CC BY
23
Кардиология
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012 Cardiology
ЗАВИСЯТ ЛИ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Коспанов Н.А., Айдашова Б.Б. Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова
Изучены результаты 118 каротиднеой эндартерэктомии у 106 пациентов. Частота послеоперационного ишемического инсульта в группе мультифокального атеросклероза не превышает европейский показатель.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, каротидная эндартерэктомия.
КАРОТИДТ1 ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯНЫЦ НЭТИЖЕЛЕР1
АТЕРОСКЛЕРОЗДЫЦ ТАРАЛГАНДЫГЫНА БАЙЛАНЫСТЫ МА
^оспанов Н.А., Айдашова Б.Б.
А.Н. Сызганов атындагы ултты; Гылыми хирургиялы; орталы;.
106 нау^астарга жасалган 118 операциясыныц нэтижелерi аны^талды. Мультифокалды атеросклерозы бар нау^астар арасында операциядан кейшп ишемикальщ инсультпц жишт еуропаныц керсеткшетертен кеп емес.
Нег1зг1 сездер: мультифокалды атеросклероз, каротидтi эндартерэктомия.
PERIOPERATIVE RISKS OF CAROTID ENDARTERECTOMY IN MULTIVASCULAR PATIENT
Kospanov N.A., Aidashova B.B.
National scientific center of surgery named after A.N. Syzganov Abstract The results of 118 of operations in 106 patients (84 multivascular patients) had been analyzed. Postoperative ischemic stroke rate after operations in multivascular patients did not exceed European indicators.
Keywords multifocal atherosclerosis, carotid endarterectomy.
Ишемический инсульт (ИИ) является одной из самых актуальных медико-социальных проблем современной медицины, среди всех ОНМК занимает особое место [1]. По данным ВОЗ, инсульт находится на 3 месте, среди заболеваний, приводящих к летальному исходу (после сердечных заболевании и совокупности всех онкологических заболеваний). По данным первого регистра мозгового инсульта в городе Алматы в течение года (с 05.01.05 г. по 05.01.06 г) среди постоянных жителей зарегистрировано 3844 случаев мозгового инсульта (45,6% - у мужчин, 54,4% - у женщин). Среди них на долю ИИ приходится 72,11%. Частота случаев мозгового инсульта составила 256,3 на 100 тыс. населения, ежемесячно инсульт развивается у 300-320 человек, половина которых погибает в первый месяц. Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости инсультом в городе Алматы [2]. Основной этиологией ИИ является атеросклероз ветвей дуги аорты. Атеросклероз, как системное заболевание, редко поражает один сосудистый бассейн, и по данным многих авторов сочетанное поражение нескольких артериальных бассейнов составляет до 50-60%. К тому же, часть больных, страдающих атеросклерозом сонных артерий, могут не предъявлять каких-либо специфических жалоб. Часто больные с асимптомными стенозами ветвей дуги аорты обращаются за медицинской помощью по поводу поражения других сосудистых бассейнов: коронарного (ИБС), почечного (вазоренальная гипертензия), артерий нижних конечностей (синдром Лериша), аневризм аорты [3].
В настоящий момент, консервативная терапия не привела ни к значительному сокращению частоты новых ишемических атак, ни к значительному улучшению качества жизни пациентов, перенесших ИИ [4]. Более того, результаты крупных многоцентровых исследований (NASCET, ECST, ACAS) показали преимущество каротидной эндартерэктомии (КЭ) у
асимптомных и симптомных пациентов с высокой (70-99%) степенью стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) по сравнению с консервативным лечением [4-8]. Каротидная эндартерэктомия (КЭ) - одна из самых часто выполняемых сосудистых операций во всем мире. В США согласно данным Дартмутского института выполняется 2,5 КЭ на 1000 населения старше 65 лет, в абсолютных цифрах это 100 тыс. операций в год
[9]. Европейским обществом сосудистых хирургов (ESVS) проанализированы данные 48025 вмешательств на сонных артериях, выполненных в 383 клиниках в 10 странах за период с 1999 по 2007 гг. Получены следующие результаты: летальность после КЭ составила 0,45%, при этом ни вид техники (классическая с/без применения заплаты, эверсионная) ни вид анестезии (общая/местная) не влияли на частоту летальных исходов. Частота послеоперационных инсультов составила 1,3%
[10].
Цель исследования явилось изучить результаты КЭ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МА). Объект и методы. Изучены результаты 118 КЭ у 106 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделе ангиохирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова за период с 2008 по 2010 гг. Возраст варьировал от 47 до 81 года с преобладанием пациентов в возрасте от 50 до 70 лет (таблица 1). У всех пациентов имелся стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 60% (по ECST-методу). У 56 (52,8%) пациентов в анамнезе имелся ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) за последние 6 месяцев, у 50 пациентов (47,2%) поражение сонной артерии носило асимптомный характер. 28 пациентов (26,4%) ранее уже переносили реконструктивную операцию на артериях в сроки от 4 месяцев до 8 лет. Однако у всех пациентов КЭ выполнялась впервые.
У 84 (79,2%) пациентов (1 группа) имел место МА, то есть выявлено гемодинамически значимое поражение 2 и более сосудистых бассейнов. Во 2 группу вошли пациенты с изолированным атеросклеротическим поражением бассейна дуги аорты (таблица 2). У 59,5% пациентов 1 группы были «симптомными», то есть переносили ишемический инсульт или ТИА (за последние 6 месяцев). Во второй группе процент таких пациентов был в 2 раза меньше - 27,3%.
Практически в половине случаев мультифокального атеросклероза наблюдалось поражение двух бассейнов - 49,1%. При этом стеноз брахиоцефальных артерий у 24 (48,0%) больных сочеталось с поражением коронарного русла, а у 26 (52,0%) - с поражением бассейна нижних конечностей (таблица 3). У большинство пациентов (22 из 26) с трехсосудистыми поражениями наблюдалось следующее сочетание поражения: брахиоцефальные артерии + коронарные артерии + артерии нижних конечностей (таблица 4).
Выполнено 118 КЭ. Из 106 пациентов 12 перенесли каротидную эндартерэктомию с обеих сторон поэтапно, начиная наиболее тяжело пораженной стороны. Интервал между операциями составил от 8 суток до 7 месяцев.
В 14 случаях из 118 применена эверсионная КЭ, в остальных случаях операция выполнена в «классическом» стиле с/без заплаты. В 4 случаях КЭ комбинирована с сонно-подключичным шунтированием. В одном случае выполнена одномоментная операция КЭ + аорто-бедренное аллошунтирование. Все операции выполнены под общей анестезией. Контроль за состоянием мозгового кровообращения проводился на основании церебральной оксиметрии и показателях ретроградного давления в ВСА.
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
35
Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось (таблица 5). В обеих группах наблюдалось по 1 случаю ишемического инсульта ипсилатеральной стороне операции гемисферы без летального исхода, что составило 1,1% для группы мультифокального атеросклероза и 4,2% для группы изолированного поражения БЦА.
К сожалению, в исследование вошло недостаточное количество пациентов с изолированным поражением БЦА, что не позволило провести сравнение групп.
При анализе случаев развития послеоперационного инсульта выяснилось, что у обоих пациентов был диагностирован двусторонний критический стеноз внутренней сонной артерии. У пациента из 1 группы в анамнезе имелись 2 ишемических инсульта. У того же пациента в связи с выраженным синдромом подключичного обкрадывания было выполнено одномоментное вмешательство - КЭ + сонно-подключичное аллошунтирование. У пациента из 2 группы в анамнезе имелись ТИА.
Предположительно, на исход операции в большой степени повлияли такие факторы, как состояние контрлатеральной ВСА, распространенность атеросклеротического процесса в пределах брахиоцефального русла, неврологический анамнез. Указанные аспекты являются предметом дальнейших исследований. Изучая другие осложнения, выяснилось, что во всех 3 случаях послеоперационных кровотечений, потребовавших повторной операции, причиной кровотечения явился недостаточно тщательный гемостаз.
В 4 случаях в послеоперационном периоде возникали признаки повреждения черепно-мозговых нервов, во всех случаях проведено соответствующее лечение с положительным эффектом у 3 пациентов. У 1 пациента через 6 месяцев имелись остаточные явления в виде осиплости голоса. Заключение. Таким образом, частота ишемического инсульта после каротидной эндартерэктомии в группе мультифокального атеросклероза не превышает европейский показатель.
Литература
1. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.1997. 288с.
2. Каменова С.У., Кужибаева К.К., Нетесова О.Г. Предварительные результаты первого регистра мозгового инсульта//Вестник Южно-казахстанской медицинской академии. Шымкент, №5, 2006 г.
3. Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П. //Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза Бюллетень СО РАМН, №2 (120), 2006 г. 126-131
4. Gary G. Ferguson et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical Results in 1415 Patients. Stroke 1999;30;1751-1758
5. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). The Lancet, Volume 351, Issue 9113, Pages 1379 - 1387, 9 May 1998.
6. Young B, Moore WS, Robertson JT et al. An analysis of perioperative surgical mortality and mopbidity in the asymptomatic carotid athero sclerosis study. ACAS investigators. Asymptomatic carotid artheriosclerosis study. Stroke 1996; 27 (12): 2216-24.
7. NASCET Collaborators. Benefitial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-453.
8. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Result for symptomatic patients with severe (70-90%) or for mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-1243
9. Trends and regional variation in carotid revascularization// The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2010.
10. VASCUNET (on behalf of the ESVS). Second Vascular Surgery Database Report, 2008
Авторы: Коспанов Нурсултан Айдарханович, Контактный телефон: +7 701 989 88 68, +7 701 323 66 42, электронный адрес kospanov.nursultan@gmail.com Айдашова Балжан Бахытовна, Контактный телефон: +7 701 989 85 09,
электронный адрес ai.balzhan@gmail.com
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСМОЛЯРНЫМ ОТЕКОМ МОЗГА
Абдильманова Б.Р., Тулеуов Ж.М., Искакова Ф.Е., Байдрахманова Г.М. Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, отделения неврологии и экстракорпоральной гемокоррекции
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСМОЛЯРНЫМ ОТЕКОМ МОЗГА
Абдильманова Б.Р., Тулеуов Ж.М., Искакова Ф.Е., Байдрахманова Г.М.
Резюме В статье описан усовершенствованный способ лечения отеков головного мозга различного генеза, разработанный и апробированный в ЦКБ МЦ УДП РК, при котором для удаления избытка воды использовался диализатор аппарата «искусственная почка».
Ключевые слова осмолярный отек мозга, гемофильтрация, аппарат «искусственная почка»
ОСМОЛЯРЛЫ МИ 1С1Г1 БАР наукастарга гемофильтрацияны колдану
Б.Р. Эбдiлманова, Ж.М. Твлеуов, Ф.Е.Искакова, Г.М. Байдрахманова
Туйш Ма^алада ^аза^стан Республикасы Президент 1с бас^армасы Медицинальщ орталыгы Ортальщ клиникальщ
ауруханасында эзiрленiп, ма^улданган судыц артьщ мелшерт жою Yшiн «жасанды бYйрек» диализатор аппараты колданылган эртYрлi генездi бас ми iсiктерiн емдеуд^ жетiлдiрiлген тэс^ сипатталган.
Туйшд1 сездер: осмолярлы ми idri, гемофильтрация, «жасанды бYйрек» аппараты.
HEMOFILTRATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL OSMOLAR EDEMA
Abdilmanova B.R., Tuleuov J.M., Iskakova F.E., Baydrahmanova G.M. Abstract This paper describes an improved method for the treatment of brain edema of various origins, developed and tested in the CDB MC UDP RK, in which to remove the excess water used dialyzer apparatus "artificial kidney".
Keywords osmolar cerebral edema, hemofiltration, the apparatus "artificial kidney"
Отек мозга - это увеличение объема мозга вследствие накопления жидкости в межклеточном пространстве и клетках. Различают четыре типа отека мозга: вазогенный,
