CC BY
33
2. Барышников А. Ю. j j Гематология. - 1991. -№8. - С. 4-7.
3. Бронхиальная астма / Ред. А.Г. Чучалин. -
М.,1997.
4. Дубинина Е.Е., Сальникова Е.А., Ефимова А.Ф. j j
Лаб. дело. - 1983. - №10. - С.30-33.
5. Королюк М.А., Иванова Л.И. и др. j j Лаб. дело. -
1988. - №1. - С. 16-21.
6. Лабораторные методы исследования в клинике / Ред. В.В.Меньшиков. - М.,1987.
7. Овчаренко С.И., Смулевнч А.Б. и др. j X Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб, 2000 г.: Тез. докл. - Пульмонология (Приложение), 2000. -С.48.
8. Панина М.И. Исследование респираторных, гемодинамических, сенсорных и отдельных гуморальных сдвигов при моделировании гипервентиляционных состояний: Дис. ... канд. мед. наук. -Самара, 1998.
9. Руководство по клинической физиологии дыхания / Ред. Л.Л.Шик, Н.Н.Канаев. -Л.,1980.
10. Современные методы в биохимии / Ред. В.Н.Орехович. - М., 1977.
11. Справочник по клинической биохимии / Ред. В.Г.Колб, В.С. Камышников. - Минск, 1982.
12. Южаков В.В. j j АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкорадиологии и патологии. - Обнинск, 1988. - С.26-37.
13. Blackie SP, Hilliam С. et al. jj Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - Vol. 142(5). - Р.1133-1136.
14. Demeter S.L., Cordasco E.M.jjAm.J. Med. -1986. - Vol. 81(6). - P. 989-994.
15. Folgering H, Haren F., Smits M. //Biol. Psichol. -1990. - Vol. 31. - P.273-274.
16. Gugger M., Kyd K. et al. //Respiration. - 1994. -Vol. 61(2). - P.74-79.
17. Nowae D, Kuziek Q. et al. // Lung. - 1991. -Vol. 169(2). - P.57-67.
Поступила 20.09.02.
EFFECT OF HYPERVENTILATION ON IMMUNOLOGICAL AND BIOCHEMICAL BLOOD INDICES IN HEALTHY PERSONS
M.I. Panina
S u m m a r y
It is known, that the hyperventilation syndrome can take priority of bronchial asthma development. In this work the study of hyperventilation influences (VE = 40 1/min during 20 min) on activities of acid-base balance, ionic status, biogenic amines content, corticosteroids, acetylcholinoid substances, peroxide lipid oxidation activity and the numerical structure of separate lymphocytes/monocytes blood subpopulations of 90 volunteers was carried out. It is detected, that hyperventilation provokes considerable shiftings of internal environment operation factors and change of regulatory interconnections between immunological and biochemical blood markers. The hyperventilation syndrome model can be used to study of nonspecific immunoregulation mechanisms and individual immune recognition characteristics.
УДК 616.322—002—07
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ АНГИНОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ СЕРДЕЧНОГО ТРОПОНИНА Т В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Ю.А. Г речухина, В.И. Ослопов, В.Х. Фазылов
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. - проф. В.И. Ослопов), кафедра инфекционных болезней (зав. - проф. В.Х. Фазылов) Казанского государственного
медицинского университета
Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) остается одной из наиболее сложных в клинической практике: на долю этой патологии приходится 7—9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [3]. Одной из распространенных причин некоронаро-генного поражения миокарда и по сей день остается ангина. Общая заболеваемость населения ангиной достигает 20%. На долю лиц молодого, трудоспособного возраста приходится до 80% заболевших [9]. Частота поражения сердечно-сосудистой системы при ангине колеблется от 20 до 82%. Считается, что если через месяц после перенесенной ангины у пациента обнаруживаются пусть даже нерезкие изменения со стороны сердца, их следует отнести не к остаточным явлениям ангины, а к наступившим
осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы (ревматизм или инфек-ционно-аллергический миокардит) [2].
Диагностика тонзиллогенных заболеваний сердца представляет собой сложную проблему из-за скудности клинической симптоматики и отсутствия четких критериев диагностики. Биохимические показатели наряду с клинической картиной и ЭКГ традиционно используются для диагностики повреждения миокарда, однако специфичность известных маркеров (креатинфосфокиназа, лактатде-гидрогеназа, миоглобин и т.д.) невысока, так как они содержатся не только в миокарде, но и в других тканях организма.
Белок сердечный тропонин Т (ТнТ) входит в состав тропонинового комплекса кардиомиоцитов и является регулятор-
ной субъединицей, прикрепляющей тропониновый комплекс к тонким фи-ламентам миоцитов - важнейшему компоненту контрактильного аппарата клеток поперечно-полосатой мускулатуры. ТнТ существует в трех изоформах, уникальных по структуре для каждого типа поперечно-полосатых мышц (быстрых, медленных и сердечных), так как кодируется разными генами. Кардиальная изоформа ТнТ значительно отличается по своей молекулярной структуре от двух других, таким образом ТнТ - абсолютно специфичный для сердца белок, который может быть выявлен иммунологическими методами.
Использование ТнТ для диагностики инфаркта миокарда в настоящее время хорошо известно. Существуют отдельные исследования, свидетельствующие о повышении уровня этого кардиомаркера при аутоиммунных миозин-индуциро-ванных и вирусных миокардитах [15, 20], кардиомиопатиях [17, 22], сепсисе [18], однако определение уровня сердечного ТнТ для диагностики повреждения кар-диомиоцитов при ангине практически не применялось.
Патогенез поражения сердца при ангине весьма сложен. Основными механизмами повреждения миокарда при тонзиллите считаются нервно-рефлекторный механизм, прямое и токсическое воздействие возбудителя на миокард, аллергический и аутоиммунный механизмы. Работ, посвященных состоянию иммунитета при тонзиллогенных заболеваниях сердца, весьма немного [4, 14], и в них рассматриваются в основном вопросы количественного соотношения иммунокомпетентных клеток в периферической крови.
Одним из наиболее перспективных подходов к изучению нарушений имму-норегуляции при различных патологических состояниях является исследование, наряду с популяционным составом лимфоцитов и их количественной оценкой, поверхностной экспрессии лимфоцитами антигенов, свидетельствующих об активации иммунной системы. Этот метод практически не был использован ранее при изучении патогенеза тонзил-логенных заболеваний сердца.
Инструментальная диагностика тон-зиллогенных повреждений миокарда в настоящее время также относится к числу неразрешенных вопросов. Эхокардио-графической диагностике тонзиллоген-ных заболеваний миокарда посвящены
лишь единичные исследования [11, 14].
В настоящее время весьма информативным, не уступающим классическим сложным методам исследования центральной гемодинамики, является артериальная осциллометрия. Но работ, анализирующих показатели центральной гемодинамики (ПЦГД) с применением этого метода при ангине, в доступной литературе найти не удалось.
Целью исследования было изучение особенностей иммунитета, а также состояния гемодинамики у больных ангиной и реконвалесцентов в зависимости от уровня сердечного ТнТ в сыворотке крови в динамике инфекционного процесса.
Были обследованы 138 больных ангиной (62 женщины и 76 мужчин) в возрасте 15—30 (19,8 0,5) лет, не имевших ранее патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), а также 20 здоровых лиц в возрасте 17—26 лет (11 мужчин и 9 женщин). Все больные находились на стационарном лечении в 1-й клинической инфекционной больнице им. А.Ф. Агафонова г. Казани, госпитализация осуществлялась в разгаре ангины.
Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных было проведено в остром периоде ангины (2-4-й день от начала болезни), во время ранней (7—9-й день от начала болезни) и поздней (20—25-й день от начала болезни) реконвалесценции, а также через 3 месяца от начала ангины. Обследование включало подробный сбор анамнеза, в том числе с целью исключения предшествующей кардиаль-ной патологии и наследственной отяго-щенности ревматизмом, бактериологический анализ микрофлоры лакун миндалин, клинико-лабораторное и биохимическое исследования, оценку иммунного статуса, ЭКГ, эхокардиографию (ЭХО-КГ) и определение ПЦГД методом артериальной осциллометрии.
Бактериологическое исследование показало, что ведущая роль в возникновении ангины, как правило, принадлежала "неревматогенным" видам стрептококка (Streptococcus viridans, Streptococcus anhaemolyticus) и стафилококку (Staphylococcus epidermitis, Staphylococcus aureus), которые в 87,3% случаев высевались в ассоциации друг с другом либо с другой условно-патогенной флорой. Ангины, вызванные ß-гемолитичес-ким стрептококком, встречались редко
(<5% случаев), что согласуется с данными о меньшей распространенности ангин, вызванных данным возбудителем, и большей роли стафилококков или смешанных микробных ассоциаций в генезе ангин в настоящее время. В связи с этим больные ангиной, вызванной ß-гемолитическим стрептококком, исследованию не подлежали, в том числе во избежание сложностей в дифференциальной диагностике изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и ревматизма.
Клинико-лабораторное исследование включало общие анализы крови и мочи. При биохимическом исследовании определяли активность креатинфосфоки-назы (КФК) и лактатдегидрогеназы (АДГ) в сыворотке крови больных. Кроме того, для дополнительной верификации повреждения кардиомиоцитов использовали высокоспецифичный и чувствительный маркер ТнТ. Его уровень определяли электрохемилюминесцент-ным методом в сыворотке крови на автоматическом анализаторе Элексис® фирмы Roche® с использованием набора реактивов этой же фирмы. Концентрацию ТнТ>0,01 нг/мл считали повышенной. Исследования проводились в периодах ранней и поздней реконвалес-ценции, а также через 3 месяца после начала ангины.
Факторы клеточного и гуморального иммунитета изучали в иммунологической лаборатории Центра по профилактике и борьбе со СПИДом МЗ РТ.
Иммунофенотипирование лимфоцитов выполняли в прямой реакции им-мунофлюоресценции с моноклональны-ми антителами серии ИКО (НПЦ "Мед-биоспектр", г.Москва) по методике разработчиков и серии LT (000 "Сорбент") [1]. В работе использовали моноклональ-ные антитела ИК0-90 (СОЗ^-Т-лимфо-циты), ИКО-86 (СЭ4 + -Т-хелперы/ин-дукторы), ИКО-31 (СО8^-Т-цитотокси-ческие), ИКО-116 (СЭ16 + -ЫК-клетки), ИКО-91 (СЭ72 + -зрелые В-лимфоци-ты), ИКО-1 (^А-ОИ + -лимфоциты), LT-23 (СО23 + -активированные В-лим-фоциты), прямомеченные FITC. Реакцию иммунофлюоресценции регистрировали на проточном цитофлуориметре "FACScan" ("Becton Dickin-son", USA).
Сывороточные иммуноглобулины А, M, G (IgA, IgM, IgG) определяли методом турбодиметрии на биохимическом анализаторе ФП-901М по методике Н.М. Кудряшевой и соавт. [8], а цирку-
лирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом преципитации по-лиэтиленгликолем-6000 по М. Dygeon et al. (1977).
Сократительную функцию сердца исследовали методами двухмерной и допплерэхокардиографии на аппарате Acusón Sequoia 512. Помимо измерения камер сердца, определяли конечно-систолический (КСО) и конечно-диасто-лический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ). Систолическую функцию ЛЖ оценивали по следующим показателям: фракция выброса (ФВ) ЛЖ, степень переднезаднего укорочения размера ЛЖ (%S), величина (в %) систолического утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), диастолическую функцию ЛЖ - путем анализа спектра трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме (пик Е, пик А, E/A) [16]. Для оценки так называемой глобальной сократительной функции ЛЖ вычисляли допплеровский индекс глобальной сократимости (ИГС) по формуле:
ИГС = (время изоволюметрического сокращения время изоволюметричес-кого расслабления)/время изгнания. ЭХО-КГ проводили во все периоды течения ангины, кроме острого.
ПЦГД исследовали методом артериальной осциллометрии на аппарате
АПКО-8-РИЦ (ТОО "Руссинцентр",
г. Москва), состоящем из манжеты, измерительного блока, который через последовательный интерфейс подключается к IBM-совместимому компьютеру, и программного обеспечения. Система позволяет регистрировать практически неискаженные объемные сигналы пульсовых волн в магистральных артериях, преобразуемых измерительной манжетой в сигналы давления в сосуде, изменяющегося под действием линейно нарастающего давления в пережимаемой манжете. Благодаря компьютерной обработке сигнала, это позволяет с высокой точностью осциллометрическим методом получить величины минутного и ударного объемов крови, сердечного индекса и общего периферического сопротивления. Преимущество метода состоит в его неинвазивности и простоте.
При исследовании ТнТ в сыворотке крови 20 здоровых лиц и 117 (84,8%) больных ангиной уровень этого кардио-маркера был настолько мал (<0,01 нг/мл), что находился вне диапазона измерения автоматического анализатора Элексис®
фирмы Roche®. Однако у 6 (4,3%) больных ангиной было выявлено повышение уровня ТнТ в периоде ранней ре-конвалесценции до 0,017 0,003 нг/мл и у 18 (13%) - в периоде поздней рекон-валесценции до 0,024 0,004 нг/мл. Общее число больных ангиной с повышенным уровнем ТнТ в любой из периодов наблюдения составило 21 (15,2%) человек. Эти больные вошли в 1-ю группу наблюдения (ТнТ-позитивную). Остальные 117 (84,8%) больных ангиной, у которых уровень ТнТ в сыворотке был меньше 0,01 нг/мл, составили 2-ю группу (ТнТ-негативную). В 3-й группе было 20 здоровых лиц.
При биохимическом исследовании уровней КФК и АДГ (табл.1) в сыворотках крови больных 1-й (ТнТ-пози-тивной) группы было выявлено достоверное увеличение уровня этих ферментов по сравнению с таковым во 2 и 3-й группах в периоде поздней реконвалес-ценции (везде р<0,05). В остальные периоды достоверных различий между группами не обнаружено.
Обращает на себя внимание, что уровни КФК и АДГ во 2-й группе, как и в 1-й, в периоде ранней реконвалес-ценции были также несколько выше, чем в группе здоровых. Это может свидетельствовать о внекардиальном происхождении повышенного уровня ферментов в данном периоде, связанном, вероятно, с повреждением скелетной мускулатуры при проведении многократных внутримышечных инъекций антибиотиков во время лечения ангины. Сохранение и, более того, повышение уровня КФК и АДГ в крови больных 1-й группы к периоду поздней реконвалес-ценции, имеет, скорее всего, кардиаль-ное происхождение, так как повышенный вследствие инъекций уровень должен был бы уже снизиться к 20—25-му дню от начала заболевания, поскольку новых внутримышечных инъекций в течение предшествующих измерению 2 недель больные не получали. Кроме того, при корреляционном анализе, обнаружено наличие положительной корреляции между уровнями ТнТ и КФК (г=0,76; р<0,05) и ТнТ и АДГ (г=0,64; р<0,05) в периоде поздней реконвалес-ценции, что также может свидетельствовать о кардиальном происхождении повышенного уровня ферментов в данном периоде и наличии повреждения кар-диомиоцитов у больных 1-й группы.
Таблица 1
Содержание КФК, АДГ и ТнТ в сыворотке
крови у больных ангиной в динамике наблюдения
Группы обследованных КФК, ед/л АДГ, ед/л ТнТ, нг/мл
1-я о.п. 185,13 21,6 378,5 21,4 р.р. 201,1 21,4 391,1 18,2 0,017 0,003 п.р. 2412 195*,** 4552 21,5*'** 0,024 0,004 3 мес. 166,6 14,3 386,15 22,1 р<0,01
2-я о.п. 172,5 15,0 376,2 23,1 р.р. 194,4 19,9 396,6 17,9 р<0,01 п.р. 179,1 19,0 354,9 22,9 р<0,01 3 мес. 177,7 19,3 362,2 18,9 р<0,01
3-я 175,34 29,23 371,4 24,5 р<0,01
Примечание. о.п. — острый период, р.р. — ранняя реконвалесценция, п.р. — поздняя реконва-лесценция, 3 мес. — через 3 месяца от начала ангины. То же в табл. 2, 3, рис. 1, 2.
* р<0,05 — различия достоверны по сравнению с данными 2-й группы в соответствующем периоде.
** р<0,05 — по сравнению с данными 3-й группы.
Показатели клеточного иммунитета
В остром периоде ангины в 1 и 2-й группах отмечалось достоверное по сравнению с таковыми у здоровых лиц уменьшение количества зрелых Т-лим-
фоцитов (СО3 + ) и их субпопуляции -
Т-хелперов/индукторов (СО4^), связанное, очевидно, с миграцией их в зону воспалительного очага - миндалины (табл. 2). Полученные нами данные совпадают с результатами аналогичных исследований, проведенных в остром периоде ангины [7, 10]. Однако у больных 1-й группы уменьшение количества СО3 + - и СО4^-Т-лимфоцитов сопровождалось достоверным увеличением количества Т- цитотоксических лимфоцитов (СО8+) по сравнению с таковым во 2-й группе и соответственно значительным уменьшением соотношения СО4/СО8 - иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Кроме того, острый период ангины характеризовался повышением уровня ЫК-клеток (СО 16) в 1-й группе по сравнению с таковым во 2 и 3-й группах, но достоверным это увеличение было лишь по сравнению с данным показателем у здоровых лиц. Как известно, ЫК-клетки (натуральные киллеры), как и СО8^Т-лимфоциты, обладают цитотоксической активностью, уничтожая в организме чужеродные, трансплантированные, модифицированные, пораженные инфекционными агентами клетки [6]. Им отводится большая роль в раннем периоде бактериаль-
Таблица 2
Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ангиной в динамике
Группы обследованных
Показатели 1-я 2 я 3- я
о п. р.р. п.р. 3 мес. о. п. р.р. п.р. 3 мес. п= 20
СБ3+, % 64,4 1,9!! 65,0 1,2*!! 63,7 1,2*!! 67,8 1,6!! 68,1 1,8!! 69,04 1,89 71,6 2,0 72,6 1,84 74,1 1,4
СБ4+, % 36,5 1,3!! 38,6 1,2!! 39,2 1,8! 41,6 2,1 38,7 1,85! 39,9 1,86 39,5 2,0 42,13 1,46 42,6 0,1
СБ8+, % 33,1 1,8* 26,9 0,8! 22,8 0,9**!! 24,8 1,0*!! 28,7 1,54 29,15 1,22 29,5 1,6 29,3 1,9 30,8 1,2
СЕЖ/СШ 1,12 0,11 1,57 0,1 1,74 0,11*! 1,64 0,3 1,35 0,06 1,36 0,06 1,36 0,06 1,42 0,09 1,49 0,1
СШ6+, % 21,7 2,8 ! 20,3 2,4! 20,3 2,1*! 15,0 2,1 17,4 1,68 15,7 1,33 13,8 1,3 13,8 2,01 14,4 1,1
НЬАЕИ,% 17,6 1,9 !! 20,3 1,9!!! 23,4 1,6***!!! 232 1,7***!!! 17,0 1,51! 16,6 1,32! 11,4 1,3!! 12,3 1,5 11,8 0,9
СБ72+, % 7,2 0,8 9,0 1,3 10,6 1,4 9,4 1,4 8,48 1,18 8,11 1,26 7,36 1,1 7,74 1,0 8,76 1,0
СБ23+, % 5,4 0,6 5,6 0,6 8,0 0,9*! 3,6 0,6 4,36 1,17 4,31 0,81 4,16 0,9 4,27 1,0 4,8 0,74
ЦИК, ед-
.оп.пл. 0,05 0,01 ! 0,06 0,01*!! 0,07 0,01**!! 0,05 0,01 0,05 0,01! 0,05 0,01! 0,04 0,01 0,039 0,01 0,03 0,01
^ А, г/л 2,4 0,2 2,2 0,3 2,19 0,15 1,84 0,12 2,27 0,1 2,19 0,9 2,17 0,09 2,13 0,1 2,14 0,1
18 М, г/л 2,0 0,2 1,8 0,2 1,77 0,1*!! 1,91 0,1 2,12 0,1 2,09 0,0' 2,1 0,1 2,16 0,1 2,15 0,1
^ С, г/л 14,9 1,2 15,7 1,0!! 16,4 0,9*!! 11,6 1,5 15,4 1,6 14,9 1,0! 14,1 0,78 12,7 1,7 13,6 0,5
Примечание. * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 — достоверные различия по сравнению с данными
2-й группы в соответствующем периоде. ! р<0,05; !! р<0,01; !!! р<0,001 сравнению с данными 3-й группы.
достоверные различия по
ных и вирусных инфекций [13]. Соче-танное увеличение числа Т-цитотокси-ческих и ЫК-клеток в крови больных 1-й группы в остром периоде ангины позволяет высказать предположение, что данные субпопуляции лимфоцитов могут оказывать прямое повреждающее действие на клетки миокарда, например посредством перфоринов, высвобождаемых С08^-лимфоцитами, и непосредственно повреждающих мембрану кар-диомиоцитов [12]. Прямое цитотоксичес-кое действие может и в дальнейшем поддерживать воспалительный процесс в миокарде, а также способствовать развитию аутоиммунной реакции с выработкой специфических антител к собственной измененной ткани миокарда.
Острый период ангины характеризуется также достоверным увеличением экспрессии активационного маркера НЬА-ОИ на Т-лимфоцитах в группах больных ангиной по сравнению с таковой у здоровых, однако достоверной разницы в количестве активированных Т-лимфоцитов между 1 и 2-й группами в этом периоде не отмечалось. Это, вероятно, было обусловлено тем, что активация клеточного звена иммунитета в остром периоде связана, скорее, с местным процессом в миндалинах, чем в миокарде.
К периоду ранней реконвалесценции у больных 1 и 2-й групп все еще сохранялось достоверно низкое по сравнению с таковым в 3-й группе количество Т-лим-фоцитов (СЭ3+) в крови, однако в
ТнТ(-) группе прослеживалась все же тенденция к увеличению их количества и нормализации соотношения С04^/ СЭ8 + . У пациентов 1-й группы на фоне низкого содержания СО3 + -Т-лимфоци-тов происходят постепенное увеличение исходно сниженного содержания Т-хел-перов (СЭ4+) и резкое уменьшение количества Т-цитотоксических (С08^) лимфоцитов, сопровождающееся увеличением ИРИ. Количество ЫК-клеток в ТнТ(^) группе оставалось достоверно высоким по сравнению с аналогичным показателем здоровых, в отличие от данных 2-й группы, где число С016^-лим-фоцитов лишь незначительно превышало этот показатель в 3-й группе.
Число НЬА-ОИ^-лимфоцитов также оставалось достоверно высоким в группах больных ангиной, однако во 2-й группе имелась тенденция к уменьшению их числа, в то время как в 1-й группе их количество увеличилось, что свидетельствовало о продолжавшейся антигенной стимуляции организма.
Период поздней реконвалесценции ангины в 1-й группе характеризовался дальнейшим углублением дисбаланса в соотношении Т-хелперов и Т-цитоток-сических лимфоцитов с еще большим уменьшением количества последних и достоверным увеличением ИРИ, в то время как во 2-й группе эти показатели уже достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц. Уровень ЫК-клеток (СЭ16+) и активированных Т-лимфо-цитов (НЬА-ОИ^) в группе ТнТ-пози-тивных больных был выше, чем в груп-
пе ТнТ-негативных пациентов и здоровых лиц. Сохранение процессов активации Т-лимфоцитов, несмотря на исчезновение клинических проявлений ангины, наблюдалось и в исследованиях И.Э. Кравченко [7] и И.Г. Мустафина [10]. Нами выявлена положительная корреляция между уровнем ТнТ в сыворотке крови больных 1-й группы в периоде поздней реконвалесценции и количеством активированных НЬА-ОИ^ Т-лимфоци-
тов (г=0,53; р<0,05).
Показатели клеточного иммунитета во 2-й группе в периоде поздней рекон-валесценции достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц.
К 3-му месяцу наблюдения лишь в 1-й группе сохранялось недостоверное уменьшение количества СО3 + -Т-лим-фоцитов при нормализации ИРИ и высокий уровень активированных Т-лим-фоцитов, что, вероятно, связано с неполным завершением воспалительного процесса в миокарде у данных больных.
Показатели гуморального иммунитета
Количество зрелых В-лимфоцитов (СО72 + ) в 1 и 2-й группах в остром периоде ангины достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц. В 1-й группе имелась тенденция к увеличению числа активированных (СО23 + ) В-лимфоци-тов, однако достоверной разницы между группами не обнаружено.
В обеих группах больных ангиной в остром периоде достоверно по сравнению со здоровыми лицами было увеличено количество ЦИК и прослеживалась тенденция к нарастанию концентрации ^С в крови, что, вероятно, является закономерным отражением процесса активации гуморального звена иммунитета при инфекционном процессе.
Период ранней реконвалеценции характеризовался некоторым увеличением количества зрелых В-лимфоцитов (СО72 + ) и продолжением процесса их активации в 1-й группе, что вполне объяснимо в условиях роста количества Т-хелперов, оказывающих стимулирующее действие на В-лимфоциты, и недостатка Т-цитотоксических лимфоцитов, оказывающих на них супрессорное действие, в данный период в 1-й группе. Значимых изменений в количестве зрелых и активированных В-лимфоцитов во 2-й группе в этот период не происходило.
Количество ЦИК в 1 и 2-й группах оставалось достоверно повышенным, увеличивалась и концентрация ^С в
крови больных ангиной, что обусловлено, вероятно, процессом элиминации возбудителя. Обращало на себя внимание достаточно резкое снижение активности сывороточного ^М у больных 1-й группы при нормальном его уровне во 2-й группе
В периоде поздней реконвалесценции происходило дальнейшее увеличение количества как зрелых (СО72^), так и активированных (СО23+) В-лимфоци-тов в 1-й группе, причем число вторых достоверно отличалось от остальных групп и составляло 76,2% от количества зрелых, что также согласовывалось с недостаточной функцией СО8^-лимфо-цитов в этот период.
Количество ЦИК и ^ всех классов во 2-й группе в периоде поздней рекон-валесценции приближалось к показателям здоровых лиц, в то время как в 1-й группе оставались достоверно высокими по сравнению с данными других групп уровни ЦИК и ^С при сохраняющемся низком уровне ^М в сыворотке крови. Рост числа ЦИК в крови больных ТнТ-позитивной группы может свидетельствовать об их возможной патогенетической роли в аутоиммунном повреждении миокарда.
К 3-му месяцу наблюдения изменения в гуморальном звене иммунитета сохранялись лишь у больных 1-й группы: был незначительно повышен уровень зрелых В-лимфоцитов и ЦИК, что также может отражать неполную завершенность воспалительного процесса в миокарде.
Таким образом, в выделенной нами тропонинпозитивной группе больных ангиной, в отличие от тропониннега-тивной, существуют значительные как по глубине, так и по направленности колебания в содержании основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови. Так, острый период ангины характеризовался увеличением содержания в сыворотке иммунокомпетентных клеток, обладающих функцией цитоток-сичности (СО8+ и СВ16^-лимфоци-тов), повышенной экспрессией маркеров активации Т-лимфоцитов. В периоде ранней реконвалесценции ангины в этой группе сохранялась активация Т-клеточ-ного звена, а также начиналась активация гуморального иммунитета, что проявлялось увеличением содержания ЦИК и ^С в крови больных 1-й группы. Период поздней реконвалесценции в тро-понин-позитивной группе характеризовался дальнейшим углублением измене-
нии, начавшихся в периоде ранней реконвалесценции и сохранявшихся до 3-го месяца наблюдения, в то время как большинство показателей иммунитета в ТнТ-негативной группе уже в периоде поздней реконвалесценции достоверно от здоровых не отличалось. Наличие корреляции между уровнем ТнТ и показателями активации иммунокомпетентных клеток в периоде поздней реконвалес-ценции ангины позволяет предположить участие иммунного механизма в повреждении миокарда при ангине.
Исследование показателей центральной гемодинамики
Исследование ПЦГД методом артериальной осциллометрии в остром периоде в группах больных ангиной по сравнению со здоровыми выявило достоверное снижение общего периферического сопротивления (ОПСС), увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), незначительное снижение ударного объема (УО). Достоверной разницы в показателях между ТнТ-позитив-ной и ТнТ-негативной группами в этот период не обнаружено (табл.3).
Период ранней реконвалесценции в 1 и 2-й группах по сравнению со здоровыми
СИ при ОПСС, достоверно не отличавшихся от таковых в группе здоровых лиц. УИ также снизился, однако достоверной разницы между группами по этому показателю не выявлено. Во 2-й группе, в отличие от 1-й, к этому периоду сохранялось лишь незначительное снижение этих показателей.
К 3-му месяцу наблюдения ПЦГД в группах достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц.
Отмечена отрицательная корреляция между уровнем КФК и величиной СИ (г= —0,62; р<0,05), а также уровнем активированных В-лимфоцитов (С023+) и МО (г= —0,58; р<0,05) у больных 1-й группы в периоде поздней реконвалес-ценции. Эти данные могут свидетельствовать об участии гуморального иммунного ответа в повреждении миокарда в периоде поздней реконвалесценции ангины.
Таким образом, наиболее значительные изменения ПЦГД у больных ангиной отмечались в ТнТ-позитивной группе в периодах ранней и, особенно, поздней реконвалесценции и характеризовались уменьшением МО и СИ преимущественно за счет снижения УО, что мож-
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики у больных ангиной в динамике
Группы обследованных УО, мл У И, мл/м2 МО, л/мин СИ,л/мин ■ м2 ОПСС, ЧСС,
дин . см 5 с
о.п. р.р. п.р.
3 мес.
70.1 3,12 62,3 3,73** 52,2 3,14*****
73.2 2,51
37,5 3,78
34,1 4,12
30,5 4,45 38,7 5,12
5,41 0,83 4,91 0,32 4,56 0,21*,* 5,25 0,31
3,62 0,27 3,17 0,31 2,58 0,25*** 3,31 0,21
11132 328***
1391.4 34,2
1381.5 27,2 1381,0 32,6
95,4 5,24** 92,8 6,31 93,8 4,13 72,2 6,12
о.п. р.р. п.р.
3 мес.
73,5 3,72 68,8 3,18* 69,8 4,18 76,3 4,13
36,9 4,18
35,7 3,97 36,4 4,73 37,4 3,87
5,51 0,45
5,23 0,37
5,27 0,31
5,45 0,34
3,57 0,32
3,32 0,21
3,29 0,21
3,55 0,23
1123.1 345***
1354.2 37,2
1392.6 24,1
1421.7 31,1
93,4 7,85 89,4 5,87 88,2 8,53 86,7 6,33
78,3 3,23 39,03 4,18 5,77 0,45 3,76 0,27 1424,3 53,6 76,1 12,71
Примечание. * р<0,05, ** р<0,01 — различия достоверны по сравнению с данными во 2-й группе
в соответствующем периоде; * р<0,05, ** р<0,01, : данными в 3-й группе. То же и на рис. 1, 2.
лицами характеризовался достоверным уменьшением УО при нормальных величинах ОПСС. Ударный индекс (УИ), минутный объем (МО) и сердечный индекс (СИ) также имели тенденцию к снижению в обеих группах больных ангиной, однако больше это было выражено в 1-й группе.
В периоде поздней реконвалесценции в 1-й группе произошло значительное, достоверное по сравнению с остальными группами уменьшение УО, МО, и
* р<0,001 — различия достоверны по сравнению с
но объяснить воспалительными и дистрофическими процессами в миокарде.
Результаты эхокардиографического исследования
Во все периоды наблюдения достоверных различий между группами в размерах камер сердца, величинах КДО и КСО ЛЖ, а также ФВ и ЛЖ выявлено не было. Тем не менее при оценке систолической функции ЛЖ в периоде ранней реконвалесценции отмечалось
Рис. 1. % систолического утолщения межжелудочковой перегородки у больных ангиной в динамике.
уменьшение % систолического утолщения МЖП в группах больных ангиной, но достоверное по сравнению со здоровыми снижение отмечалось только в ТнТ( + ) группе. К периоду поздней ре-конвалесценции данный показатель еще больше снизился в 1-й группе, причем различие с данными 2 и 3-й групп стало достоверным. К 3-му месяцу наблюдения % систолического утолщения МЖП в 1 и 2-й группах был незначительно ниже, чем у здоровых, однако достоверной разницы между группами не обнаружено (рис.1).
При анализе спектра трансмитрального диастолического кровотока в периоде ранней реконвалесценции у 57,1% больных 1-й группы и лишь у 17,9% больных 2-й группы была выявлена диа-столическая дисфункция по рестриктив-ному типу (соотношение пик Е/пик А>2). Кроме того, средняя величина E/A в этот период в 1-й группе (2,07 0,04) достоверно превышала таковую во 2-й группе (1,87 0,04; р<0,001) и у здоровых (1,85 0,03; р<0,001). В периоде поздней реконвалесценции диастолическая дисфункция была выявлена уже у 71,4% больных 1-й группы и только у 9,4% больных 2-й группы. Средняя величина E/A в этот период в 1-й группе (2,11 0,03) достоверно превышала таковую у здоровых (1,85 0,03; р<0,001) и у больных 2-й группы (1,82 0,04; р<0,001). Таким образом, у больных ангиной с повышенным уровнем ТнТ в крови нарушается диастолическое расслабление ЛЖ в периодах ранней и поздней реконвалесценции. К 3-му месяцу наблюдения показатели диастоли-ческой функции ЛЖ не отличались от таковых у здоровых лиц.
При оценке глобальной сократительной функции ЛЖ у больных 1-й группы выявлено достоверное по сравнению с остальными группами увеличение ин-
Рис. 2. Индекс глобальной сократимости у больных ангиной в динамике.
декса глобальной сократимости (ИГС) в периодах ранней и поздней реконвалесценции, что свидетельствовало о снижении глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ, обусловленном, вероятно, воспалительным и дистрофическим процессами в миокарде (рис. 2). К 3-му месяцу наблюдения ИГС в 1 и 2-й группах от данных здоровых достоверно не отличался.
Эхокардиографическое исследование реконвалесцентов ангины через 6 месяцев после перенесенного заболевания проводилось с целью оценки сократительной функции сердца, а также для выявления возможного формирования клапанного (ревматического) порока сердца. У всех реконвалесцентов во всех группах клапаны оказались интактными, средние величины показателей систолической и диастолической функций сердца не отличались от таковых у здоровых лиц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барышников А.Ю. //Гематол. трансфузиол.—
1990.— №8.— С.4—7.
2. Бочоришвили В.Г. Патология внутренних органов у больных ангиной и хроническим тонзиллитом. - Л., 1971.
3. Гуревич М.А. //РМЖ. - 1998. - № 24. -С.1532—1531.
4. Дутка Р.Я. //Врач. Дело. - 1988. - № 11. -С.55—57.
5. Кипшидзе H.H., Чумбуридзе В.Б., Дзидзигури А.М, Деташидзе М.Н. //Тер.арх. - 1984. - № 10. - С. 56—58.
6. Клиническая иммунология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. А.В.Ка-раулова. - М., 1999.
1. Кравченко И.Э. Клинико-иммунологичес-кий статус и его коррекция при ангине: Автореф. дисс. ...канд.мед.наук.—Казань,1997.
8. Кудряшова Н.М., Аукычева Т.И., Стрелкова М.Я. //Клин. лаб. диагн.— 1993. - С. 63—68.
9. Аяшенко Ю.И. Ангина. - Л.,1985.
10. Мустафин И.Г. Фенотип лимфоцитов и
состояние опсонофагоцитарной системы, их коррекция при некоторых бактериальных инфекциях (ангина, сальмонеллез): Автореф. дисс. ...канд.
мед. наук.—М., 1999.
11. Паелюкоеа E.H. Эхокардиография и функциональные нагрузочные пробы в диагностике дистрофии миокарда у больных хроническим тонзиллитом: Автореф. дисс. ...канд.мед.наук.— Томск,
1989.
12. Палеев Ф.Н. Популяционный и субпопу-ляционный состав и экспрессия активационных маркеров лимфоцитами при инфекционно-аллер-гических миокардитах:Автореф. дисс. ...канд.мед.-наук.—М., 1998.
13. Покровский В.И., Горбенко С.П, Литвинов В.И. Иммунология инфекционного процесса. / Руковод.
для врачей.— М., 1994.— С.305.
14. Смирнов Н.П. Динамика изменений функции сердца, биохимических и иммунологических тестов при часто встречающихся острых инфекционных заболеваниях: Автореф. дисс. ...канд.мед. наук.—Томск, 2002.
15. Сорокин Е.В, Карпов Ю.А. //РМЖ.—2001.— №10.
16. Фейгенбаум X. Эхокардиография / Пер. с англ. Под. ред. Митькова В.В. - М., 1999.
17. Bahler R.C. //J. Watch Gen. Med. - 2001. -Vol.3.— P.3.
18. ver Eist K.M., Spapen H.D. et al. // Clin. ehem.— 2000. - Vol. 46. - P. 650—657.
19. Jaeggi E.T., Suter S. //Ther. Umsch. - 2001. -Vol. 58(2). - Р. 87—93.
20. Lauer В, Niederau С. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -1997. - Vol. 30. - P. 1354—1359.
21. Ovetchkine P. //Arch. Pediatr. - 1998. - Vol. 5. -P. 679—680.
22. Sato Y.,Yamada T. et al. // Circulation.—2001. -Vol. 103(3). - P. 369.
Поступила 30.09.02.
PECULIARITIES OF IMMUNE SYSTEM AND CENTRAL HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH TONSILLITIS DEPENDING ON THE
LEVEL OF CARDIAC TROPONINE T IN BLOOD SERUM
Yu.A. Grechukhina, U.N. Oslopov, U.Kh. Fazylov
S u m m a r у
The increase of the level of cardiac troponine T in blood serum suggesting the presence of tonsillogenic lesion of myocardium is noted in 15,2% of patients with tonsillitis in early and late convalescence periods. The content of immunocompetent cells with cytotoxicity function (T-cytotoxic lymphocytes and natural killers) increases in acute period of tonsillitis in blood serum of patients with the increased level of troponine T. Arterial oscillometry, two-dimensional and doppleroechocardiography show the decrease of minute volume of blood circulation and cardiac index as well as the decrease of systolic function and diastolic cardiac relaxation in patients with tonsillitis with the elevated level of troponine T.
УДК 616. 24 - 002. 5 : 576. 8. 097. 3
ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
Б.Е. Бородулин
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии (зав. - доц. Б.Е. Бородулин) Самарского государственного медицинского университета
На современном этапе в России прослеживается интенсивно нарастающая эпидемия туберкулеза. Среди всех инфекций это заболевание занимает первое место, причем продолжает быстро распространяться [2, 3]. К настоящему времени определены основные закономерности характеристики иммунологической реактивности при течении туберкулезного процесса у больных. Однако до сих пор сохраняются противоречия в трактовке клинических и иммунологических изменений, не определены иммунологические критерии перехода ограниченных форм туберкулеза в прогрессирующее течение [4].
Целью данной работы являлось улучшение ранней диагностики туберкулеза и определение возможности прогнозирования его течения на основе разработанного комплекса значимых с позиций научно доказательной медицины клини-
ческих, иммунологических и биохимических тестов.
Проведены комплексные клинико-иммунологические исследования у 58 пациентов с очаговым и инфильтратив-ным туберкулезом легких. Возраст больных колебался от 17 до 50 лет, преобладали мужчины (74,6%). Все больные были разделены на 3 группы: 1-я (мужчин - 23, женщин - 5) - пациенты с впервые установленным диагнозом очагового туберкулеза легких в активной фазе; 2-я (мужчин - 23, женщин - 7) -пациенты с впервые выявленным ин-фильтративным туберкулезом легких. В контрольную группу вошли 64 здоровых человека (мужчин - 54 и женщин - 10). У лиц контрольной группы не было признаков различных синдромов поражения иммунной системы.
Проводились стандартные клинико-рентгенологические, бактериологичес-
7 "Казанский мед. ж.", № 2.
97
