CC BY
21
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
35
Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось (таблица 5). В обеих группах наблюдалось по 1 случаю ишемического инсульта ипсилатеральной стороне операции гемисферы без летального исхода, что составило 1,1% для группы мультифокального атеросклероза и 4,2% для группы изолированного поражения БЦА.
К сожалению, в исследование вошло недостаточное количество пациентов с изолированным поражением БЦА, что не позволило провести сравнение групп.
При анализе случаев развития послеоперационного инсульта выяснилось, что у обоих пациентов был диагностирован двусторонний критический стеноз внутренней сонной артерии. У пациента из 1 группы в анамнезе имелись 2 ишемических инсульта. У того же пациента в связи с выраженным синдромом подключичного обкрадывания было выполнено одномоментное вмешательство - КЭ + сонно-подключичное аллошунтирование. У пациента из 2 группы в анамнезе имелись ТИА.
Предположительно, на исход операции в большой степени повлияли такие факторы, как состояние контрлатеральной ВСА, распространенность атеросклеротического процесса в пределах брахиоцефального русла, неврологический анамнез. Указанные аспекты являются предметом дальнейших исследований. Изучая другие осложнения, выяснилось, что во всех 3 случаях послеоперационных кровотечений, потребовавших повторной операции, причиной кровотечения явился недостаточно тщательный гемостаз.
В 4 случаях в послеоперационном периоде возникали признаки повреждения черепно-мозговых нервов, во всех случаях проведено соответствующее лечение с положительным эффектом у 3 пациентов. У 1 пациента через 6 месяцев имелись остаточные явления в виде осиплости голоса. Заключение. Таким образом, частота ишемического инсульта после каротидной эндартерэктомии в группе мультифокального атеросклероза не превышает европейский показатель.
Литература
1. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.1997. 288с.
2. Каменова С.У., Кужибаева К.К., Нетесова О.Г. Предварительные результаты первого регистра мозгового инсульта//Вестник Южно-казахстанской медицинской академии. Шымкент, №5, 2006 г.
3. Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П. //Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза Бюллетень СО РАМН, №2 (120), 2006 г. 126-131
4. Gary G. Ferguson et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical Results in 1415 Patients. Stroke 1999;30;1751-1758
5. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). The Lancet, Volume 351, Issue 9113, Pages 1379 - 1387, 9 May 1998.
6. Young B, Moore WS, Robertson JT et al. An analysis of perioperative surgical mortality and mopbidity in the asymptomatic carotid athero sclerosis study. ACAS investigators. Asymptomatic carotid artheriosclerosis study. Stroke 1996; 27 (12): 2216-24.
7. NASCET Collaborators. Benefitial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-453.
8. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Result for symptomatic patients with severe (70-90%) or for mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-1243
9. Trends and regional variation in carotid revascularization// The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2010.
10. VASCUNET (on behalf of the ESVS). Second Vascular Surgery Database Report, 2008
Авторы: Коспанов Нурсултан Айдарханович, Контактный телефон: +7 701 989 88 68, +7 701 323 66 42, электронный адрес kospanov.nursultan@gmail.com Айдашова Балжан Бахытовна, Контактный телефон: +7 701 989 85 09,
электронный адрес ai.balzhan@gmail.com
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСМОЛЯРНЫМ ОТЕКОМ МОЗГА
Абдильманова Б.Р., Тулеуов Ж.М., Искакова Ф.Е., Байдрахманова Г.М. Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, отделения неврологии и экстракорпоральной гемокоррекции
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСМОЛЯРНЫМ ОТЕКОМ МОЗГА
Абдильманова Б.Р., Тулеуов Ж.М., Искакова Ф.Е., Байдрахманова Г.М.
Резюме В статье описан усовершенствованный способ лечения отеков головного мозга различного генеза, разработанный и апробированный в ЦКБ МЦ УДП РК, при котором для удаления избытка воды использовался диализатор аппарата «искусственная почка».
Ключевые слова осмолярный отек мозга, гемофильтрация, аппарат «искусственная почка»
ОСМОЛЯРЛЫ МИ 1С1Г1 БАР наукастарга гемофильтрацияны колдану
Б.Р. Эбдiлманова, Ж.М. Твлеуов, Ф.Е.Искакова, Г.М. Байдрахманова
Туйш Ма^алада ^аза^стан Республикасы Президент 1с бас^армасы Медицинальщ орталыгы Ортальщ клиникальщ
ауруханасында эзiрленiп, ма^улданган судыц артьщ мелшерт жою Yшiн «жасанды бYйрек» диализатор аппараты колданылган эртYрлi генездi бас ми iсiктерiн емдеуд^ жетiлдiрiлген тэс^ сипатталган.
Туйшд1 сездер: осмолярлы ми idri, гемофильтрация, «жасанды бYйрек» аппараты.
HEMOFILTRATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL OSMOLAR EDEMA
Abdilmanova B.R., Tuleuov J.M., Iskakova F.E., Baydrahmanova G.M. Abstract This paper describes an improved method for the treatment of brain edema of various origins, developed and tested in the CDB MC UDP RK, in which to remove the excess water used dialyzer apparatus "artificial kidney".
Keywords osmolar cerebral edema, hemofiltration, the apparatus "artificial kidney"
Отек мозга - это увеличение объема мозга вследствие накопления жидкости в межклеточном пространстве и клетках. Различают четыре типа отека мозга: вазогенный,
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №2-2012
36
цитотоксический, осмотический, гидростатический (А. Н. Коновалов, Б. А. Кодашев, 1995). Экспериментально и клинически доказано, что несмотря на разность этиологических факторов и патогенетических типов, механизмы развития и клинические проявления отека мозга идентичны [1]. Для отека мозга характерно: нарушение сознания до развития комы различной степени, психомоторное возбуждение, генерализованные судороги, тяжелые неврологические нарушения, расстройства дыхания и сердечно - сосудистой деятельности и нарушение многих других жизненно важных функций организма центрального генеза. Смертность от отека мозга при критических состояниях составляет 30 - 70 % [2]. Известен способ лечения отека головного мозга с нарушением кровообращения, включающий проведение: искусственной вентиляции легких, обезболивания и седации наркотическими анальгетиками, беанзедиазепинами, ГОМК, миоплегии миорелаксантами, внутривенной инфузии стандартных кристаллоидных инфузионных сред, нутриальной поддержки. Основой инфузатов является изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка или 5% раствор глюкозы. Постоянными компонентами являются новокаин и гепарин. Из других препаратов вводят эуфиллин. При высоком внутричерепном давлении, стойком застое на глазном дне, после исключения гематомы, вводят манитол в дозе до 0,5 г на 1 кг массы тела. Для улучшения микроциркуляции отдельно вводят реополиглюкин (400,0). Средняя продолжительность инфузии 7 суток [3].
Однако этот способ не лишен недостатков, так как данная терапия является больше симптоматической. Вследствие применения эуфиллина развивается синдром обкрадывания кровотока в зоне повреждения мозговой ткани, из-за больших объемов инфузионных сред может усугубиться имеющийся отек головного мозга, использование гепарина может привести к рецидивированию внутричерепных гематом, внутримозговых кровоизлияний с ухудшением состояния пациентов. Наиболее близким к заявляемому нами является способ комплексной интенсивной терапии прогрессирущего отека головного мозга, включающий: продленную искусственную вентиляцию легких, в том числе с умеренной гипервентиляцией, обезболивание и седацию, направленные на создание глубокого медикаментозного сна пациента, применение спазмолитиков, удаление избыточной воды из клеток и межклеточного пространства головного мозга введением диуретиков (фуросемид), манитола, гормонов [3]. Способ позволяет проводить лечебные мероприятия за счет уменьшения цитогенного и вазогенного звена отека. Однако и этот способ имеет недостатки: применение осмодиуретиков сопряжено с риском развития тяжелых нарушений водно-электролитного баланса; быстрое увеличение ОЦК опасно декомпенсацией сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и развитием отека легких; по мере нарастания осмотического диуреза и при неадекватном контроле водного баланса развивается гиповолемия, вплоть до тяжелой дегидратации; внутривенное введение мочевины сопровождается интенсивной болезненностью по ходу вены и высокой частотой венозных тромбозов и т.д.
Целью нашей работы явилась разработка и оценка эффективности усовершенствованного способа лечения отека головного мозга различного генеза.
Материалы и методы. Способ разработан и апробирован в Центральной клинической больнице МЦ УДП РК в отделении реанимации и интенсивной терапии. Больные с отеком мозга различного генеза (всего 15 человек) были разделены на 2 группы, идентичные по тяжести состояния. В 1-ю группу вошло 8 больных, терапия отека мозга у которых включала комплекс мероприятий - продленную искусственную вентиляцию легких, в том числе с умеренной гипервентиляцией, седацию, направленную на создание глубокого медикаментозного сна
пациента, обезболивание, применение спазмолитиков, диуретиков (фуросемид), манитола, гормонов (лечение по прототипу). Во 2-ю группу вошли 7 больных, у которых лечение осуществляли по предлагаемому нами способу. Отличительной особенностью разработанного нами способа лечения отека головного мозга, включающего проведение искусственной вентиляции легких, обезболивание и седацию, является то, что для удаления избытка воды из клеток и межклеточного пространства головного мозга мы использовали полупроницаемую мембрану (диализатор) аппарата «искусственная почка», на котором осуществляли ультрафильтрацию воды из крови за счет разницы между давлением крови и гидростатическим давлением диализирующего раствора аппарата. Ультрафильтрацию избыточной жидкости проводили в течении 2-4 часов со скоростью 20 мл/мин в зависимости от объема избыточной жидкости.
Влияние предлагаемого способа на эффективность лечения оценивали по количеству удаленной из организма жидкости, уменьшению периферических отеков, обратному развитию симптомов отека головного мозга, гидродинамическим показателям - частота пульса, артериальное давление, снижение центрального венозного давления, по частоте дыхательных движений в 1 минуту, аускультативным данным, уменьшению размеров печени.
Результаты. При сравнительной оценке клинического эффекта установлено, что у 4 больных первой группы (50%) возникла резистентность к проводимой терапии, и продолжался прогресс клинических проявлений отека мозга.
Ни у одного больного во 2 группе не произошло развитие осложнений. Кроме того, во 2 группе наблюдалось более раннее, по сравнению с пациентами 1 группы, восстановление метаболических функций головного мозга и как следствие ранний регресс неврологического дефицита. При использовании предлагаемого способа лечения, в отличие от других способов, удаление избыточной жидкости из организма ультрафильтрацией крови позволяет достичь дозированной дегидратации при неизменном электролитном и кислотно-щелочном состоянии крови.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить летальность у больных с отеком головного мозга путем удаления избыточной воды из клеток и межклеточного пространства головного мозга без риска развития осложнений терапии: синдрома обкрадывания кровотока в зоне повреждения мозговой ткани, рецидивирования внутричерепных гематом, внутримозговых кровоизлияний, нарушения электролитного и кислотно-щелочного состояния крови. Кроме того, предлагаемый способ позволяет снизить вероятность прогрессирования отека головного мозга, обеспечивает более раннее восстановление метаболических функций головного мозга, ранний регресс неврологического дефицита. Список литературы:
1. Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью // Журн. интенсивная терапия.- 2005.- № 1. -С.25-26.
2. Трошин В.Д. Неотложная неврология: Руководство для врачей и студентов медицинских вузов. // 2-е изд., испр. и доп. - М. - 2006.- 117с.
3. Павленко А.Ю. Отек мозга: концептуальные подходы к диагностике и лечению// Медицина неотложных состояний. -2007. - № 2(9).- С.41-42.
