CC BY
12
© Ж.Г. Левиашвили, М.О. Амирян, Н.Д. Савенкова УДК 616.71-007.51-02 : 577.161.2-005.3]-053.2
Ж.Г. Левиашвили, М.О. Амирян, Н.Д. Савенкова
особенности клинических проявлений и канальцевой реабсорбции фосфатов у детей с витамин^-зависимы1м рахитом
россия, Санкт-петербург, ГБоУВГЮ Санкт-петербургский государственный педиатрический медицинский университет
G.G. Leviashvili, M.O. Amiryan, N.D. Savenkova
FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS AND TUBULAR REABSORPTION OF PHOSPHATES IN CHILDREN WITH VITAMIN-D-DEPENDENT RICKETS
Russia, St. Petersburg, St. Petersburg state pediatric medical university
Для цитирования: Левиашвили Ж.Г., Амирян М.О., Савенкова Н.Д. Особенности клинических проявлений и канальцевой реабсорбции фосфатов у детей с витамин^-зависимым рахитом. Нефрология 2019; 23 (приложение 1): 141 doi: 10.36485/1561-6274-2019-23-5-130-154
For citation: Leviashvili G.G., Amiryan M.O., Savenkova N.D. Features of clinical manifestations and tubular reabsorption of phosphates in children with vitamin-d-dependent rickets. Nephrology (Saint-Petersburg) 2019; 23 (supplement 1): 141 (In Rus.) doi: 10.36485/1561-6274-2019-23-5-130-154
Введение: Витамин^-зависимый рахит - наследственное заболевание, обусловленное нарушением метаболизма витамина D в почках с развитием рахитоподобных изменений, резистентных к обычным дозам витамина D. Дефицит а^гидроксилазы почек и снижение чувствительности органов мишеней к l,25(OH)2D3 приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена и минерализации костей скелета, вторичному ги-перпаратиреозу, нарушению всасывания кальция в кишечнике. Клинико-лабораторный комплекс витамин^-зависимого рахита представлен: ги-покальциемия, умеренная гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, гипорх-лоремический ацидоз; рентгенография костей выявляет - истончение кортикального слоя костей, системный остеопороз, расширение зон роста, увеличение размеров метаэпифизарных отделов. Выделяют 4 типа наследственного аутосомно-рецессивного витамин D-зависимого рахита (IA, IB; IIA, IIB). Нарушение метаболизма витамина D связанного с дефицитом фермента l-альфа-гидроксилазы - тип IA (клинически проявляется задержкой роста, рахитоподобными изменениями скелета, деформацией нижних конечностей, задержкой прорезывания зубов, гипофосфатемией, гипокальциемией, увеличение щелочной фосфа-тазы, снижением 1,25(OH)2D3, нормальным уровнем 25(OH)2D3), дефицит 25-гидроксилазы - тип IB (характеризуется симптомами классического рахита: вальгусная/варусная деформации нижних конечностей, гипотония, сколиоз; низкий или нормальный кальций в крови, гипофосфатемия,
увеличение щелочной фосфатазы, нормальный 1,25(OH)2D3, низкий 25(OH)2D3), генерализованная резистентность к 1,25(OH)2D3 - тип IIA (проявляется симптомами рахита, умеренной ги-пофосфатемией, гипокальциемией, увеличением активности щелочной фосфатазы, увеличение 1,25(OH)2D3, нормальный 25(OH)2D3, увеличение паратиреоидного гормона, алопеция, возможны судороги), резистентностью рецепторов в органах-мишенях к 1,25(OH)2D3 - тип IIB (характеризуется симптомами рахита, нормальным или низким кальций крови, повышением активности щелочной фосфатазы, увеличением 1,25(OH)2D3, нормальным 25(OH)2D3, увеличение паратиреоидного гормона).
Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений и нарушение канальце-вой реабсорбции фосфатов у детей с наследственным аутосомно - рецессивным витамин - D - зависимым рахитом.
Материалы и методы. У 21 пациента с витамин - D - зависимым рахитом оценены клинико-лабораторные данные: общий кальций, щелочная фосфатаза, уровень 25(ОН)2 D3, паратгормон, показатели канальцевой реабсорбции фосфатов: КРФ - канальцевая реабсорбция фосфатов, МКРФ - максимальная канальцевая реабсорбция фосфатов, ФЭФ - фракционная экскреция фосфатов, МКРФ/ СКФ, функция почек - СКФ по формуле Schwartz) (средний возраст - 6,8±1,87 лет). Пациенты разделены на 2 группы: в I группе 7 пациентов (средний возраст 4,43±3,18 лет) с впервые диагностированным витамин - D-зависимым
рахитом, во II группе 14 детей (средний возраст 8,07±1,94 лет).
Результаты. Все пациенты получали активные метаболиты витамина D - Кальцитриол (Ро-кальтрол), Кальцидиол (АкваДетрим), препараты кальция. У всех детей выявлены: гипотония, мышечная слабость, деформация грудной клетки, верхних и нижних конечностей, задержка роста, у некоторых боли в костях, гипоплазия зубной эмали (3), гипокальциемические судороги (2). Диагностика и назначение адекватного лечения у 8 пациентов до 3 лет повлияли на благоприятное течение, в отличие от 13 пациентов с диагностикой и началом лечения после > 3 лет. В I группе 3 девочки, 4 мальчика. Витамин-D-зависимый рахит тип IA диагностирован у 3 пациентов: (вальгусная/варусная деформации нижних конечностей, гипотония, сколиоз, гипо-кальциемия, повышение щелочной фосфатазы, снижение 25(OH)D3); тип IB (вальгусная/варус-ная деформации нижних конечностей, гипокаль-циемические судороги (1), гиперпаратиреоз, повышение щелочной фосфатазы, гипокальциемия (1) у 3 пациентов; тип IIA (расширение апертуры грудной клетки, гаррисонова борозда, рахитические браслеты, четки, выступающие лобные бугры, гипокальциемия, гиперпаратиреоз, повышение щелочной фосфатазы, очень низкий 25(OH)2D3) у 1 пациента. В I группе гипокаль-циемия (2,19±0,32ммоль/л), нормальный уровень фосфатов в крови (1,8±0,3ммоль/л), значительное повышение щелочной фосфатазы (450,14 ед/л), дефицит 25(OH)2D3 (14,93±9,21нг/мл), гиперпаратиреоз (среднее 142 пг/мл). Во II группе детей (6 девочек, 8 мальчиков), диагностированы: тип 1А у 4 пациентов, тип 1В у 9 детей, тип ИВ у 1 па-
циента. У детей II группы отмечена положительная динамика в результате терапии: нормокаль-циемия (2,3±0,09 ммоль/л), нормальный уровень фосфатов в крови (1,44±0,19 ммоль/л), щелочная фосфатаза (290,86± 67,74 ммоль/л) в пределах нормы, 25(OH)2D3 (21,19±7,64 нг/мл), снижен, гиперпаратиреоз (121,28±87,15 пг/мл) с тенденций к нормализации. Оценены показатели ка-нальцевой реабсорбции фосфатов у 21 пациента: в I группе КРФ (86,23±4,81), МКРФ (1,27±0,25), ФЭФ (13,76±4,81), МКРФ/ СКФ (1,12±0,54) и показатели канальцевой реабсорбции фосфатов в динамическом наблюдении во II группе: КРФ (88,33±3,09), МКРФ (1,33±0,22), ФЭФ (11 ± 2,99), МКРФ/СКФ (1,44±0,36) в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии нарушения транспорта фосфатов в проксимальных канальцах почек. У всех исследуемых функция почек сохранна (СКФ по формуле Schwartz 125,1±10,24 мл/мин). У 3 пациентов диагноз подтвержден молекулярно-генетическим тестированием - тип IA.
Заключение: У пациентов с наследственным витамин^-зависимым рахитом не нарушен транспорт фосфатов в проксимальных канальцах нефрона, функция почек сохранна (СКФ по формуле Schwartz в пределах нормы). Терапия активными метаболитами витамина D (кальцитриол, кальцидиол), препаратами кальция, фосфатов дает эффект. На фоне длительной терапии (10 лет в динамическом наблюдении), с периодической коррекцией доз препаратов, отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей (не прогрессирует деформация скелета и отсутствует стато-динамическая недостаточность нижних конечностей, нормализация 25(OH)2D3, щелочной фосфа-тазы, общего кальция).
