппарата не выявлено. При ультразвуковом дуплексном ангиосканирова-нии брахиоцефальных артерий выявлены аневризма БЦС и гемодинамически значимые стенозы правой внутренней сонной артерии (ВСА) и устья левой общей сонной артерии (ОСА), что изменило диагностико-лечебную программу. Выполнена ангиография брахиоцефальных артерий, подтвердившая данные ультразвукового исследования (рис. 1). Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием уточнила анатомическую картину: локальная мешотчатая аневризма на широком основании, исходящем из дистального отдела большой кривизны венечных артерий и устья БЦС, размером 26 х 28 мм (рис. 2).
При проведении коронарографии выявлено критическое поражение коронарного русла: стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 70% с переходом на устье передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА (90%) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА (90%), стеноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети и проксимальной трети задней межжелудочковой ветви ПКА (90%) при правом типе коронарного кровоснабжения.
По результатам клинико-инструментального обследования перед операцией пациенту выставлен следующий диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз брахиоце-фальных артерий: аневризма брахиоцефального ствола, стенозы устья левой ОСА и правой ВСА 80-85%.
Учитывая характер и локализацию сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий, консилиумом было принято решение о вы-
Case report
Рис. 1. Ангиографическая визуализация аневризмы брахио-цефального ствола и бассейна брахиоцефальных артерий
полнении одномоментной открытой хирургической коррекции патологии обоих сосудистых бассейнов.
Операцию решено проводить двумя бригадами хирургов - сосудистой и коронарной. Первым этапом планировалось выполнить каротидную эндар-терэктомию справа, вторым этапом - резекцию аневризмы БЦС с бифуркационным аортобикаро-тидным шунтированием от восходящей аорты. Третий этап - аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Техника одномоментной операции
Первый этап.
Каротидная эндартерэктомия справа
Каротидная эндартерэктомия и пластика ВСА проведены по стандартной эверсионной методике без технических особенностей.
Второй этап.
Аортообщесонное протезирование и резекция аневризмы брахиоцефального ствола
Выполнены срединная стернотомия и экспозиция восходящей аорты, визуализирована мешковидная аневризма БЦС (рис. 3). Выделены правая ОСА и подключичная артерия, левая ОСА. Передняя стенка пристеночно отжатой восходящей аорты продольно рассечена. Наложен проксимальный анастомоз основной бранши бифуркационного да-кронового протеза (20-10-10) с восходящей аортой конец в бок обвивным швом. Снят зажим с аорты, анастомоз герметичен. Правая бранша блокирована. Левая ОСА перевязана и пересечена дистальнее атеросклеротической бляшки, суживающей про-
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма бра-хиоцефальных артерий
свет артерии на 80%. Наложен анастомоз левой бранши протеза с левой ОСА конец в конец обвив-ным швом. После профилактики воздушной эмболии пущен кровоток в левую ОСА с восстановлением отчетливой пульсации артерии (интраопера-ционный мониторинг методом транскраниальной оксиметрии — без патологических сдвигов). Пристеночно отжаты восходящая аорта и БЦС в области мешковидной аневризмы. Вскрыт аневризма-тический мешок. Удалены тромботические массы, выполнена резекция измененных стенок (рис. 4, а) и проведено ушивание стенки восходящей аорты и БЦС в продольном направлении двурядным непрерывным швом на прокладках из ксеноперикар-да (рис. 4, б). Ввиду того что после резекции анев-
Рис. 3. Мешковидная аневризма брахиоцефального ствола (интраоперационное фото)
Анналы хирургии. 2017; 22 (5)
йО! http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-5-284-288
Клиническое наблюдение
ризмы устье БЦС не было скомпрометировано, проходимость БЦС полностью сохранена, решено несколько изменить первоначальный план, отказаться от шунтирования правой ОСА, а правую браншу бифуркационного протеза использовать для проведения последующего ИК.
Третий этап.
Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения
Для обеспечения коронарного этапа операции и подключения ИК снят зажим с правой бранши протеза и с соблюдением принципов профилактики воздушной эмболии аортальная магистраль аппарата ИК соединена с браншей (рис. 5). Начато гипотермическое ИК по схеме «полые вены — аорта» с нагнетанием крови в венечную артерию через правую браншу бифуркационного протеза. Фарма-кохолодовая кардиоплегия проведена раствором кустодиол (2000 мл), введенным антеградно и ретроградно. Выполнено шунтирование трех коронарных артерий: маммарокоронарный анастомоз с ПМЖВ ЛКА, аортокоронарное шунтирование ветви тупого края, ОВ и ПКА аутовенозными кондуитами. После восстановления сердечной деятельности на пристеночно отжатой венечной артерии наложены проксимальные анастомозы аутове-нозных шунтов. По окончании ИК бранша протеза, использовавшаяся для подключения артериальной магистрали аппарата ИК, перевязана и прошита (рис. 6). Суммарное время ИК составило 138 мин, время пережатия аорты — 75 мин. Выполнены гемостаз, ушивание ран.
После операции больной в ясном сознании, экстубирован через 16 ч после окончания вмешательства. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 9-е сутки пациент был выписан из стационара.
Рис. 4. Резекция аневризмы брахио-цефального ствола (интраопераци-онные фото):
а — этап вскрытия аневризматического мешка и удаления пристеночных тром-ботических масс; б — этап пластики восходящей аорты и брахиоцефального ствола П-образным и обвивным швами на заплатах
Рис. 5. Этап альтернативного подключения искусственного кровообращения (интраопера-ционное фото)
Обсуждение
С момента выполнения первых операций при аневризмах брахиоцефального ствола сохраняет актуальность вопрос защиты головного мозга от ишемии [8, 9]. Частота летальных исходов при лечении аневризм безымянной артерии варьируется от 11 до 41,7% [5, 10]. Сочетанное гемодинами-чески значимое поражение магистральных брахио-цефальных артерий повышает риск осложнений, в том числе церебральных. Дополнительное поражение коронарных артерий еще более увеличивает риск вмешательства, тем более если на коронарном этапе требуется подключение ИК [11]. Именно поэтому при лечении сочетанной патологии бра-хиоцефальных и коронарных артерий пропагандируется поэтапный подход. В последние годы благодаря прогрессу в анестезиологии и техническом
Case report
Рис. 6. Окончательный вид хирургической реконструкции
обеспечении операций все больше авторов склоняются к проведению симультанных вмешательств [12, 13]. Эндоваскулярное лечение аневризм БЦС ввиду особенностей анатомии, частого вовлечения устья правой подключичной артерии или стенки аорты в аневризматический процесс и проблемы фиксации стента или стент-графта в области шейки аневризмы сопряжено с техническим браком и опосредованно неблагоприятными результатами [14, 15].
В данном клиническом наблюдении комплексная диагностика с использованием ультразвукового дуплексного ангиосканирования, мультиспи-ральной компьютерной томографии с визуализацией экстра- и интракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий, ангиографии позволила детально изучить гемодинамику при такой комплексной патологии, хирургическую анатомию и разработать оптимальный вариант и этапность хирургического вмешательства. Предпринятая тактика позволила обеспечить хирургическую защиту головного мозга от ишемии путем поэтапного
восстановления проходимости брахиоцефальных артерий и полного исключения периода без церебральной перфузии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1.
Stolf N.A., Bittencourt D., Verginelli G., Zerbini E.J. Surgical treatment of ruptured aneurysms of the innominate artery. Ann. Thorac. Surg. 1983; 35 (4): 394-9.
Machado L., Abreu A., Vilaca I., Pinho P., Teixeira J. Surgical management of an innominate artery aneurysm. Rev. Port. Cir. Cardiotorac. Vasc. 2013; 20 (1): 45-8 (in Por.). Brewster D.C., Moncure A.C., Darling R.C., Ambrosino J.J., Abbott W.M. Innominate artery lesions: problems encountered and lessons learned. J. Vasc. Surg. 1985; 2 (1): 99-112. DOI: 10.1067/ mva.1985.avs0020099
Bower T.C., Pairolero P.C., Hallett J.W. Jr., Toomey B.J., Glovicz-ki P., Cherry K.J. Jr. Brachiocephalic aneurysm: the case for early recognition and repair. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5 (2): 125-32. DOI: 10.1007/BF02016744
Kieffer E., Chiche L., Koskas F., Bahnini A. Aneurysms of the innominate artery: surgical treatment of 27 patients. J. Vasc. Surg. 2001; 34 (2): 222-8. DOI: 10.1067/mva.2001.115807 Soylu E., Harling L., Ashrafian H., Anagnostakou V., Tassopou-los D., Charitos C. et al. Surgical treatment of innominate artery and aortic aneurysm: a case report and review of the literature. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 8: 141. DOI: 10.1186/1749-8090-8-141 Khan A., Vasudevan T. Management of innominate artery true aneurysms: a single centre experience. Indian J. Vasc. Endovasc. Surg. 2016; 3 (1): 15-9. DOI: 10.4103/0972-0820.180204 DeBakey M.E., Crawford E.S. Resection and homograft replacement of innominate and carotid arteries with use of shunt to maintain circulation. Surg. Gynecol. Obstet. 1957; 105 (2): 129-35. Hejhal L., Firt P., Michal V., Hejnal J. Some interesting case reports in the field of reconstructive vascular surgery. J. Cardiovasc. Surg. 1965; 6 (5): 409-15.
10. Schumacher P.D., Wright C.B. Management of arteriosclerotic aneurysm of the innominate artery. Surgery. 1979; 85 (5): 489-95.
11. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 25 (5): 380-9. DOI: 10.1053/ejvs.2002.1895
12. Yuan S.M., Wu H.W., Jing H. Treatment strategy for combined carotid artery stenosis and coronary artery disease: staged or simultaneous surgical procedure? Tohoku J. Exp. Med. 2009; 219 (3): 243-50.
13. Aydin E., Ozen Y., Sarikaya S., Yukseltan I. Simultaneous coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy can be performed with low mortality rates. Cardiovasc. J. Afr. 2014; 25 (3): 130-3. DOI: 10.5830/CVJA-2014-018
14. Melissano G., Civilini E., Marrocco-Trischitta M.M., Chiesa R. Hybrid endovascular and off-pump open surgical treatment for synchronous aneurysms of the aortic arch, brachiocephalic trunk, and abdominal aorta. Tex. Heart Inst. J. 2004; 31 (3): 283-7.
15. Angiletta D., Marinazzo D., Guido G., Fullone M., Pulli R., Regina G. Eight-year follow-up of endovascular repair of a brachiocephalic trunk aneurysm due to Takayasu's arteritis. J. Vasc. Surg. 2012; 56 (2): 504-7. DOI: 10.1016/j.jvs.2012.02.031
Поступила 29.05.2017 Принята к печати 06.06.2017
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
