CC BY
12
Установлены достоверные различия в показателях физического развития детей в зависимости от состояния функции почек. В группе № 1 - со сниженной СКФ - нормальные показатели физического развития зарегистрированы только у 28% детей. При этом 55% детей имели избыток массы тела более 30%. В группе № 2 - с гиперфильтрацией - отклонений в показателях антропометрии выявлено не было. В группе № 3 - с нормальной СКФ - нормальное физическое развитие отмечалось у большинства больных (66%; р<0,001).
Сравнительный анализ показал повышение ИМТ в группе детей с гипофильтрацией: 27,9±2,9 кг/м2 против 17,6±3,1 кг/м2 в группе № 2 и 19,6 ±2,3 кг/м2 в группе № 3 (р=0,001). Нами установлены прямые достоверные корреляционные связи между уровнем цистатина С в сыворотке крови и ИМТ (г=0,37 при р<0,05).
В группе № 1 регистрировалось достоверно большее число больных с дислипидемией за счет гипертриглицеридемии (7% против 0% в группе № 2 и 3% в группе №3; р<0,05) и снижения фракции ЛПВП (19% против 0% в группе №2 и 6% в группе № 3; р<0,001).
Выводы. Больные с ожирением, а также с СД и нарушенным жировым обменом являются группой высокого риска по развитию ХБП, с худшими показателями СКФ ассоциированы высокий ИМТ, дислипидемия. Изменения функции почек у детей с ожирением и диабетом более точно выявлялись при расчете СКФ с использованием цистатина С, что определяет целесообразность внедрения этого метода в практику детской эндокринологии для мониторирования и оценки прогноза у детей с ХБП.
© Ж.Г. Левиашвили, Н.Д. Савенкова, М.О. Амирян УДК 616.71-007.151-053.2 +053.6 : 616.612 : 616.632.18]-08
Ж.Г. Левиашвили, Н.Д. Савенкова, М.О. Амирян
исследование канальцевой реабсорбции фосфатов и эффективности терапии у детей и подростков с гипофосфатемическим рахитом
россия, Санкт-Г1етербург, ГБоУВГЮ Санкт-петербургский государственный педиатрический медицинский университет
G.G. Leviashvili, N.D. Savenkova, M.O. Amiryan
INVESTIGATION OF TUBULAR REABSORPTION OF PHOSPHATES AND EFFICACY OF THERAPY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH HYPOPHOSPHATEMIC RICKETS
Russia, St. Petersburg, St. Petersburg state pediatric medical university
Для цитирования: Левиашвили Ж.Г., Савенкова Н.Д., Амирян М.О. Исследование канальцевой реабсорбции фосфатов и эффективности терапии у детей и подростков с гипофосфатемическим рахитом. Нефрология 2019; 23 (приложение 1): 139 doi: 10.36485/1561-6274-2019-23-5-130-154
For citation: Leviashvili G.G., Savenkova N.D., Amiryan M.O. Investigation of tubular reabsorption of phosphates and efficacy of therapy in children and adolescents with hypophosphatemic rickets. Nephrology (Saint-Petersburg) 2019; 23 (supplement 1): 139 (In Rus.) doi: 10.36485/1561-6274-2019-23-5-130-154
Введение. Гипофосфатемический рахит (ГР) -наследственное заболевание, обусловленное изолированным нарушением транспорта фосфатов в проксимальных канальцах почек, нарушением фосфатного гомеостаза, клинически проявляется рахитическими, преимущественно варусными деформациями нижних конечностей, фосфатурией, гипофосфатемией, остеомаляцией, низкоросло-стью, многоплоскостной деформацией нижних конечностей с формированием статико-динамической недостаточности, сохранной функцией почек. Выделяют Х сцепленный ГР (XHLR), аутосомно-доминантный ГР, аутосомно-рецессивный (AR) I
и II типы; наследственный ГР с гиперкальциурией АИ, гипофосфатемическую болезнь костей.
Цель исследования. Оценить показатели ка-нальцевой реабсорбции фосфатов у детей с гипо-фосфатемическим рахитом при динамическом наблюдении на фоне адекватной терапии активными метаболитами витамина D, фосфатного буфера, препаратами кальция.
Материалы и методы. Обследовано 82 пациентов с ГР. Пациенты разделены на 3 возрастные группы: I (1-3 года), II (4-10 лет), III (11-18 лет), из них 30 (36,59%) мальчиков; 52 (63,41%) девочек, средний возраст на момент исследования 8 лет.
Оценивались рост, показатели канальцевой реаб-сорбции фосфатов: КРФ (канальцевая реабсорб-ция фосфатов), МКРФ (максимальная канальцевая реабсорбция фосфатов), ФЭФ (фракционная экскреция фосфатов), МКРФ/СКФ (отношение максимальной канальцевой реабсорбции к скорости клубочковой фильтрации) основанных на определении концентрации фосфатов/креатинина в крови и моче, клиренса эндогенного креатинина, определялась активность щелочной фосфатазы, уровень ПТ, кальций/фосфор в суточной моче.
Результаты. ГР диагностирован чаще у девочки (2:1). При оценке длины тела у пациентов выявлен низкий рост (больше у девочек в III группе). Рост у девочек в I гр (82±12 см), у мальчиков 84,9±6 см (2 центильный интервал). Во II группе у девочек 110±37,3 см, у мальчиков 105 ±45см (2-3 центильный интервал). В III группе у девочек 144±35 см, у мальчиков 148±37см (3 центильный интервал). Канальцевая реабсорбция фосфатов: КРФ: I-55,37j, II-71,6j, III-73.56j; МКРФ: I-0,87,
II-0,73, III-0,65; ФЭФ: I-43,54 t, II-32,66 t, Ш-26,44 t; МКРФ/СКФ: I-0,01j, II- 0,1Ц, Ш-0.0Ц; Р мочи (фосфаты мочи): I-30,09 мг/кг^ II-31,31 мг/кгt,
III-28,67 мг/кгt; Р крови (неорганические фосфаты крови): I-1,32, II-1,05, III- 0,88j. У детей с ГР до начала терапии отмечена выраженная задержка роста в I гр. (2 центильный интервал), в III гр. (3 центильный интервал), фосфатурия (30 мг/кг), гипофосфатемия в II-III гр. (1,05±0,08 ммоль/л). В дальнейшем на фоне терапии препаратами фосфатного буфера и активными метаболитами витамина D, у всех детей отмечено улучшение рахитических костных деформаций, отсутствовали жалобы на боли в нижних конечностях. Полученные данные демонстрируют эффективность терапии фосфатным буфером, активными метаболитами витамина D, препаратами кальция. Для лечения XHLR у детей и подростков требуются более высокие дозы кальцитриола и фосфата (фосфат 2040 мг /кг /день и кальцитриол 20-30 нг/кг/день).
Выводы. У детей с ГР до начала терапии отмечена выраженная задержка роста (в I группе возраст 1-3г - 2-ой центильный интервал, в III
группе - 3-ий центильный интервал), фосфатурия (30 мг/кг), гипофосфатемия (1,05-0,08 ммоль/л). В результате длительной терапии отмечено улучшение рахитических костных деформаций, не прогрессировала статико-динамическая недостаточность, отмечена положительная динамика роста. По результатам динамического наблюдения ухудшение показателей канальцевой реабсорбции фосфатов в III группе связано с ростовым сдвигом в период пубертата, что требует коррекции терапии фосфатным буфером, активными метаболитами вит D и дальнейшего контроля изучаемых показателей. Рост зависит от ранней постановки диагноза и начала терапии. У всех детей с ГР при динамическом наблюдении сохранная функция почек по СКФ. Учитывая формирование многоплоскостных деформаций нижних конечностей с прогрессированием статико-динамической недостаточности, необходимо оптимизировать раннюю диагностику и начало лечения тубулопатий с ведущим синдромом рахита.
Биохимический мониторинг следует проводить с интервалом в 3 месяца, чтобы избежать осложнений, таких как гиперкальциемия, гипер-кальциурия или гиперпаратиреоз. Показатели ка-нальцевой реабсорбции фосфатов (КРФ, МКРФ, ФЭФ, МКРФ/СКФ) позволяют количественно оценить фосфатные потери в и титровать дозу фосфатного буфера. Уровни ПТГ следует измерять регулярно, для выявления вторичного гипер-паратиреоза, который можно скорректировать, увеличив дозу кальцитриола или уменьшив дозу фосфата. Наилучшим биомаркером улучшения состояния костей является активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которая должна уменьшаться с лечением. Корректирующую остеотомию не следует проводить у детей до 6 лет, так как медикаментозная терапия часто улучшает костные деформации. Хирургическую коррекцию следует проводить детям и подросткам при наличии многоплоскостной деформации и статико-динамической недостаточности нижних конечностей при отсутствии эффекта консервативной терапии.
