CC BY
76
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 248 + 616 - 022. 7] - 07 : 616. 008. 853. 2 - 085. 27
ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СИСТЕМЕ ТН1-ТН2 ЛИМФОЦИТОВ - ОСНОВА РАЗВИТИЯ КАК ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА, ТАК И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА КСИМЕДОНА У ПАЦИЕНТОВ С АТОПИЧЕСКИМИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
А. П. Цибулькин, О. В. Скороходкина, Н. А. Цибулькин
Кафедра клинической лабораторной диагностики (зав.- проф. А.П. Цибулькин), кафедра терапии (зав. - проф. Р. Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедра клинической иммунологии с аллергологией (зав. - проф. В. Н. Цибулькина) Казанского государственного медицинского университета
Особенности функционирования иммунной системы у больных с атопическими аллергическими заболеваниями
Одним из современных подходов к объяснению особенностей функционирования иммунной системы является принцип неоднородности Т-лимфоци-тов, проявляющих хелперную активность. Выделяются как минимум два направления дифференцировки «наивных» (Th0) лимфоцитов [5]. Одно из них связано с образованием ТЬ2-хелперов и сочетается с повышением секреции комплекса цитокинов, в котором доминируют IL4, IL5, IL6 и IL10. Среди широкого спектра действия данного ряда цитокинов следует отметить активацию В-клеток с дифференцировкой до плаз-моцитов, секретирующих IgE, рост и созревание эозинофильных гранулоци-тов, а также реализацию других процессов, формирующих атопический вариант реакций (см. рис.).
Другое направление дифференциров-ки Т-лимфоцитов-предшественников сопровождается образованием ТЫ-хел-перных клеток. Ключевыми цитокина-ми ТЫ-лимфоцитов являются IL2, IL12 и у-интерферон. Суммарное их действие реализуется в активацию Т-лимфоцитов, макрофагов и ускоренную дифференци-ровку клеток с цитотоксической активностью. Таким образом, лимфоциты с активностью ТЫ клеток выполняют функции хелперов реакций клеточного типа, в том числе макрофагальноо-бусловленных реакций гиперчувствительности замедленного типа. Между ТЫ и Th2 сформировались антагонистические отношения, реализуемые с участием у-ин-терферона и IL 10 соответственно.
Исследования цитокинового профиля у больных с атопическими аллерги-
Избирательная индукция различных эффектор-ных механизмов ТЫ и ТЬ2 хелперными клетками. Обозначения: ТЬО — Т-хелперы “нуль”, ТЫ — Т-хелперы 1 типа, ТЪ2 — Т-хелперы 2 типа, 1Ь — интерлейкин, у-1РЫ — у-интерферон, Мф — макрофаги, ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа, Тс — Т-токсический, ЭОЗ — эозино-филы, — иммуноглобулины Е, ( + ) — положительная регуляция, (—) — отрицательная регуляция, КОИ — клеточноопосредованный иммунитет.
ческими заболеваниями свидетельствуют о возможном преимущественном ТЬ2 регуляторном влиянии [3], хотя полученные результаты оказались неоднозначными. С одной стороны, они зависят от тяжести заболевания, а с другой -далеко не во всех случаях, даже при явном преобладании ТЬ2 фенотипа, отмечается развитие аллергического заболевания [10]. Кроме того, следует учесть, что вклад иммунологических сдвигов в
патогенез атопических заболеваний, в том числе бронхиальную астму (БА), наиболее значителен на начальных стадиях процесса, до этапа развития выраженного местного воспалительного ответа.
Нами обследованы две группы пациентов - с атопической БА и поллинозом, при этом группа больных БА ограничивалась только формами с легким перси-стирующим течением заболевания.
Клинико-функциональная характеристика больных с атопическими аллергическими ваболеваниями
Под нашим наблюдением находился 91 пациент с атопическими аллергическими заболеваниями. У 52 больных была диагностирована атопическая БА и у 39 -поллиноз. Основным клиническим проявлением поллиноза являлся аллергический риноконъюнктивит, причем у 7 (17,9%) пациентов он сочетался с сезонными приступами удушья. Среди общего числа обследованных у 21 больного выявлена сенсибилизация к Оегта-tophagoides р1егош88пиз, у 31 - к аллергену домашней пыли (серия 232), у 16 -к аллергенам пыльцы деревьев, у 14 -к пыльце злаковых трав и у 9 - к пыльце сорных трав.
У наблюдавшихся нами больных, согласно дневникам самооценки, средняя частота приступов затрудненного дыхания днем составляла 14,0 9,51 в месяц, а в ночное время - 12,5 5,61 в месяц, что соответствовало легкому пер-систирующему течению заболевания [1]. Совокупность клинических проявлений, характеризующих выраженность бронхо-обструктивного синдрома, привела к необходимости использования больными Р2-адреномиметиков короткого действия как средств неотложной помощи с частотой 16,5 0,99 в месяц. Клиническая картина заболевания в целом подтверждалась и параметрами функции внешнего дыхания (ФВД), которые объективно отражают состояние бронхиальной проходимости у больных БА. Наиболее значимо отмечалось снижение бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего и мелкого калибров. Так, значения МОС50 составляли 64,95 5,21% от должных величин, а показатели МОС75 - 65,3 6,01%. Величина ПОС
соответствовала 80,55 7,91% от должных величин.
Интенсивность симптомов аллергического ринита оценивали на основе самоанализа исходя из 5-балльной системы учета тяжести клинических симптомов заболевания. Средние величины, характеризующие симптом заложенности носа, соответствовали 3,45 0,81 балла, а интенсивность ринорреи - 3,68 0,27. При этом 42,7% больных отмечали также приступообразное чихание, кратность которого составляла 2,47 1,02 в сутки.
Характеристика состояния системы
ТЫ - ТЫ2 лимфоцитов у больных с атопическими аллергическими ваболеваниями
Уровень цитокинов 1Ь4, 1Ь6, 1Ь8 и у-интерферона в сыворотке крови определяли у 27 больных атопической БА и у 39 больных поллинозом с использованием тест-систем, разработанных в государственном НИИ особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург, Россия ), а 1Ь10 и 1Ь12 фирмы «Diaclone» (Франция) - методом иммунофермент-ного анализа. Группу сравнения составляли 20 здоровых добровольцев, которые не имели отягощенного аллергологического анамнеза. При проведении у них специфического аллергологического обследования сенсибилизация к основным аллергенам неинфекционного происхождения (бытовым, эпидермальным, пыльцевым и пищевым) не определялась.
С учетом короткого периода жизни цитокинов и в большинстве случаев па-ракринных механизмов их влияния на клетки-мишени следует помнить, что не все варианты изменения синтеза цито-кинов могут быть зафиксированы при анализе образцов периферической крови. В то же время достоверные различия в их концентрациях свидетельствуют о сформировавшихся устойчивых изменениях цитокинового статуса обследованных (см. табл.).
Анализ полученных данных свидетельствует о достоверно выраженном изменении уровня секреции только двух цитокинов из всей исследуемой группы: первый - 1Ь4, концентрация которого в периферической крови пациентов с атопическими аллергическими
Показатели продукции некоторых цитокинов у больных с атопическими аллергическими
Показатели, пг/мл Контроль Больные атопической БА Больные поллинозом
до лечения после лечения до лечения после лечения
IL4 25,0 15,0 64,9 9,8* 61,0 11,2 63,7 11,1* 58,3 10,2
IL8 9,6 2,8 7,1 1,3 ,9 6, ,3 ,3 6, ,6 ,4 7
IL6 31,0 3,2 56,7 4,0* 46,3 3,1** 52,9 3,9* 42,9 4,0**
IL10 59,5 6,3 68,0 8,1 59,6 3,1 64,0 9,6 66,7 3,1
IL12 54,3 4,72 45,6 7,4 98,2 10,8** 43,9 5,2 92,0 12,9**
y-INF 160,0 20,0 201,1 19,7 527,0 37,2** 226,1 23,4 492,0 30,2**
* р<0,05 по сравнению с контролем, ** р<0,05 между группами больных с атопическими аллергическими заболеваниями до и после проведенной терапии ксимедоном.
заболеваниями была увеличена более чем в 2 раза, вторым цитокином с достоверно возросшей концентрацией был IL6. Чрезвычайно важно, что однонаправленные и часто сопоставимые изменения в концентрации указанных цитокинов отмечены нами в обеих группах пациентов с атопическими заболеваниями. Концентрация IL8, IL10, IL 12 и у-интерферона была практически одинаковой в обеих группах и не отличалась от контроля. У пациентов обеих групп было выявлено достоверное увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови. Так, у больных атопической БА его значения составляли 321,5 25,9 МЕ/мл, а у больных с поллинозом - 410,2 28,8 МЕ/мл (у здоровых - 150 МЕ/мл; р<0,05). При этом отмечалась также высокая эозинофилия периферической крови, достигавшая у больных полли-нозом 8,12 0,82%, а у больных БА -
7,9 0,34% (в контроле - 3,2 0,43%; р<0,05).
Таким образом, полученные закономерности изменений цитокинового статуса и уровня реагинов у обследованных пациентов в целом одинаковы и связаны с однотипным механизмом развития процесса атопического генеза. Об этом свидетельствуют повышенный уровень IL4 и провоспалительного ци-токина IL6, а также выраженная эози-нофилия. В свою очередь, увеличение содержания IL4 при минимальных значениях уровня у-интерферона и отсутствии изменения концентрации IL12 в сыворотке крови подтверждает преимущественно функциональную активность ТЬ2-лимфоцитов, чему соответствует также повышенное содержание общего IgE [3, 11].
Клиническая эффективность ксимедона
и ее связь с иммуномодулирующим действием препарата в группах больных с атопическими аллергическими заболеваниями
Пиримидиновые основания, являясь составной частью нуклеиновых кислот, обладают многообразным действием на организм. Плодотворная идея поиска лекарственных средств среди соединений, близких по структуре к естественным пиримидинам, принадлежала профессору Н.В. Лазареву. Одними из первых препаратов, синтезированных по указанному принципу, были метилурацил и пентоксил.
Лекарственное средство ксимедон было разработано в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН [4]. В химическом отношении он представляет собой 1-(Р-оксиэтил)-4,6-диме-тил-1,2-дигидро-2-оксипиримидин и является одним из наиболее простых негликозилированных аналогов пирими-диннуклеозидов. По результатам успешных клинических испытаний ксимедон был внесен в Реестр лекарственных средств и разрешен к клиническому применению.
Одно из ранних экспериментальных исследований механизмов действия препарата было связано с изучением его влияния на иммунную систему. В дозе 30 мг/кг ксимедон вызывал стимуляцию лимфопоэза в костном мозге и более чем двукратное увеличение в крови количества Е-РОК-лимфоцитов. Использование препарата у тимэктомированных животных способствовало дозреванию Т-лимфоцитов из их предшественников [7]. В совместных исследованиях с М.И. Хасановой [6] нами впервые был описан
хороший клинический эффект применения ксимедона у больных с поллино-зом - классическим атопическим заболеванием [8]. На основе приведенных выше материалов и данных о противовоспалительном и регенераторном действиях ксимедона [2] в настоящем исследовании мы использовали препарат в группе больных с аллергическими заболеваниями атопического генеза.
Ксимедон в дозе 1,5 г в сутки в течение 14 дней в виде монотерапии у больных атопической БА легкого персисти-рующего течения оказался весьма эффективным. Наиболее выраженными были изменения, характеризующие бронхообструктивный синдром. Так, количество приступов удушья днем по окончании курса ксимедона уменьшилось в 7 раз и составляло 2,1 3,19 в месяц (исходные значения этого показателя - 14,0 9,51 в месяц; р<0,01). Еще более значимой была динамика частоты приступов затрудненного дыхания в ночное время, периодичность которых снижалась до 0,75 0,72 в месяц (р<0,002). Уменьшение выраженности бронхооб-структивного синдрома приводило к существенному снижению кратности приема Р2-адреномиметиков короткого действия до 2,4 0,31 (р<0,0001).
Наряду с улучшением субъективного состояния у пациентов наблюдался прирост контрольных параметров ФВД. При этом наиболее значимо изменялись показатели, характеризующие состояние бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Так, исходные значения ПОС составляли 80,55 7,91% от должных величин. После курса ксимедона этот показатель возрастал на 14,5% и достигал 95,05 8,12% (р<0,0001), соответствуя должным величинам. Еще более выраженным был прирост показателей МОС50 и МОС75. В исходном состоянии их значения не превышали соответственно 64,95 5,21% и 65,3 6,01%. По окончании же терапии ксимедоном они увеличивались более чем на 16%: соответственно 81,45 7,67% и 82,2 7,88% (р<0,0002).
Как нами отмечалось выше, клиническим проявлением поллиноза являлся преимущественно аллергический ринит. Если до начала терапии ксимедоном интенсивность его симптомов была достаточно выраженной, то после курса лечения она существенно снижалась.
Так, у 48,6% больных на фоне терапии ксимедоном уменьшалась заложенность носа с 5 до 2 баллов. У 25,7% пациентов оставалось незначительное нарушение носового дыхания, оцениваемое на 1 балл, которое не требовало дополнительной коррекции другими медикаментозными средствами. Только у 8,6% пациентов не было какой-либо значимой динамики в состоянии.
Таким образом, после окончания курса терапии ксимедоном улучшение носового дыхания наблюдалось у 91,42% больных, при этом интенсивность симптома заложенности носа уменьшалась до 0,75 0,39 балла, а симптома ринор-реи - до 1,002 0,036, что позволяло снизить кратность приема сосудосуживающих средств эндоназально до
0,15 0,022 (р<0,002).
Лабораторные исследования у больных атопической БА на фоне терапии ксимедоном выявили снижение количества эозинофилов в периферической крови до 4,92 1,13% (р<0,05) и уровня общего в сыворотке крови до
230,6 18,7 МЕ/мл (р<0,05). Подобные результаты были получены и в группе больных поллинозом, у которых количество эозинофильных гранулоцитов периферической крови на фоне терапии ксимедоном уменьшилось до 5,02 1,2% (р<0,05), а уровень ^Е - до 237,9 16,7 МЕ/мл (р<0,05).
Анализ данных, полученных при исследовании концентрации цитокинов в периферической крови в группе больных атопической БА по окончании курса терапии, выявил достоверное снижение 1Ь6 до 46,32 3,1 пг/мл (р<0,05). Колебания сывороточного содержания 1Ь8 и 1Ь10 были незначительными и не отличались от нормальных показателей. В то же время на фоне повышенного уровня 1Ь4 обнаруживался значительный рост содержания у-интерферона. Количественные показатели последнего возрастали более чем в 2 раза и достигали 527 37,2 пг/мл. Однонаправленно с уровнем у-интерферона увеличивалось и содержание 1Ь12 до 98,17 10,76 пг/мл (р<0,05).
В целом аналогичные изменения ци-токинового статуса прослеживались и в группе больных с поллинозом. На фоне терапии ксимедоном у них также было отмечено достоверное снижение уровня 1Ь6. Значения же 1Ь10 после лечения
в целом соответствовали его исходным величинам. Уровни у-интерферона и 1Ь12 изменялись однонаправленно и на фоне терапии ксимедоном значительно увеличивались - соответственно до
492 30,2 пг/мл и 92,02 12,86 пг/мл.
Следовательно, под влиянием терапии ксимедоном у больных с атопическими аллергическими заболеваниями изменилась концентрация цитокинов с преимущественной стимуляцией ТЫ зависимого иммунного ответа (см. рис.). Этому соответствовало одновременное увеличение концентраций 1Ь12 и у-ин-терферона без стимуляции тормозящего влияния 1Ь10. Стимуляция клеточноопосредованного иммунитета и активация макрофагальной активности при этом могут иметь самостоятельное клиническое значение у больных БА, что было подтверждено нами ранее [7, 9]. В то же время, хотя применение ксиме-дона не приводило к значительному уменьшению уровня 1Ь4-цитокина, однако снижение концентрации 1Ь6 и значительное усиление подавляющего влияния у-интерферона сопровождались выраженным торможением активности ТЬ2 зависимого иммунного ответа.
Таким образом, изменение соотношения в активности ТЫ и ТЬ2 иммуно-регуляторных клеток в пользу первых определяет динамику активности клеток-эффекторов иммунного ответа и клиническую эффективность ксимедо-на у больных с аллергическими заболеваниями атопического генеза.
ВЫВОДЫ
1. Аллергические заболевания атопического генеза сопровождаются преимущественной активностью ТЬ2 варианта иммунного ответа.
2. Ксимедон в виде монотерапии эффективен в лечении больных полли-нозом и бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.
3. Одним из ведущих механизмов клинической эффективности ксимедо-на является смещение иммунного ответа в пользу ТЫ иммунорегуляторного влияния.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. / Под ред. Чучалина А.Г.-
М., 2002.
2. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Резник В.С. Ксимедон в клинической практике.-Н. Новгород, 2001.
3. Медуницын Н.В. // Иммунология.- 1999.-№ 5.- С. 5-9.
4. Пашкуров Е.В., Резник В.С. // Докл. АН СССР.- 1966.- № 4.- С. 874-876.
5. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы.- М., 2001.
6. Хасанова М.И., Скороходкина О.В., Рогозина Г.Н., Красильникова С.И. Национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 1996.-С. 341.
I. Цибулькин А.П., Слабнов Ю.Д., Валимухаме-това Д.А. // Сборник научных трудов ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР: КГМИ.- Казань, 1986.- С. 34-38.
8. Цибулькин А.П., Хасанова М.И., Цибульки-на В.Н. / / Казанский мед. ж.- 1998.- № 5.-С. 349-353.
9. Цибулькин А.П., Скороходкина О.В., Мустафин И.Г., Цибулькина В.Н.// Иммунология. - 2004.-№ 2.-С.94-97.
10. Holgate S.T., Puddicombe S., Mullings R. et al. // Allergy Clin. Immunol.- 2004.- Vol. 16.- P. 196-201.
II. Rutkowski R., Moniuszko T. // Postepy Hig.
Med. Dosw.- 2001.- Vol. 55.- P. 587-603.
Поступила 25.11.04.
IMMUNOREGULATORY INTERACTIONS IN THE SYSTEM OF Th1-Th2 LYMPHOCYTES — THE BASIS OF DEVELOPMENT OF PATHOLOGIC PROCESS AS WELL AS THERAPEUTIC EFFECT OF XIMEDONE IN PATIENTS WITH ATOPIC ALLERGIC DISEASES
A.P. Tsibulkin, O.V. Skorokhodkina, N.A. Tsibulkin S u m m a r y
91 patients with atopic allergic diseases are examined. Atopic bronchial asthma of mild persisting course was revealed in 52 patients, pollinosis was revealed in 39 patients. The level of IL4, IL6, IL8, IL10, IL12 y-interferon as well as general IgE level in blood serum was determined by immunoenzyme analysis. The improvement of the course of bronchial-obstruction syndrome as well as allergic rhinitis symptoms was noted on therapy with ximedone. Distinct clinical dynamics was accompanied by reliable decrease of the level of IL6, significant increase of concentration of y-interferon and IL12 along with decrease of the level of total IgE and eosinophilia. The obtained results show the change of immune response during therapy with ximedone from primary Th2 phenotype in patients with atopic allergic diseases
to Th1.
