CC BY
47
II. ХИРУРГИЯ
УДК 616.13-089
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ
ОБ АВТОРАХ
Пазилов Сабит Бексеитович -заместитель генерального директора по коммерческому и стратегическому развитию, к.м.н, врач высшей категории, хирург, e-mail: sabit75_p@mail.ru Коспанов Нурсултан Айдарханович - заведующий отделением ангиохирургии, к.м.н., врач высшей категории, хирург, e-mail: Kospanov.nursultan@gmail.com
Ключевые слова
многососудистое поражение, каротидная эндартерэктомия.
Коспанов А.Н., Пазилов С.Б., Демеуов Т.Н., Аканов Е.К., Маткеримов А.Ж., Жакубаев М.А., Тергеусизов А.С.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, Алматы
Аннотация
Изучены результаты 118 каротидной эндартерэктомии у 106 пациентов. Частота послеоперационного ишемического инсульта в группе многососудистого поражения не превышает показателей осложнений оперативного лечения при изолированном поражении каротидного бассейна.
Кептамырлар закымдалу барысында^1 каротидт эндартерэктомияныщ нэтижелер1
Коспанов Н.А., Пазылов С.Б., Демеуов Т.Н., Аканов Е.К., Маткер1мов А.Ж., Жакубаев М.А., Тергеусизов А.С.
А.Н. Сь^анов атындаш Улттык, шлыми хирургиялык, орталыш, Алматы
Туйш сездер
кептамырлар закымдалу, каротидтi эндартерэктомия.
Ацдатпа
106 наукастарга жасалган 118 операциясынын нэтижелерi аныкталды. Мультифокалды атеросклерозы бар наукастар арасында операциядан кейiнгi ишемикалык инсультт'щ жишп еуропанын керсеткiшетерiнен кеп емес.
ABOUT THE AUTHORS
Pazilov Sabit Bekseitovich - deputy General director for commercial and strategic development, can. med., a high level certificate physician, a surgeon; Kospanov Nursultan Aidarkhanovich - head of the department of angiosurgery, can. med., a high level certificate physician
Carotid endarterectomy with multivascular affection
Kospanov N.A., Pazilov S.B., Demeuov T.N., Akanov E.K., Matkerimov A.Zh., Zhakubaev M.A., Tergeussizov A.S.
National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty
Keywords
multivascular, carotid endarterectomy.
Abstract
118 results for carotid endarterectomy in 106 patients (84 multivascular affection) had been analyzed. Postoperative ischemic stroke rate after operations in multivascular affections did not exceed European indicators.
Каротидная эндартерэктомия (КЭ) - одна из самых часто выполняемых сосудистых операций во всем мире. В США согласно данным Дартмут-ского института выполняется 2,5 КЭ на 1000 населения старше 65 лет, в абсолютных цифрах это 100 тыс. операций в год (1).
Европейским обществом сосудистых хирургов (ESVS) проанализированы данные 48025 вмешательств на сонных артериях, выполненных в 383 клиниках 10 странах за период с 2000 по 2013 гг. Получены следующие результаты: летальность после КЭ составила 0,45%, при этом ни вид техники (классическая с/без применения заплаты, эверсионная) ни вид анестезии (общая/ местная) не влияли на частоту летальных исходов. Частота послеоперационных инсультов составила 1,3% (2).
В условиях нашей страны атеросклеротиче-ское поражение сонных артерий сопровождается поражением других сосудистых бассейнов, что отражается на общем состоянии пациента.
Цель исследования
Изучить результаты КЭ у пациентов с многососудистым поражением (МП).
Объект и методы
Изучены результаты 118 КЭ у 106 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделе ангиохирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова за период с 2010 по 2014 гг. Возраст варьировал от 47 до 81 года с преобладанием пациентов в возрасте от 50 до 70 лет (таблица 1).
У всех пациентов имелся стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% (по ECST-методу). У 56 (52,8%) пациентов в анамнезе имелся ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) за последние 6 месяцев, у 50 пациентов (47,2%) поражение сонной артерии носило асимптомный характер. 28 пациентов (26,4%) ранее уже переносили реконструктивную операцию на артериях в сроки от 4 месяцев до 8 лет. Однако у всех пациентов КЭ выполнялась впервые.
У 84 (79,2%) пациентов (1 группа) имел место МП, то есть выявлено гемодинамически значимое поражение 2 и более сосудистых бассейнов. Во 2 группу вошли пациенты с изолированным атеросклеротическим поражением бассейна дуги аорты (таблица 2). У 59,5% пациентов 1 группы были «симптомными», то есть переносили ишемический инсульт или ТИА (за последние 6 месяцев). Во второй группе процент таких пациентов был в 2 раза меньше - 27,3%.
Практически в половине случаев мультифо-кального атеросклероза наблюдалось поражение двух бассейнов - 49,1%. При этом стеноз брахиоцефальных артерий у 24 (48,0%) больных сочеталось с поражением коронарного русла, а у 26 (52,0%) - с поражением бассейна нижних конечностей (таблица 3).
У большинство пациентов (22 из 26) с трех-сосудистыми поражениями наблюдалось следующее сочетание поражения: брахиоцефальные артерии + коронарные артерии + артерии нижних конечностей (таблица 4).
Возраст 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет Более 80 лет Всего
Муж. 4 28 44 18 2 96
Жен. 0 2 4 4 0 10
Всего 4 30 48 22 2 106
Таблица 1.
Распределение пациентов по полу и возрасту.
1 бассейн 2 бассейна 3 бассейна 4 бассейна Всего
Муж. 16 48 26 6 96
Жен. 6 4 0 0 10
Всего 22 (20,8%) 52 (49,1%) 26 (24,5%) 6 (5,7%) 106
ТИА/инсульт в анамнезе 6 (27,3%) 34 (65,4%) 12 (46,2%) 4 (66,7%) 56 (52,8%)
БЦА + КА БЦА+АНК БЦА + ПА Всего
Муж. 23 24 0 47
Жен. 2 2 0 4
Всего 25 26 0 51
БЦА - брахиоцефальный бассейн, КА - коронарный, АНК - артерии нижних конечностей, ПА -висцеральные ветви брюшной аорты (почечные артерии).
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КА1АКНБТАМ № 1-2015
33
Таблица 2.
Распределение пациентов по распространенности атеросклеро-тического поражения и их неврологическая характеристика.
Таблица 3.
Распределение пациентов с двухсосудистым поражением по сочетанию бассейнов
Таблица 4.
Распределение пациентов с трехсосудистым поражением по сочетанию бассейнов.
Таблица 5.
Послеоперационные осложнения.
БЦА + КА +АНК БЦА + КА + ПА БЦА + ПА + АНК Всего
Муж. 22 2 2 26
Жен. 0 0 0 0
Всего 22 2 2 26
Инсульт Кровотечения Повреждения ЧМН Всего
1 группа (n - 94) 1 (1,1%) 3 (3,2%) 4 (4,3%) 8 (8,5%)
2 группа (n - 24) 1 (4,2%) 0 0 1 (4,2%)
Всего (n - 118) 2 (1,7%) 3 (2,5%) 4 (3,4%) 9 (7,6%)
Выполнено 118 КЭ. Из 106 пациентов 12 перенесли каротидную эндартерэктомию с обеих сторон поэтапно, начиная наиболее тяжело пораженной стороны. Интервал между операциями составил от 8 суток до 7 месяцев.
В 14 случаях из 118 применена эверсионная КЭ, в остальных случаях операция выполнена в «классическом» стиле с/без заплаты. В 4 случаях КЭ комбинирована с сонно-подключичным шунтированием. В одном случае выполнена одномоментная операция КЭ + аорто-бедренное алло-шунтирование.
Все операции выполнены под общей анестезией. Контроль за состоянием мозгового кровообращения проводился на основании церебральной оксиметрии и показателях ретроградного давления в ВСА.
Результаты
В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось (таблица 5).
В обеих группах наблюдалось по 1 случаю ишемического инсульта ипсилатеральной стороне операции гемисферы без летального исхода, что составило 1,1% для группы мультифокально-го атеросклероза и 4,2% для группы изолированного поражения БЦА. К сожалению, в исследование вошло недостаточное количество пациентов с изолированным поражением БЦА, что не позволило провести сравнение групп.
При анализе случаев развития послеоперационного инсульта выяснилось, что у обоих пациентов был диагностирован двусторонний критический стеноз внутренней сонной арте-
рии. У пациента из 1 группы в анамнезе имелись 2 ишемических инсульта. У того же пациента в связи с выраженным синдромом подключичного обкрадывания было выполнено одномоментное вмешательство - КЭ + сонно-подключичное ал-лошунтирование. У пациента из 2 группы в анамнезе имелись ТИА.
Предположительно, на исход операции в большой степени повлияли такие факторы, как состояние контрлатеральной ВСА, распространенность атеросклеротического процесса в пределах брахиоцефального русла, неврологический анамнез. Указанные аспекты являются предметом дальнейших исследований.
Изучая другие осложнения, выяснилось, что во всех 3 случаях послеоперационных кровотечений, потребовавших повторной операции, причиной кровотечения явился недостаточно тщательный гемостаз.
В 4 случаях в послеоперационном периоде возникали признаки повреждения черепно-мозговых нервов, во всех случаях проведено соответствующее лечение с положительным эффектом у 3 пациентов. У 1 пациента через 6 месяцев имелись остаточные явления в виде осиплости голоса.
Заключение
Таким образом, частота ишемического инсульта после каротидной эндартерэктомии в группе многососудистого поражения не превышает показателей осложнений оперативного лечения при изолированном поражении каротид-ного бассейна.
Литература
1. Trends and regional variation in carotid revascularization. The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2012.
2. VASCUNET (on behalf of the ESVS). Second Vascular Surgery Database Report, 2011.
References
1. Trends and regional variation in carotid revasculariza-tion. The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2012.
2. VASCUNET (on behalf of the ESVS). Second Vascular Surgery Database Report, 2011.
