CC BY
131
4. Ткаченко Б. И. Основы физиологии чело- 6. Чухриенко Д. П. Атлас операций на орга-века. - СПб, 1994. - Т. 1. - С. 493 - 528. нах мочеполовой системы /Д. П. Чухриенко, А. В.
5. Танаго Э. Урология по Дональду Смиту /Э. Люлько. - М., 1972. - С. 93 - 120.
Танаго, Дж. Маканинча. - М., 2005. - С. 11 - 26. Поступила 30.07.07
Ye. Zh. Yensebayev, Ye. A. Rasskazov, P. I. Sholokh
PECULIARITIES OF ACCOMPLISHMENT OF URETEROSCOPY ON HIGH URINARY TRACTS
The anatomist-topographical particularities of the construction happen to In article ureter and bound herewith technical difficulties when performing ureterorenoscopy. Short analysis of the failures is Given when performing ureterorenoscopy with provision for specified particularities of the construction ureter.
Е. Ж. Енсебаев, Е. А. Рассказов, П. И. Шолох
ЖОРАРРЫ ЗЭР ШЫРАРУ ЖОЛДАРЫНДАРЫ УРЕТЕРОРЕНОСКОПИЯНЫ ОРЫНДАУДЬЩ ЕРЕК-ШЕЛ1КТЕР1
Макалада анатомо - топографиялык ерекшелiктердi тура келедi курылымдар жэне байлаулылар кыскаша техникалык киындык мыналар жанында уретерореноскопия орындалуы жанында тап осы тал-дау - уретерореноскопия орындалуында курылым кврсетiлген ерекшелiктерi есепке алады.
М. Г. Булегенова, Т. Т. Нурпеисов, Р. Б. Акпеисова
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ, ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Республиканский научно-практический аллерго-логический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней (Алматы)
В настоящее время неотъемлемой частью научной медицины является определение иммунного статуса пациентов с различной патологией и последующая коррекция выявленных изменений. В практическом же здравоохранении широко распространено включение иммуномодулиру-ющих лекарственных средств в схемы лечения различных заболеваний зачастую без должного лабораторного контроля, что может обусловить неэффективность терапии или развитие побочных реакций на иммуномодуляторы. В то же время чрезвычайно популярно мнение, что развитие ряда заболеваний связано со «сниженным» иммунитетом и необходимо его регулярное «повышение» лекарственными средствами. Эти проблемы вызывают необходимость в исследовании потребности населения в иммунологических исследованиях и методах терапии.
Иммунограмма - это набор показателей, полученных при иммунологическом обследовании. Назначая иммунологическое обследование, врач предполагает уточнить характер изменений/дисфункций иммунной системы, вызванных патологическим процессом. Повторяющиеся бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аллергические проявления, возникновение системных заболеваний говорят о существовании нарушений в иммунной системе. Выделяют три основные группы нарушений иммунной системы:
- количественная или функциональная недостаточность того или иного звена иммунитета, что ведет к развитию иммунодефицитного состояния;
- нарушение в распознавании антигена иммунной системой, что ведет к развитию аутоиммунных процессов;
- гиперреактивный или «извращенный» иммунный ответ, проявляющийся в развитии аллергических заболеваний.
Оценка иммунореактивности человека предполагает дифференцированную характеристику различных звеньев иммунной системы. Иммунологическое обследование включает в себя сбор анамнеза, объективное обследование, лабораторное обследование и трактовку полученных данных.
Научно доказано, что проблема иммуноде-фицитов (особенно вторичных) актуальна и обусловлена многими факторами, в числе которых неуклонный рост числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к антимикробным препаратам; ассоциированных инфекций; заболеваний, в патогенезе которых выявляются нарушения иммунной защиты организма; бесконтрольного приема антибактериальных и гормональных препаратов. Не последнюю роль также играют ухудшение экологической обстановки и растущая аллергизация населения.
В результате отмечается увеличение количества вялотекущих, рецидивирующих инфекци-онно-воспалительных заболеваний дыхательного, урогенитального, желудочно-кишечного трактов, кожи и мягких тканей. Однако при этом необходимо учитывать, что определяемые изменения показателей иммунитета могут носить транзиторный характер и свидетельствовать о включении комплексных иммунологических реакций для удаления чужеродного агента и восстановления внутреннего гомеостаза. Лечение должно приводить к исчезновению симптоматики заболевания, улучшению состояния пациента и,
естественно, к восстановлению выявленных изменений показателей иммунитета. Однако не всегда события развиваются с ожидаемым врачом и пациентом результатом. Антибактериальная терапия приводит к временному улучшению, а антибиотикотерапия зачастую бывает неэффективна. Без сопутствующего повышения иммунологической реактивности практически невозможно добиться выраженного клинического эффекта при затяжных инфекционно-воспалительных процессах.
С другой стороны, иммуноэпидемиологиче-ские исследования взрослого населения (условно здоровые пациенты) показывают наличие отклонений от общепринятых норм как в сторону активации, так и снижения показателей иммунного статуса. Выявленные изменения не обязательно являются векторами аутоиммунных реакций, гиперчувствительности или иммунодефицитного состояния. Именно поэтому имеет смысл определение показателей иммунитета у условно здоровых людей для последующего учета и интерпретации возникающих изменений, более четкого определения патогенеза заболевания и прицельного назначения лекарственных препаратов, модулирующих процессы иммунитета.
Все это определяет необходимость учета возраста, пола и места жительства пациента при интерпретации результатов иммунологического исследования, так как эти параметры могут определять особенности иммунограммы в норме.
Информативность иммунограммы повышается при исследовании в динамике. При единичном исследовании иммунограмма дает лишь ориентировочное заключение, а не окончательный вывод для диагноза и прогноза. Интерпретация показателей иммунограммы и назначение имму-нотропных препаратов должно осуществляться на основе и с учетом симптоматических проявлений, основных клинико-лабораторных анализов, в комплексе с патогенетической терапией.
В практической медицине спектр иммунологического обследования определяется возможностями лечебного учреждения и лаборатории. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения опубликовала Меморандум по правильному и неправильному использованию методов клинической иммунологии, в котором определяются два уровня значимости исследования - абсолютная необходимость и полезность. Например: количественная оценка уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови абсолютно необходима при подозрении на первичную или вторичную иммунную недостаточность и для определения эффективности иммуноглобулинотерапии, определение содержания 1дМ в пуповинной крови новорожденных полезно при подозрении на врожденную инфекцию; определение аутоантител абсолютно необходимо для диагностики системной красной волчанки и полезно для диагностики смешанных аутоиммунных процессов и т.д. Функциональные тесты необходимы в случае предпо-
лагаемых или доказанных первичных иммуноде-фицитов, полезны - при вторичных иммунодефи-цитных состояниях и не могут быть признаны повседневными тестами.
С практической точки зрения иммунологическое обследование рационально подразделять на следующие уровни:
1. Ориентировочный - состоит из клинического анализа крови с подсчетом числа лейкоцитов и формулы, содержания общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-эффекторных/ цитотоксических клеток, В-лимфоцитов, определения уровня основных сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G, Е), определения иммуно-регуляторного индекса, фагоцитоза. Этот набор тестов позволяет оценить состояние Т- и В-систем, неспецифический иммунный ответ.
2. Тесты углубленного анализа - включают в себя оценку функциональных показателей различных звеньев иммунитета: пролифератив-ную, миграционную активность клеток в ответ на стимуляцию митогеном или антигеном, расширенный спектр субпопуляций Т-лимфоцитов, естественных киллерных клеток, определение способности иммунокомпетентных клеток продуцировать цитокины, состояние системы комплемента, наличие аутоантител и т.д. При этом данные методики не являются повседневными, их назначение и проведение должно осуществляться только клиническими иммунологами.
Для интерпретации данных иммунограммы существуют определенные принципы чтения: а) комплексный анализ всегда более информативен, чем отдельно взятый показатель, так как иммунная система является многокомпонентной, работа всех звеньев тесно взаимосвязана и в результате достаточно долго компенсирует возникшие нарушения; б) сопоставление - соотношение между популяционным и субпопуляционным составом клеток всегда гораздо важнее и показательнее, чем отдельно взятые показатели. Относительные величины являются достаточно стабильными, менее подвержены колебаниям, поэтому несут более ценную информацию, однако отклонение в абсолютных показателях всегда сильнее выражено; в) выраженные сдвиги в количественных параметрах наиболее показательны, причем наличие базисной иммунограммы поможет определить степень нарушений. Проведение первичной имму-нограммы условно здоровым пациентам позволит определить региональные нормы иммунограммы, так как каждый регион или область характеризуется наличием определенных отклонений от общепринятых нормальных значений. Эти изменения могут быть обусловлены применением разных методик, их модификаций, различными ингредиентами. Даже использование реактивов различных производителей может вызвать «фоновые» изменения показателей иммунной системы.
При оценке иммунограммы ведущими должны быть выраженные клинические симптомы, полноценный анализ иммунограммы возмо-
жен только в комплексе с клиническим состоянием и анамнезом больного. Даже отсутствие отклонения какого-либо значимого параметра не меняет заключения при четких и однозначных клинических симптомах заболевания. Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при выраженной клинической картине болезни следует считать атипичной реакцией иммунной системы, что является отягощающим признаком заболевания, указывает на тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Поэтому важно сопоставлять иммунограмму с клинической картиной.
Таким образом существует необходимость проведения сравнительного анализа показателей иммунограммы у первично обращающихся пациентов с целью выявления степени нарушений или их отсутствия, сопоставления данных изменений с выраженностью/отсутствием симптомов заболевания, необходимости назначения иммуно-корригирующей терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Республиканский научно-практический аллергологический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК регулярно проводит определение параметров иммунитета у стационарных и амбулаторных больных, а также условно здоровых лиц, входящих в группы контроля. В клиническом подразделении Республиканского аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней с 2006 г. исследование иммунного статуса введено в стандарты обследования и лечения бронхиальной астмы, ХОБЛ и ряда ревматологических патологий. За полугодовой период выбраны 100 пациентов (44 женщины и 56 мужчин) для сравнительного анализа. 40 пациентов обратились по направлению аллерголога и имели на момент обращения симптомы различных аллергических заболеваний, 30 пациентов обратились по поводу частых хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей вялотекущего, рецидивирующего характера, остальные 30 обратились сами, не имея на момент сдачи крови ухудшения общего состояния. Последняя категория пациентов была включена в группу «условно здоровых», хотя учитывался тот факт, что они, тем не менее, обратились за помощью сами, возможно имея на это какие-то причины кроме профилактического интереса.
Возраст пациентов составлял 18 - 40 лет. Кровь забиралась из вены строго натощак, в период, свободный от приема лекарственных препаратов. Выделение клеток проводилось по стандартной методике с использованием фиколла-верографина, для подсчета субпопуляций применялись меченные моноклональные антитела с последующим флуоресцентным микроскопирова-нием, уровень иммуноглобулинов определялся в иммуноферментном анализе с использованием тест-систем фирмы Вектор-Бест и Хема (РФ). Кис-лородзависимый фагоцитоз оценивали в НСТ-тесте с индукцией пирогеналом.
Методы обследования иммунного статуса включали в себя подсчет лейкоформулы, определение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов в периферической крови; определение субпопуляционного состава лимфоцитов методом моноклональных антител (СД3+Т-лимфоци-ты, СД4+Т-хелперы, СД8+Т-эффекторы/супрессо-ры, СД16+естественные киллерные клетки (ЕКК), СД20+В-лимфоциты, СДп+В-эффекторы); определение иммунорегуляторного индекса СД4+/СД8+; определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов: 1дМ, 1дА, 1дЕ; определение кислородзависимого фагоцитоза методом восстановления нитросинего тетразолия; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение параметров иммунитета выявило наличие изменений во всех группах пациентов. Анализируя показатели условно здоровых пациентов, необходимо отметить отсутствие изменений в лейкоформуле, снижение количества зрелых Т-лимфоцитов по сравнению с общепринятыми нормами на 10-12%. Содержание СД4+Т-хелперов также было меньше показателей нормы на 6-10%, при этом количество СД8+Т-эффекто-ры/супрессоры либо не превышало нормальных показателей, либо отличалось от последних на 58% в сторону повышения их количества. Данные отклонения выражались преимущественно в снижении иммунорегуляторного индекса, определяющего баланс между субпопуляциями лимфоцитов. Отклонений в количестве естественных кил-лерных клеток в группе не наблюдалось. При этом содержание В-лимфоцитов в 85% случаев превосходило показатели нормы. Гуморальный иммунный ответ, характеризующийся уровнем сывороточных иммуноглобулинов, сохранялся в границах нормальных значений. Наибольшими отличиями характеризовалась функциональная активность фагоцитарного звена. Спонтанный уровень кислородзависимого фагоцитоза был снижен на 8-12% у 9 человек, тогда как стимуляция пирогеналом активировала степень фагоцитоза лишь у 4 пациентов данной группы, у остальных 11 наблюдали либо отсутствие активации на пирогенал, либо незначительную активацию, что свидетельствует об истощении резервного потенциала фагоцитов. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в среднем составляло от 20 до 50 отн. ед., что также укладывается в нормальные значения.
В группе пациентов с аллергическими заболеваниями в формуле крови в 10% случаев регистрировали лейкопению (видимо, возникающую на фоне приема лекарственных препаратов), в 80% случаев наблюдалась эозинофилия, в 20% - относительный и абсолютный лимфоци-тоз (сочетающийся с одновременной эозинофи-лией), в 20% случаев показатели формулы были без изменений. Однако у 80% пациентов этой группы отмечалось снижение относительного количества зрелых СД3+Т-лимфоцитов, при этом
в 20% случаев за счет уменьшения содержания СД4+Т-хелперной популяции и в 60% за счет снижения показателя СД8+Т-эффекторы/супрес-соры лимфоцитов. Необходимо отметить, что в 40% уменьшение содержания как СД4+Т-хелпе-ров, так и СД8+Т-эффекторы/супрессоры лимфоцитов. Иммунорегуляторный индекс, характеризующий распределение между хелперной и эф-фекторы/супрессоры субпопуляциями лимфоцитов, у 80% больных характеризовался нормальными значениями, в 10% регистрировали понижение иммунорегуляторного индекса и в 10% его значения превышали показатели нормы. Количество ЕКК повышалось у 8 больных на 10-12%, у остальных больных их количество было в норме. Содержание зрелых В-лимфоцитов в 80% укладывалось в показатели нормальных значений, а у 20% больных этой группы отмечалась активация В-лимфоцитов. Содержание 1дМ в 90% случаев было в норме, у 10% пациентов отмечено уменьшение концентрации 1дМ в сыворотке крови. Содержание 1дА у всех больных этой группы было в пределах нормы. Содержание ^ в 90% случаев укладывалось в нормальные значения, у 10% больных отмечено повышение его концентрации. Необходимо отметить факт повышения концентрации 1дЕ у всех больных этой группы, хотя эозинофилия отмечалась в 60% случаев. Результат исследования подтверждает факт того, что пусковым моментом практически большинства аллергических заболеваний является именно первый, реагиновый, тип гиперчувствительности, в то время как эозинофилия не имеет большого диагностического значения. Показатель неспецифического иммунного ответа - фагоцитоз исследовался в тесте с нитросиним тетразолием. Именно этот показатель также подвергался максимальным изменениям, у 80% пациентов отмечалось снижение функциональной активности фагоцитарного звена (причем у 90% этих больных также страдала резервная функция фагоцитов), в оставшихся 20% случаев показатели фагоцитоза не превышали допустимых значений. Характерным показателем аллергических и ауто-иммуных процессов является повышение циркулирующих иммунных комплексов.
В этой группе пациентов повышение концентрации ЦИК-ов наблюдали в 79% случаев, у 10% показатели соответствовали верхней границе нормы (50-55 отн. ед), у остальных больных количество ЦИК соответствовало 10-30 отн. ед. (при норме до 55 отн. ед.). Таким образом, при аллергической патологии наблюдаются выраженные изменения показателей иммунного статуса, коррекция которых в сочетании с базисной терапией должна приводить к стойкой ремиссии заболевания, более длительному отсутствию аллергических проявлений или же значительному снижению проявлений аллергопатологии. Нельзя не отметить тот факт, что в 12% случаев в группе пациентов с аллергическими заболеваниями все изучаемые показатели иммунитета были в преде-
лах нормы, несмотря на жалобы больного и клинические проявления. Отсутствие выраженных изменений вовсе не исключает наличия патологического процесса, а указывает на необходимость более углубленного исследования, касающегося не столько количественных, сколько качественных характеристик. Так как в патогенезе аллергических заболеваний лежат различные типы гиперчувствительности, следовательно, необходимо уточнение основного патогенетически значимого механизма для каждого конкретного больного. В противном случае, назначаемая иммунокорригирующая терапия может привести к парадоксальному усилению заболевания.
В группе больных с хронически рецидивирующими воспалительными заболеваниями были выявлены следующие изменения: в лейкоформу-ле 20% пациентов отмечали лейкоцитоз, при этом в 25% случаев выявлялось повышение количества палочкоядерных нейтрофилов, а у 40% больных - относительный моноцитоз.
Исследование субпопуляционного состава Т-клеточного звена выявило более выраженное, по сравнению с предыдущими группами пациентов снижение количества зрелых СД3+Т-лимфо-цитов (у 9 пациентов на 21% ниже нормальных значений; у остальных - на 13% соответственно). При этом уменьшение популяции зрелых Т-лим-фоцитов в первую очередь обусловлено снижением представительства СД4+Т-хелперных лимфоцитов, т.к. у 11 больных понижение относительного содержания СД4+Т-хелперов составило 20%, у 4 - 9-10%. Больший разброс показателей отмечен в популяции СД8+Т-эффекторы/ супрессорных клеток. У 8 человек выявлено повышенное содержание этого вида Т-лимфоцитов (на 10-12%), тогда как у остальных, наоборот, отмечено снижение показателей на 28-29% от нормы. Отметим, что у пациентов с повышенным содержанием СД8+Т-лимфоцитов одновременно наблюдались изменения в лейкоформуле (лейкоцитоз, моноцитоз), что указывает на активную фазу воспалительного процесса и наиболее вероятную напряженность эффекторного звена иммунитета. Снижение количественного представительства СД8+Т-эффекторы/супрессарных клеток может свидетельствовать либо о миграции эффекторов в очаг воспаления, либо, что наиболее вероятно, истощении данного пула клеток в связи с длительно текущим процессом. У 75% пациентов выявлялся количественный дисбаланс между популяциями Т-клеток, характеризующийся сниженными показателями иммунорегулятор-ного индекса. У 6 пациентов снижение составило 33%, у 5 - 16%, у остальных - в пределах нормы. Нормальные значения ИРИ определялись у больных с одновременным уменьшением количества обеих субпопуляций Т-лимфоцитов. Количество естественных киллерных клеток изменялось однонаправленно с популяцией СД8+Т-эффекторы/супрессоры клеток, т.е. увеличение содержания последних выявлялось параллельно
с повышением пула натуральных киллерных клеток. В этой группе пациентов показатели гуморального звена иммунитета имели следующие значения: у 60% больных отмечено повышение сывороточного 1дМ (до 2,3-2,7 мкг/мл), у остальных - концентрация 1дМ соответствовала верхним пограничным значениям (1,9-2,0 мкг/мл). Концентрация остальных классов сывороточных иммуноглобулинов не имела выраженных отклонений от нормы.
Показатели спонтанного фагоцитоза у 12 пациентов характеризовались повышенными значениями, что указывает на функциональную напряженность этого звена иммунитета. Добавление пирогенала не приводило к активации кисло-родзависимого фагоцитоза, что может свидетельствовать о невозможности фагоцитов реагировать на дополнительный стимул и об истощении резервных возможностей этих клеток. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в данной группе соответствовал показателям нормы.
ВЫВОДЫ
1. Во всех группах, включая условно здоровых пациентов, отмечались отклонения показателей системного иммунитета, характеризующиеся неоднородностью изменений, указывающие на ответ иммунной системы на внешний антигенный стимул. Наличие отклонений при однократном обследовании само по себе не может доказывать нарушение функционирования соответствующих звеньев. Так, перечисленные изменения значений клеточного и гуморального иммунитета могут отражать результат адаптации организма к условиям внешнего воздействия.
2. Необходимо проведение массового анализа иммунного статуса условно здоровых лиц для установления региональных норм.
3. Изменения показателей иммунитета в группах с аллергическими и хроническими воспалительными заболеваниями характеризовались неоднородностью и различной степенью выраженности, независимо от клинической симптоматики, что указывает на необходимость индивидуального подхода к назначению иммунокорриги-рующей терапии каждому пациенту.
4. Наиболее выраженные изменения наблюдались при исследовании фагоцитарного звена иммунитета как первичнореагирующего при нарушении антигенного гомеостаза организма. Следовательно, для достижения максимальной эффективности комбинированного лечения с применением иммунокорректоров необходимо назначать препараты с преимущественным воздействием на популяцию фагоцитирующих клеток.
5. Повышение циркулирующих иммунных комплексов при аллергических и воспалительных заболеваниях на фоне снижения фагоцитарной активности является неблагоприятным прогностическим признаком.
6. Определение показателей иммунного статуса является полезным при воспалительных заболеваниях, характеризующихся рецидивирующим лечением, для достижения большего терапевтического эффекта комплексного лечения; аллергических заболеваниях, в основе которых лежит извращенная реакция иммунной системы, для определения наиболее вероятного типа гиперчувствительности, диагностики трансформации в системную аутоиммунную патологию и мониторинга терапевтического и побочного действия лекарственных средств.
Поступила 16.08.07
M. G. Bulegenova, T. T. Nurpeissov, R. B. Akpeissova
IMMUNE STATUS SPECIALTIES IN PATIENTS WITH ALLERGIC, CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES AND HEALTHY PERSONS
The results of semiannual research of immune status determination in patients with allergic pathologies, chronic airway inflammatory diseases and conditionally healthy persons are given. The aim is the investigation of the modern specialties of immune status and its difference from commonly accepted values. The questions of immune-modulating drugs administration in allergology and common therapeutic practice are discussed.
М. Г. Белегенова, Т. Т. Нурпейков, Р. Б. Ацпейкова
АЛЛЕРГИЯ ЖЭНЕ КАБЫНУДЫЦ СОЗЫЛМАЛЫ TYPIMEH АУЫРАТЫН АУРУЛАРДЫЦ Ж6НЕ ДЕН1 САУ АДАМДАРДЫЦ ИММУНДЫЩ СТАТУСЫНЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Иммундык статустыч Ka3ipri ерекшелктерш табу жэне оныч жалпы кабылданран мелшерден айырмашылырын бту максатында шартты тYPде сау адамдар мен аллергиялык патологиямен, тыныс алу жолдарыныч созылмалы кабынуымен ауыратындардыч жарты жыл бойры иммунограмма нэтижесi бертген. Жалпытерапевтiк жэне аллергология практикасында иммунмодульдеушi дэрi-дэрмектi белгiлеу сурактары талкыланды.
