CC BY
69
УДК 617.7 З.Х. КУРЬЯЗОВА
Ташкентский государственный стоматологический институт, 7000033, г. Ташкент, ул. Махтумкули, д. 103
Иммунологические аспекты демодекоза глаз
Курьязова Зебинисо Хушнудовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, ЛОР-болезней и гинекологии, тел.+7-989-053-009-72, e-mail: [email protected]
Частота выявляемости Demodex folliculorum у больных воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаз составила 52,8%. У больных демодекозом глаз установлены сдвиги клеточного (снижение уровня СD4+-клеток и повышение содержание СD8+-лимфоцитов) и гуморального иммунитета (снижение уровня В-лимфоцитов и IgA, IgG, IgM), характерные для вторичного иммунодефицитного состояния. В слезной жидкости наблюдается достоверное увеличение содержания IgG и IgM. Местное использование препарата «Фенсулкал» при лечении 78 больных (156 глаз) позволило купировать воспалительный процесс в мейбомиевых железах, вызванный клещом, что способствовало улучшению иммунограмм и сокращению сроков лечения на 5-10 дней.
Ключевые слова: демодекоз глаз, клеточный и гуморальный иммунитет, местный иммунитет, лечение.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-175-178
(Для цитирования: Курьязова З.Х. Иммунологические аспекты демодекоза глаз. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 175-178)
Z.Kh. KURYAZOVA
Tashkent State Stomatology Institute, 103 Makhtumkuli Str., Tashkent, Republic of Uzbekistan, 7000033
Immunological aspects of the eye demodecose
Kuryazova Z.Kh. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Gynecology, tel. +7-989-053-009-72, e-mail: [email protected]
The frequency of Demodex folliculorum detection in patients with inflammatory diseases of the anterior segment of the eyes is 52.8%. In patients with eye demodecosis, disorders of cellular (decrease in CD4 + cell count and increase in CD8 + lymphocyte content) and humoral (decrease in B-lymphocyte and IgA, IgG, IgM) immunity are detected, which are characteristic for secondary immunodeficiency state. In the lacrimal fluid, a significant increase in the content of IgG and IgM is observed. Local use of "Fensulkal" drug in the treatment of 78 patients (156 eyes) allowed stopping the inflammatory process in the meibomian glands caused by mites, helped improve the immunograms, shortened the treatment period by 5-10 days. Key words: demodecosis of eyes, cellular and humoral immunity, local immunity, treatment.
(For citation: Kuryazova Z.Kh. Immunological aspects of the eye demodecose. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 175-178)
За последние годы в литературе появились результаты исследований, посвященных поражению глаз клещами Demodex folliculorum в железах век, в халазионе, имеется описание клещевого блефарита. В литературе сведения о состоянии иммунитета при офтальмодемодекозе и его рецидивах разноречивы. До сих пор существует проблема лечения демодекоза глаз. В связи с этим практические врачи ограничиваются симптоматической терапией больных с демодекозом глаз, результаты которого не
удовлетворяют ни врачей, ни пациентов. На развитие демодекоза глаз оказывает влияние состояние иммунитета, но в литературе имеются разноречивые иммунологические исследования, посвященные демодекозу [1].
При воспалительных заболеваниях глаз важную роль играет местный иммунитет слизистой оболочки глаз, при этом параллельно происходит синтез локальных антител в слезных железах и транссудация сывороточных антител в слезу [2,3].
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE
m
176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Имеются сведения литературы о повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов в слезной жидкости при вирусных инфекциях глаз. При этом высокий уровень 1дА в слезной жидкости является прогностически благоприятным, а низкий, наоборот, неблагоприятным, т.к. после лечения отмечается его повышение [4]. Изучая местный иммунитет при воспалительных заболеваниях глаз, Н.А. Пучковская и соавторы [5] нашли выраженное повышение титра антител в слезной жидкости, положительную взаимосвязь между уровнем антител в слезе и крови, повышение уровня 1дМ и понижение уровня 1дА.
О.Е. Акилов и соавторы [6] на основании изучения иммунного ответа 29 пациентов, страдающих демодекозом, установили выраженный иммунодефицит в основном Т-звене иммунитета и CD3, тогда как свободные иммунные комплексы оставались неизмененными. Авторы считают, что Т-иммунная недостаточность есть фактор предрасположенности для вторжения клеща.
Повышенный уровень 1дЕ может быть признаком «доклинической аллергии». Я. Ад1пауап-идиг1иод1и et а1. [7] сообщают о повышении уровня 1дЕ в слезе у 56% больных при аллергических конъюнктивитах и атонических заболеваниях, а при неспецифических конъюнктивитах и синдроме «сухого глаза» - у 21 и 25 % соответственно. Как считают В.Н. Алексеев и соавт. [8], при воспалительных заболеваниях глаз продуцируются противовоспалительные цито-кины, которые увеличивают объем воспалительной реакции. Активация тучных клеток также может вызывать достоверное цитокиновое раздражение [2]. Т1п-2 цитокины играют важную роль в патофизиологии глазных аллергических заболеваний: наблюдается значительное повышение уровней К-4 и К-5 в слезе при атонических и аллергических конъюнктивитах по сравнению с контролем [9, 10, 11].
Е.И. Гумерова [12] на основании изучения состояния местного иммунитета у 58 больных демо-декозным блефаритом установила, что демодекоз глаз развивается на фоне нарушений местного иммунитета, характеризующихся снижением уровня К-4 в слезной жидкости, снижением относительного числа CD3-клеток и повышением относительного числа CD 16-лимфоцитов инфильтрирующих эпителий конъюнктивы век. Осложнение болезни эписклеритом или кератитом сопровождается повышением уровня 1дЕ в слезной жидкости и уменьшением соотношения 1дЕ/К4, что имеет значение для прогноза и патогенетически обоснованной терапии демодекоза глаз.
Что касается состояния общего иммунитета у больных демодекозом глаз, то мы не нашли подобных сведений в литературе. О состоянии же местного иммунитета при демодекозном блефароконъюн-ктивите опубликовано единственное исследование Е.И. Гумеровой [12]. Автор обнаружила дисбаланс основных классов иммуноглобулинов, снижение уровня К-4 в слезной жидкости и относительного числа CD3+ лимфоцитов, повышение относительного числа CD 16+ лимфоцитов, что оценено как состояние местного иммунодефицита при этом заболевании.
Приведенные данные литературных источников сводятся к тому, что демодекозный неосложненный блефароконъюнктивит сопровождается повышением уровней IgG и 1дМ , снижением концентрации Ш-4 в слезной жидкости, уменьшением относительного числа субпопуляций CD3+ и повышением CD 16+
лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий конъюнктивиты. Иммунологическими критериями прогноза осложнения демодекозного блефароконъюнктивита эписклеритом или краевым кератитом являются повышение уровня 1дЕ в слезной жидкости и увеличение отношения 1дЕ/К4 до 1:8, а синдромом сухого глаза снижение концентрации 1дА. Все же эти данные весьма вариабельны и не зависят от этиологии процесса. Отсутствие же специфических изменений со стороны иммунологического статуса у больных демодекозом глаз затрудняет разработку комплексного метода лечения этого заболевания.
Цель работы — изучить клинико-иммунологи-ческий статус больных демодекозом глаз для совершенствования его медикаментозного лечения. Для достижения цели были определены следующие задачи: определить частоту выявляемости оф-тальмодемодекоза среди обратившихся в глазную клинику пациентов; изучить иммунный ответ организма и изменения местного гуморального иммунитета при демодекозной инвазии переднего отрезка глаз; оценить эффективность использования в комплексном лечении демодекозного блефарита и блефароконъюнктивита отечественного препарата «Фенсулкал».
Материал и методы исследования
По обращаемости в клинику были обследованы 379 больных с ВЗПОГ: у 200 пациентов (376 глаз) был обнаружен Demodex folliculorum (52,8%). В процессе дальнейшего исследования из них 148 пациентов с демодекозными блефаритами и блефа-роконъюнктивитами получили лечение. Среди них было 67 (45,3%) мужчин и 81 (54,7%) женщина.
Из 148 больных у 28 демодекоз глаз сочетался с себореей, а у 26 — розацеей кожи лица и головы. В этих случаях лечение осуществляли совместно офтальмолог и дерматовенеролог. Помимо демодекоза глаз у 5 больных наблюдалась диабетическая анги-опатия, у 5 больных — миопия слабой степени и у 2 — осложненная катаракта.
Применяли стандартные офтальмологические методы исследования.
Для оценки состояния иммунной системы использовали следующие методы: выделение лимфоцитов из периферической крови (Воуит, 1968) на градиенте фиколл-верографин, определяли количество лимфоцитов с фенотипом СДЗ,СД4,СД8, СД16, СД19 в периферической крови с помощью моноклональ-ных антител серии и (ТОО «Сорбент», Москва, Россия). Уровень иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови и слезной жидкости определяли методом радиальной иммуннодиффузии по МапсМт (1965). Иммунологические исследования проводились в лаборатории иммунорегуляции Института иммунологии АН РУз.
С целью выявления особенностей иммунного ответа у 36 больных демодекозом глаз определяли основные параметры состояния иммунной системы. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. Группы обследованных больных были синхронизированы по полу, клиническим проявлениям и соматическим заболеваниям. Иммунологические исследования проводились до и после комплексного лечения.
Все 148 больных получали общее специфическое лечение: метронидазол — 250 мг 2 раза в день, в течение 2 недель; нейроксалин — по 0,01 г 4 раза в сутки, 5 дней; декарис — по 150 мг 1 раз в день,
нн
в течение 3 дней; диазалин — 0,02 г 1 раза в сутки, 10 дней. Для определения эффективности предлагаемого способа лечения были сформированы две группы, в каждую из них включены больные с диагнозом блефарит и блефароконъюнктивит.
Первая (основная) группа — 78 больных (156 глаз) с диагнозом блефарит и блефароконъюнкти-вит, получавшие разработанный нами комплекс лечения: закапывание антибиотика (0,25%-й раствор левомицитина) — 3 раза в день, в течение 5 суток; массаж краев век стеклянной палочкой — 1 раз в день; механическая обработка корней ресниц дезинфицирующим акарацидным раствором (70 %-я настойка календулы) и аппликация на кожу век 0,5 %-й глазной мази фенсулкал — 2 раза в день в течение 10-15 дней.
Вторую группу (сравнения) составили 70 больных (140 глаз), получавшие местное лечение, оно было аналогично лечению 1-й группы, но вместо фенсулкала аппликацию на кожу веки проводили традиционной 0,5%-й гидрокортизоновой мазью.
В комплексной терапии для местного лечения де-модекоза глаз у больных основной группы использовали «Фенсулкал». Это новый отечественный нестероидный противовоспалительный препарат, разрешенный к применению в офтальмологической практике Фармкомитетом РУз (патент №IDP 20020078 от 25.07.2002). Фенсулкал — 0,5%-я глазная мазь (калиевая соль 2-фенил, 2-окси-на-трий сульфонат уксусной кислоты), который обладает выраженным противовоспалительным, противоязвенным, антимикробным и антиоксидантным действием, именно такая совокупность важна для лечения многих воспалительных заболеваний глаз. Основанием для использования фенсулкала служили: отсутствие иммунодепрессивного действия, потенцирования вторичной инфекции, стимуляция репаративных процессов [13].
Результаты и их обсуждение
Результаты проведенных исследований показали, что по сравнению с показателями контрольной группы у больных демодекозом глаз наблюдалось достоверное повышение относительного и абсолютного числа лимфоцитов — 41,15 ± 1,29% и 2286 ±141,4 в 1 мкл (соответственно) (Р<0,05). Как известно, лимфоцитоз относительный и абсолютный наблюдается при хронических инфекционных процессах, вызванных бактериями или простейшими.
Выявлено, что при демодекозе глаз у больных уровень общего пула CD3+лимфоцитов в 1,3 раза ниже, чем у лиц, составивших контрольную группу
- 46,3 ± 1,33% (Р<0,01). При изучении абсолютных значений была выявлена тенденция к повышению -1058 ± 93,1 в 1 мкл против 936 ± 65,5 в контроле, что связано, по всей вероятности, с лимфоцитозом.
Установлено, что в периферической крови больных демодекозом глаз уровень СD4+-клеток был достоверно ниже показателей контрольной группы и составил в среднем - 29,3 ± 1,05% (Р<0,01), содержание СD8+-лимфоцитов в среднем составило 26,1±0,54%, что достоверно выше контрольных значений (Р<0,05). Для хронической инфекции характерен повышенный уровень супрессорной активности, что приводит к угнетению иммунного ответа и снижению иммунорегуляторного индекса - 1,28±0,05 по сравнению с данными контроля
- 2,02±0,04 (Р<0,05).
Как известно, В-лимфоциты являются основным клеточным субстратом гуморального иммунного
ответа, вырабатывающие антитела, которые способны связать и нейтрализовать антигены, проникшие в организм. У больных демодекозом глаз уровень В-лимфоцитов был достоверно сниженным -18,2±1,17% по сравнению с показателями контрольной группы - 21,6±0,48% (Р<0,05). Однако абсолютное значение CD19+-клеток было достоверно повышенным - 436,8 ± 44 в 1 мкл против 334 ± 30,4 в контроле (Р < 0,05). По-видимому, это связано с колебаниями уровней лейкоцитов и лимфоцитов.
Изучение у больных с офтальмодемодекозом концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови показало достоверное их снижение по сравнению с показателями контрольной группы. Так, уровень IgA — на 15,9% (184,7±3,57мг % против 219,5±8,45мг% контрольной группы, Р<0,05), содержание IgG — на 12,9% (1119,9±42,5 мг % и 1286±43 6 мг % соответственно, Р<0,05) и уровень IgM по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы снижен на 17,8% (133,2±7,02 мг % против 161,8±1,21мг % соответственно, Р<0,05).
Все большее внимание исследователей привлекает особый класс иммунокомпетентных клеток, который осуществляет киллерную функцию — NK-клетки, обладающие уникальной способностью лизировать патологически измененные клетки без предварительной сенсибилизации. Наряду с этими свойствами они обладают способностью секрети-ровать ряд цитокинов, благодаря чему участвуют в регуляции реакций гуморального и клеточного иммунитета, а также гемопоэза, контролируют рост и дифференцировку стволовых кроветворных клеток [59]. Анализ результатов по изучению количественного содержания NK-клеток в крови у больных с демодекозом глаз показал достоверное их повышение - 16,6± 0,76% против 12±0,56% в контрольной группе (Р<0,05).
Таким образом, установлено низкое содержание СDЗ+-клеток, свидетельствующее о сокращении резервов пула циркулирующих Т-лимфоцитов и, следовательно, о возможном риске их недостаточности при необходимости интенсивного иммунного ответа. В связи с тем, что иммунорегуляторные Т- и В-клетки играют важную роль в интегрированно-сти иммунитета, балансе всех иммунологических функций. Нарушение в этом звене иммуногенеза, выраженное в любую сторону — усиление или угнетение, по-видимому, являются существенным компонентом механизма развития иммунологической недостаточности.
Анализ полученных данных больных с демодекозом глаз выявил повышение количества NK-клеток. Несомненно, что увеличение их количества может оказывать негативное влияние и, по всей вероятности, является одним из патогенетических факторов инфекционного процесса. Как известно, NK-клетки играют важную роль в противоинфекционной защите, и изменения их, видимо, объясняются несколькими причинами: частичным иммунодефицитом, недостаточной выработкой нетоксических антител, блокирующих активность иммунокомпе-тентных клеток.
При изучении параметров иммунной системы у больных в зависимости от клинических форм де-модекоза глаз нами не обнаружена определенная, статистически значимая корреляционная связь между клинической формой демодекозного поражения глаз и уровнем иммунологических показателей крови. Наблюдалась лишь тенденция к по-
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE
m
178 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
вышению или снижению изученных параметров относительно данных общей группы больных. Так, отмечена тенденция к повышению уровня лимфоцитов, Т-супрессоров/цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллерных клеток. При этом наблюдалась тенденция к снижению иммунорегуляторно-го индекса, уровня В-лимфоцитов.
Таким образом, проведенные иммунологические исследования показали, что разделение групп больных с офтальмодемодекозом в зависимости от клинических форм нецелесообразно, так как не получено достоверных различий. В последние годы считается общепризнанным, что локальные иммунные механизмы играют крайне важную роль в противоинфекционной защите, патогенезе и локализации воспалительного процесса. Однако исследованию местного иммунитета уделяется меньшее внимание, по сравнению с системным. Кроме того, знание патофизиологических процессов, происходящих на местном уровне, является важным фактором на пути разработки рациональных методов терапии.
Нами изучено состояние местного иммунитета у больных офтальмодемодекозом на основании исследования содержания иммуноглобулинов класса А,М^ в слезной жидкости. Анализ полученных данных показал, что у больных офтальмодемодекозом в слезной жидкости наблюдается достоверное увеличение содержания IgG на 59,5% и 1дМ на 66,0% (Р<0,05) по отношению аналогичных показателей контрольной группы. Уровень 1дА в слезной жидкости в обеих группах не имел различий, а уровень 1дЕ имел тенденцию к повышению на 25,6%, но разница показателей не достигла границы достоверности (Р>0,05).
Таким образом, можно считать, что повышенное содержание IgG и 1дМ свидетельствует о наличии и тяжести воспалительного процесса в глазу, 1дЕ — о склонности к аллергизации процесса, а отсутствие повышения 1дА при воспалительном процессе -о снижении местного иммунитета в глазу при демо-декозном его поражении. Все указанные локальные сдвиги у больных офтальмодемодекозом протекают на фоне дисбаланса общего Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Как показали иммунологические исследования, после комплексного лечения у больных основной группы выявили статистически достоверное снижение уровня IgG по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05), что не достигает достоверного различия у больных группы сравнения (Р>0,05).
После курса лечения с использованием препарата «Фенсулкал» также отмечается достоверное снижение уровня 1дМ, который был исходно повышенный на 50,0%, и практически достигает уровня аналогичного показателя контрольной группы (Р>0,05). Вышеуказанные сдвиги показателей местного гуморального иммунитета в сторону нормализации свидетельствуют о купировании воспалительного процесса в глазу. Содержание 1дА на протяжении лечения в обеих группах практически не менялось и было идентично контрольному показателю. Уровень 1дЕ имел тенденцию к снижению в основной группе на 32,0% и приближался к значению показателей нормы, а в группе сравнения
лишь на 13,6% (Р>0,05). Результаты иммунологического исследования слезной жидкости показали, что имеется клиническое соответствие показателям местного гуморального иммунитета в динамике лечения препаратом «Фенсулкал». Наиболее информативным является динамика уровня IgG и IgM.
Дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета в организме сопровождается нарушениями местного иммунитета в глазу, что и определяет степень тяжести заболевания, особенно при высокой и средней степени клещевой инвазии.
Выводы
Таким образом, изучение параметров иммунной системы больных демодекозом глаз показало сдвиги, характерные для вторичного иммунодефицит-ного состояния. Комплексное лечение демодекоза глаз с использованием препарата «Фенсулкал» позволяют быстро купировать воспалительный процесс в мейбомиевых железах, вызванный клещом, сократить сроки лечения на 5-10 дней. В 36,2% случаев полностью исчезают симптомы заболевания, в 59,3% заметно улучшается состояние глаз. Ослабление клинических проявлений в процессе лечения коррелирует с показателями акарограмм и иммунограмм.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Хаитов Р.М, Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология. — 2000. — №1 — С. 61-64.
2. Яриллин А.А. Основы иммунологии. — М.: Медицина. — 1999. — 608 с.
3. Tear levels of interferon-gamma, interleukin (IL)-2, IL-4 and IL-5 in patients with vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and allergic conjunctivitis / E. Uchio, S.Y. Ono, Z. Ikezawa, S. Ohno // Clin. Exp. Allergy. - 2000. — Vol. 30, № 1. — P. 103-9.
4. Казаченко М.В. Клинико-иммунологические особенности и лечение глубоких форм офтальмогерпеса: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1983. — 25 с.
5. Иммунология глазной патологии / Н.А. Пучковская, К.С. Шульгина, М.Г. Минев, Р.К. Игнатов. — М., 1983. — 207 с.
6. Акилов О.Е, Власова И.А, Казанцева СВ. Особенности иммунологического ответа у больных дерматозами, осложненными тяжелой инвазией антропофильных клещей рода Demodex // Иммунология. — 2005. — № 1. — С. 43-47.
7. Dissociation of allergen-specific IgE and IgA responses in sera and tears of pollen- allergic patients: a study performed with purified recombinant pollen allergens. / R. Aghayan-Ugurluoglu, Ball Т., S. Vitala et al. // J. Allerg. Clin. Immunol. — 2000. — Vol. 105, №4. — P. 803-13.
8. Алексеев В.Н, Кетлинская О.С., Грузинова Т.Ю. Цитокины в слёзной жидкости, их роль в патогенезе офтальмогерпеса // Вестник Российской Академии медицинских наук. — 1996. — №1 — С. 57-59.
9. Беклемишев Н.Д. Т-хелпер — 2-ключевая клетка противо-метазойного иммунитета и реакций аллергии немедленного типа // Иммунология. — 1995. — №5. — С. 4-7.
10. Correlation between tear IgE levels and HLA-DR expression by con-junctival cells in allergic and nonallergic chronic conjunctivitis / С Baudouin, T. Bourcier, F. Brignole et al // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophtalmol. — 2000. — Vol.238, № 11. — P. 900-4.
11. Measurement of IL-4 in tears of patients with seasonal allergic conjuncttivitis and vernal kerato conjunctivitis / H. Fujishima, T. Takeuchi, N. Shinozaki, I. Saito, K. Tsubota // Clin. Ezp. Immunol. — 1995. — Vol.102, № 2. — P. 395-8.
12. Гумерова Е.И. Клинико-лабораторная диагностика и лечение демодекозного блефароконъюнктивита: автореф. дис. канд... мед. наук. — Уфа. — 2003. — 17 с.
13. Бахритдинова Ф.А., Закиров А.У. Эффективность лечения ожогов глаз, препаратами фенсулкал и глицерол в эксперименте // Офтальмология на рубеже веков: сб. тез. — Санкт- Петербург. — 2001. — С. 350.
