CC BY
86
ЛЕКЦИЯ
https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02064-068
ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ПОЖИЛЫХ
В связи с ростом продолжительности жизни перед врачами разных специальностей особенно остро встает проблема особенностей ведения пациента пожилого возраста с хроническим болевым синдромом. Возрастные изменения характера восприятия боли выражаются в отсутствии яркой эмоциональной реакции на боль, а порой изменяют клиническую картину болевого синдрома. Раннее выявление причин боли у лиц старших возрастных групп и проведение адекватного лечебного вмешательства при болевом синдроме в этой возрастной когорте позволяют существенно повысить качество жизни таких людей. Ключевые слова: пожилые люди, хронический болевой синдром, анальгетические эффекты лекарств, качество жизни пожилых пациентов
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: работа не имела спонсорской поддержки.
Для цитирования: Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Особенности хронической боли у пожилых. Клиническая геронтология. 2021; 27 (1-2): 64-68. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02064-068
Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев
ФГБОУ ВО Московский
государственный медико-
стоматологический
университет
им. А.И. Евдокимова
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации,
Москва
TRONIC PAIN FEATURES IN THE ELDERLY
Due to the increase in life expectancy, different medical specialists are especially concerned with the peculiarities of managing an elderly patient with chronic pain syndrome. Age-related changes in the nature of pain perception are expressed in the absence of a bright emotional response to pain, and sometimes change the clinical picture of pain syndrome. Early detection of the causes of pain in older age groups and adequate treatment for pain in this age cohort can significantly improve the quality of life of these people.
Keywords: elderly people, chronic pain syndrome, analgesic effects of medications, quality of life of elderly patients
The authors declare no competing of interests. Funding: the study had no funding.
For citation: Lazebnik LB, Konev YuV. Chronic pain features in the elderly. Clin Gerontol. 2021; 27 (1-2): 64-68. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02064-068
Leonid Lazebnik, Yury Konev
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Демографическая ситуация во всем мире характеризуется значительным ростом числа людей пожилого и старческого возраста. Постоянно увеличивается доля пожилых людей в общей численности населения. По предварительным оценкам, в развитых странах к 2050 г. она возрастет с 17,5 до 36,3%, а доля долгожителей увеличится более чем в 3 раза.
В России ожидаемая продолжительность жизни немного выросла за последние годы, а смертность по-прежнему остается высокой и тем не менее доля людей пожилого и старческого возраста и в нашей стране растет.
В клинической практике врачи многих специальностей часто сталкиваются с необходимо-
стью ведения пациента пожилого возраста с выраженным болевым синдромом. Причем жалобы на боль самого разного характера, различающуюся по степени выраженности, длительности, ответу на лечебные мероприятия, при этом ухудшающую качество жизни (боль в суставах, кос -тях, мышцах, которая как правило приводит к снижению двигательной активности со всеми неблагоприятными последствиями).
Хронической болью страдают более 20% лиц пожилого возраста, а в старческом она отмечается у более чем 50% мужчин и 90% женщин.
У лиц старших возрастных групп чаще всего причиной возникновения боли являются онкологические заболевания. Однако, кроме них и пос-
ледствий их лечения, причиной возникновения болевого синдрома могут быть дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полимиалгия), переломы позвонков или костей конечностей по причине остеопороза, продолжительная обездвиженность в результате иммобилизации, ее последствия в виде контрактур и пролежней, болезни, поражающие периферические сосуды. Часто в этой возрастной категории отмечаются болевые синдромы, обусловленные поражениями нервной системы: диабетическая невропатия, постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, последствия инсульта, лечение которых особенно затруднительно. Не всегда формирование хронического болевого синдрома можно связать с определенной нозологией, так как причиной может быть полиморбидность, т.е. наличие нескольких хронических заболеваний у одного пациента, с учетом не только физических, но и психологических факторов (таблица).
Известно, что острая и хроническая боль - это два разных синдрома. Острая боль даже в старших возрастных группах как правило специфична, имеет отчетливое начало и часто может быть обратимой. Она не столь ярко проявляется клинически, требует временного и желательно короткого по продолжительности лечения с помощью препаратов, обеспечивающих быстрое наступление эффекта. При отсутствии лечения часто усиливается и со временем становится хронической. Сама хроническая боль, а также ее неэффективное лечение приводят к целому ряду последствий, сопровождающихся ухудшением качества жизни людей пожилого возраста и целым рядом функциональных ограничений, которые прояв-
ляются склонностью к падениям, проблемами со сном, снижением аппетита, замедлением реабилитационных мероприятий, формированием тревожного синдрома и депрессии, снижением двигательной активности. Продолжительное нахождение в постели вследствие хронической боли негативно сказывается на работе кишечника, усугубляя запор, ухудшая работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, способствуя остео-порозу, полинейропатии и т.д. Все это ведет к росту затрат, связанных с уходом, не только родственников пожилого человека, но и общества в целом. Несмотря на то что с одной стороны, применяемые лекарственные средства снижают риск развития осложнений, с другой, они сами по себе могут являться их причиной. Но эффективные лечебные мероприятия при болевом синдроме возможны и необходимы в старшей возрастной группе, особенно при онкологической патологии.
С увеличением возраста меняется само восприятие боли. Нередко на вопрос врача «что у вас болит» пожилой пациент не может охарактеризовать появившееся у него новое субъективное ощущение как боль. Чаще всего он отвечает «вроде бы», «как будто бы» или просто называет их «неприятными ощущениями», «чувством дискомфорта». Поэтому в гериатрии нередко используется термин «болевые ощущения» или «болевой синдром». И лишь при выраженных формах заболевания, осложнениях или сопровождающих опухоли паранеопластических синдромах эти ощущения могут сразу же характеризоваться как боль.
С возрастом происходит повышение болевого порога за счет снижения чувствительности к болевым раздражителям, связанного с увеличением соотношения между свободными и инкапсулированными нервными окончаниями и значительным уменьшением как тонких, так и миелинизи-рующих волокон. Результатом этого является нарушения в обработке болевого импульса в виде снижения степени ее избирательности. Возрастное снижение чувствительности к болевым раздражителям проявляется в том, что для возникновения интенсивной боли требуется более выраженная патология, чем у более молодого контингента.
Отсутствие яркой эмоциональной реакции на боль у лиц старших возрастных групп может быть связано со снижением когнитивных способностей, нередко достигающих степени деменции
Классификация боли
Острая Хроническая
Сохраняется менее 3 мес Сохраняется более 3 мес
Возникает в результате Продолжается после заживле-
повреждения тканей ния первоначального повреж-
дения
Имеет защитное значение Не имеет защитного значения
Разрешается по мере их Имеет полиморбидное проис-
заживления хождение
Купируется анальгетика- Реакция на анальгетики
ми вариабельна
и сопровождающихся как правило речевыми нарушениями. При этом трудности возникают не только при анализе ситуации, но и при простом словесном общении, что приводит к уменьшению количества жалоб или нетипичным реакциям на болевой раздражитель, проявляющихся беспокойством, агрессивностью или анорексией. У значительной части пациентов с поведенческой и эмоциональной расторможенностью как правило отмечаются более эмоциональные реакции на болевой раздражитель и более частая распространенность аггравационного поведения. Поликаузальная моносиптоматика как причина, способствующая развитию атипичности болевого синдрома, является проявлением полиморбид-ности. Довольно часто реакцией на болевой синдром в пожилом возрасте являются депрессия и тревога, возрастание степени когнитивного дефицита, что нередко приводит к социальной изоляции.
Эффективное лечение болевого синдрома начинается с адекватной оценки характера боли. Но именно эта часть диагностического процесса у лиц старших возрастных групп вызывает наибольшие трудности. Самое главное затруднение при анализе боли у этих больных вызывает неспособность пациентов описать самоощущение боли, дать четкую формулировку. Часто социальная дезадаптация обусловлена не болевым синдромом, а потерей способности выполнять ежедневную привычную деятельность и не только двигательную. Для значительной части пожилых важно поговорить о болевых ощущениях, и такой разговор можно расценивать как компонент лечебных мероприятий.
Самый частый элемент болевого синдрома, который подлежит оценке с помощью визуально-аналоговой шкалы, - это степень ее интенсивности. Однако оценочно-описательной метод, позволяющей оценить боль у лиц старших возрастных групп, не так информативен, как в более молодых возрастных группах. Неоднократно предпринимались попытки провести оценку характера и интенсивности болевого синдрома с помощью отслеживания изменений эмоционального фона и особенностей дыхания, но они были малоэффективны из-за несовершенства критериев. К сожалению, среди лиц пожилого и старческого возраста до сих пор бытует мнение, что болевой синдром сопутствует нормальному старению. Недооценка значения как острой, так и хрони-
ческой боли особенно заметна у лиц с выраженным когнитивным дефицитом.
Принципиальный подход к лечению болевого синдрома в старшей возрастной группе. Боль любого генеза, ограничивающая повседневную жизнь пожилого человека и снижающая его качество жизни, превращается в серьезную медицинскую проблему и требует пристального внимания врача, так как множество заболеваний, одновременно протекающих у одного больного (полиморбидность), значительно меняет характеристику боли в зрелой возрастной группе.
Затруднения, связанные с необходимостью оценки локализации, интенсивности, длительности и временных характеристик боли как правило приводят к тому, что лица старших возрастных групп более терпимо относятся к боли, чем люди более молодого поколения, свыкаются с ней. Когнитивные нарушения, часто проявляющиеся в старческом возрасте, значительно затрудняют оценку собственного состояния и передачу информации медицинскому персоналу. Поэтому приобретает особую важность оценка нейропсихологического статуса.
Правильная оценка болевого синдрома. При выборе программы обследования необходимо в первую очередь оценить характеристику боли для выявления курабельных заболеваний, требующих специфического этиопатогенетического лечения. В случаях, когда невозможно устранить источник болевых ощущений, проводится тщательно спланированная симптоматическая терапия. Как правило при этом полное купирование боли недостижимо, но можно добиться меньшей выраженности болевого синдрома, что позволит пациенту стать более независимым в повседневной жизни и тем самым обеспечит приемлемый для жизни уровень самообслуживания. И конеч -но, оптимальный выбор обезболивающего средства должен основываться на оценке соотношения рисков и пользы назначения различных лекарственных препаратов.
К особенностям пожилого возраста относятся нарушение фармакокинетики (всасывания, распределения, биодоступности, биоусвояемости, биоэквивалентности, связи препарата с другими веществами, биотрансформации, выведения) и фармакодинамики (механизма действия и терапевтической активности) лекарственных препаратов. К примеру, если замедляется всасывание препарата в отделах желудочно-кишечного трак-
та, чаще всего происходит снижение эффективности, но у некоторых препаратов происходит повышение анальгетической активности (опиоды). Особенностью лиц старших возрастных групп является рост числа побочных эффектов, развивающихся на фоне полиморбидности, усугубляющий и без того высокий риск лекарственных взаимодействий и создающий дополнительные трудности, когда на один фармакологический рецептор нацелено несколько лекарственных средств. Увеличивающийся объем жировой ткани в пожилом возрасте создает предпосылки для накопления липофильных препаратов. Возрастные изменения печеночного метаболизма нарушают процессы трансформации при первичном прохождении препарата. Причина замедления процесса выведения лекарственного препарата -возвратное снижение функции почечного нефро-на и замедление экскреции, приводящее к накоплению водорастворимых препаратов.
Возрастные изменения в пожилом и старческом возрасте часто затрудняют рекомендации по назначению доз лекарственного препарата, а также прогноз риска побочного эффекта. Поэтому рекомендации, позволяющие корригировать дозу анальгетика для лиц этого возраста, носят как правило чисто эмпирический характер. Однако клинический опыт предусматривает начало лечения с минимально возможной дозы и в дальнейшем повышать титрование дозы постепенно, памятуя о том, что для достижения «steady-state» требуется более продолжительное время, чем в более молодом возрасте.
Одним из основных принципов лечебной тактики в гериатрии является выбор более простого способа введения лекарства (предпочтение отдается пероральным или чрескожным методам) с небольшой кратностью введения. Комбинирование анальгетиков позволяет соблюдать эффективность и безопасность на оптимальном уровне.
У пациентов старших возрастных групп применение инвазивного введения нежелательно, так как внутримышечные инъекции лекарственного средства дают быстрый обезболивающий эффект, но как правило не позволяют стойко удерживать высокие концентрации лекарств в системном кровотоке, что обусловливает краткость эффективного обезболивания.
Для пролонгированного действия и предсказуемости эффектов лекарственных средств, даже длительного действия, желательно назначать
их пожилым либо внутрь, либо трансдермально. Анальгетики с быстрым, но коротким действием чаще всего используются для купирования интенсивной эпизодической боли, причем как правило препарат назначается в соответствии с потребностью (когнитивный дефицит, широко распространенный в данной возрастной категории, резко ограничивает применение этого метода). Купирование наиболее стойкого болевого синдрома требует приема анальгетика по часам, не ожидая появления боли.
Комбинация анальгетиков разных механизмов действия позволяет добиться оптимального соотношения препаратов, обеспечивая эффективность и безопасность лечения болевого синдрома.
Использование комплексных препаратов, особенно с синергетическим действием, с целью повышения эффективности и безопасности лечения позволяет не только уменьшить дозу препаратов, но и сократить количество побочных эффектов.
Применение одновременно с анальгетиками немедикаментозной терапии (физиотерапия, массаж и т.д.) способствует длительному сохранению достаточной амплитуды движения и двигательной активности пожилого человека.
Несмотря на то что анальгетические эффекты парацетамола значительно ниже, чем у нестероидных противовоспалительных средств, он продолжает оставаться препаратом первого выбора у лиц пациентов старших возрастных групп с проявлениями хронического болевого синдрома. Но ряд нежелательных эффектов, к примеру про-гипертензивное действие и гепатотоксичность, вызывают определенные трудности в его применении.
По-прежнему длительное применение НПВП сохраняет чрезвычайно высокий риск развития побочных эффектов в старшей возрастной группе. Причиной более четверти госпитализаций по ургентным показаниям лиц старших возрастных групп являются побочные и нежелательные эффекты НПВП. Самый яркий пример - НПВП-гастропатия, важнейшими факторами риска которой является пожилой возраст, прием высоких доз НПВП, двух или более препаратов этой группы. Сочетанная терапия НПВП и аспирином, до сих пор используемая в терапии лиц старших возрастных групп, совершенно неприемлема.
Эффективное лечение хронических болевых синдромов у лиц пожилого и старческого возраста практически невозможно без назначения опи-
оидных препаратов. К сожалению, применение трамадола для терапии болевого синдрома ноци-цептивного и невропатического характера у них имеет свои ограничения из-за частого возникновения таких нежелательных эффектов, как тошнота, запор, головокружение, ортостатическая гипо-тензия. При добавлении к трамадолу парацетамола (фиксированные комбинации выпускаются под названием залдиар) повышается эффективность обезболивающего действия за счет снижения дозы, и риск возникновения побочных эффектов уменьшается. В данной комбинации парацетамол отвечает за быстрое обезболивание, а трамадол обеспечивает длительность и эффективность воздействия. Даже долговременное применение препарата не сопровождается как правило развитием толерантности, а сочетание с НПВП резко снижает необходимую дозу препаратов.
В комплексной терапии болевого синдрома у пожилых применяются адъювантные препараты (препараты, не обладающие анальгезирующими эффектами, но снижающие болевые ощущения за счет воздействия на другие системы). Основу составляют группы антидепрессантов и анти-конвульсантов. Среди антидепрессантов наиболее эффективны ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин и вен-лафаксин), а среди антиконвульсантов - препараты, действие которых осуществляется через кальциевые каналы (габапентин и прегабалин). Применение в качестве адъювантных препаратов кортикостероидов оправдано при наличии воспалительного заболевания соединительной ткани. Возможно применение коротким курсом миоре-лаксантов и бензодиазепинов. При наличии ос-теопоретических переломов возможно использование препаратов кальцитонина, бисфосфона-тов, витаминов группы В и хондропротекторов.
В старшей возрастной группе для лечения хронической боли преимущественно невропатического характера широкое распространение получило применение пластин, содержащих лидо-каин медленного высвобождения. Показанием для назначения лидокаина является постгерпетическая невралгия и диабетическая полиневропатия. Кроме этого, эффективность пластин доказана при определенном виде локальных болевых синдромов (спинальная боль, боль при миозите, артрите, костные метастазы). Показана высокая эффективность лидокаина при применении его в зонах гипералгезии, причем в зонах как основной, так и отраженной боли.
Высокую эффективность пластины лидокаина показали при различной периферической невропатической боли (от вертеброгенной ради-кулопатии до диабетической полиневропатии и артралгии при остеоартрозе).
Пластины с лидокаином просты, удобны и безопасны, помогают уменьшить дозу основного лекарственного препарата без снижения обезболивающих эффектов и потому столь популярны среди лиц старших возрастных групп
Так как чувствительность к наркотическим анальгетикам в пожилом возрасте увеличивается, такие препараты применяются в меньших дозах. Кроме того, у пожилых людей увеличиваются частота и выраженность побочных эффектов при использовании этих средств.
Таким образом, раннее выявление причин болевого синдрома у лиц пожилого и старческого возраста и проведение адекватного лечебного вмешательства при болевом синдроме в этой возрастной группе позволяют существенно повысить качество жизни пожилых людей.
Поступила 20.10.2020 Принята к опубликованию 30.12.2020 Received 20.10.2020 Accepted 30.12.2020
Сведения об авторах
Лазебник Леонид Борисович - д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Российская Федерация. 119017 Москва, ул. Делегатская 20/1. Тел.: 8 (499) 553-68-04. E-mail: www.msmsu.ru.
Конев Юрий Владимирович - д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ, Российская Федерация. 119017 Москва, ул. Делегатская 20/1. Тел.: 8 (499) 553-68-03. E-mail: [email protected].
About the authors
Leonid B. Lazebnik - Sc. D. in Medicine, Professor of the Department of Outpatient Therapy, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry.
Yury V. Konev - Sc. D. in Medicine, Professor of the Department of Outpatient Therapy, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: [email protected]
