CC BY
62
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.71-009.7
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
(ЛЮМБАЛГИЯ) У ПОЖИЛЫХ
1 2 А.А. Аверченкова , В.А. Парфенов
1 Аверченкова Анастасия Александровна, врач-невролог, рефлексотерапевт, Смоленский центр кинезитера-пии. Тел.: 8-905-697-11-11.
2
Парфенов Владимир Анатольевич д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии Первого МГМУ. Тел.: 8(499) 245-47-70.
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Смоленский центр кинезитерапии
Представлено описание хронической боли в нижней части спины у пожилых: актуальность проблемы, обследование, диагноз и лечение. Наиболее эффективным вариантом лечения пациентов пожилого возраста с данным заболеванием является мультидисциплинарный подход: комплекс физических упражнений, поведенческие компоненты, обучение пациентов адаптивным стратегиям преодоления боли, коррекция применения лекарственных средств.
Ключевые слова: боль в нижней части спины, пожилой возраст, лечение, мультидисциплинарный подход
CHRONIC PAIN IN THE LOWER BACK (LUMBALGIA) IN ELDERLY
A.A. Averchenkova1, V.A. Parfenov2
1 Averchenkova Anastasia, neurologist, reflexologist, Smolensk Center of kinesitherapy. Tel.: 8-905-697-11-11.
2
Parfenov Vladimir A., Dr med. Professor, Head of the Department of Neurology, First Moscow State Medical University IM Setchenov Tel.: 8(499)245-47-70.
First Moscow State Medical University named after I.M. Setchenov, Smolensk Center of kinesitherapy
Tavlya description of chronic pain in the lower back in the elderly: the relevance of the problem, obsledovanre, diagnosis and treatment. The most effective treatment option — multidisciplinary approach: a set of physical exercises, patient education adaptive pain coping strategies.
Key words: pain in the lower back, a multidisciplinary approach, aged, treatment
Актуальность проблемы
Хроническая ежедневная боль у пожилых людей (от 60 до 74 лет), по данным различных авторов, отмечается в 40—83% случаев [1]. Многие специалисты признают, что увеличение продолжительности жизни, отмечаемое во многих странах, не сопровождается снижением инва-лидизации, связанной с хроническими болевыми синдромами [2].
Широкая распространенность хронической боли среди пациентов старше 60 лет во многом связана с анатомо-физиологическими особенностями опорно-двигательного аппарата, изменением структуры и снижением функциональной активности тканей и систем организма. S. Bigos и G. Davis [3] провели детальный анализ 4600 публикаций по данной теме и сделали вывод, что функциональная мышечная активность уменьшается в 50—60 лет — на 15%, в 60—70 лет — на 15%, а дальше — по 30% с каждым десятилетием и коррелирует с частотой боли в нижней части спины. При этом боль имеет тенденцию к затяжному течению, более частым повторным эпизодам. Несмотря на то что болевой порог у пожилых пациентов выше, длительность гипералгезии и сенситизации у них больше, вероятно, за счет снижения эндогенного тормозного контроля [2]. Примерно у 57% пожилых людей боль отмечается в течение одного года или нескольких лет после острого эпизода [4].
В пожилом возрасте характерно наличие у одного больного двух и более патологических процессов, каждый из которых может приводить к боли в спине и нижних конечностях [5]. Нередко встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, плохо поддающиеся лечению.
Как правило в пожилом возрасте боль вызывает более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, аффективным нарушениям, сопровождается значительным ограничением двигательной активности, нарушением сна и аппетита, депрессией, тревогой, ухудшением течения сопутствующих заболеваний и даже суицидальными мыслями [6]. Выраженность боли во многом зависит от психического состояния и настроения человека [7]. У тех больных, для которых это характерно в большей степени, быстро уменьшается мышечная масса и сила, ослабевает мышечный каркас [1].
Пожилые пациенты более терпеливы к боли, чем молодого возраста. Из-за коммуникативных трудностей они могут давать недостаточную информацию о болевом синдроме. Более того, из-за когнитивных нарушений они иногда затрудняются в оценке своего состояния. Таким образом, эта проблема нередко становится определяющей в развитии эмоциональной и социальной дезадаптации пожилых людей, что в конечном итоге приводит к увеличению бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом [8].
Обследование и диагноз
Сопутствующие заболевания, имеющиеся у пожилых пациентов, ограничивают применение ряда лекарственных средств, увеличивают число побочных эффектов, снижают эффективность лечения. Именно поэтому у данной категории больных необходимо в первую очередь исключить вторичный характер болевого синдрома в спине, который нередко может быть единственным проявлением многих заболеваний, сопровождающихся отраженной болью. В данном случае срок начатого лечения во многом определяет прогноз заболевания [5]. Следует проводить дифференциальную диагностику с опущением матки, воспалением или опухолевым поражением органов малого таза, заболеваниями почек и мочевых путей, поджелудочной железы, аневризмой аорты и другими заболеваниями [7]. Маркером «недоброкачественной боли в спине» (инфекции, онкологическая патология) может быть появление и/или усиление боли в спине в ночное время (длительное положение в лежачем положении, затрудняющее венозный отток от пораженных позвоночных структур). Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10% наблюдений, грудной — в 70%, поясничный — в 20%. Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, рак предстательной железы и легкого и несколько реже — меланома, рак почки и рак щитовидной железы [9]. Межпозвонковый диск при этом никогда не вовлекается в неопластический процесс [10].
В большинстве случаев (до 90%) боль в пояснице в пожилом возрасте обусловлена миофас-циальным синдром и фибромиалгией, дегенеративным процессом в фасеточных суставах позвонков, в межпозвонковом диске, позвоночным стенозом, дегенеративным процессом крестцово-подвздошного сочленения, компрессионным ос-теопоротическим переломом позвонка, спонди-лолистезом, нестабильностью определенных отделов позвоночника и другими деформациями позвоночника. Важно помнить, что у пожилых людей перелом тела позвонка может возникать вследствие минимальной травмы или самопроизвольно на фоне остеопороза [5]. Наибольшая часть болевых эпизодов в спине в этом возрасте
обусловлена мышечно-связочной дисфункцией, несколько реже — дегенеративным поражением позвоночника (неспецифическая или скелетно-мышечная боль) [10].
Первоочередная задача при обследовании — убедиться в том, что боль является скелетно-мы-шечной и не связана с потенциально опасным заболеванием позвоночника, требующим быстрой специальной терапии. При этом пациента с неспецифической болью и радикулопатией целесообразно информировать о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления.
Лечение
При анализе результатов многих исследований показано, что чем старше человек, тем менее вероятно адекватное лечение существующего болевого синдрома по сравнению с более молодыми пациентами [1,3].
При лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины (люмбалгии) наиболее эффективны лечебная гимнастика, лекарственное обезболивание и когнитивно-поведенческая терапия, которые составляют так называемый мультидисциплинарный подход [11].
Медикаментозная терапия при обострениях хронических скелетно-мышечных болевых синдромов включает: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мио-релаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты [12].
Парацетамол и НПВП наиболее часто назначаются в Западной Европе для купирования умеренной и слабой боли [11]. Тем не менее из-за особенностей организма, предопределяющих разницу в фармакокинетике и фармакодинами-ке лекарственных средств, существуют различия в реакции пожилых и молодых лиц на одни и те же препараты, поэтому лекарственная терапия сама по себе может стать источником осложнений. В целом пожилые люди представляют собой гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов. Как правило лечение стоит начинать с низкой дозы, а затем медленно титровать ее, регулярно проводя контроль эффективности и переносимости. Длительного приема НПВП следует
избегать ввиду высокой частоты нежелательных явлений, поскольку риск желудочно-кишечных кровотечений и почечной дисфункции значительно выше у пожилых людей, чем у молодых. Кроме того, длительное применение парацетамола и НПВП часто ассоциировано с повышением артериального давления [13]. По данным руководства Американского гериатрического общества (American Geriatric Society), НПВП у пожилых следует применять с особой осторожностью при неэффективности других, более безопасных методов. Абсолютными противопоказаниями для их использования являются хронические заболевания почек, сердечная недостаточность и обострение язвенной болезни [8].
Опиоиды — один из фармакологических классов, рекомендуемых во многих странах для лечения умеренной или тяжелой боли у пожилых. Клинические исследования показали, что толерантность к опиоидам проявляется поздно, при условии, что клиническое состояние пациента остается стабильным. Зависимость от опиоидов при назначении их с целью обезболивания развивается редко (<0,1%) [11].
При рекомендации опиоидов пожилым пациентам следует учитывать возможные нежелательные неврологические (атаксия, головокружение, падения, седативный эффект, нарушения памяти и внимания) и гастроинтестинальные явления (тошнота, запор, метеоризм). Побочные эффекты, угрожающие жизни, такие как мио-клонус, резкая слабость или перевозбуждение, респираторный синдром также редки при соблюдении постепенной титрации дозы [8].
В качестве первой линии терапии в пожилом возрасте не рекомендуются трансдермальные системы с фентанилом, из-за непредсказуемой дозы поглощенного препарата, в зависимости от температуры, влажности кожи, выраженности подкожно-жировой клетчатки, что значительно отличается от тех же параметров у более молодых пациентов, и было показано в клинических исследованиях [14].
Миорелаксанты и бензодиазепины также могут использоваться в лечении боли, особенно связанной с мышечным спазмом [10,12]. Мио-релаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции, что позволяет более активно проводить реабилитационные мероприятия, в
том числе и лечебную физкультуру. Терапию ми-орелаксантами у больных пожилого возраста начинают с обычной дозы (у пациентов пониженного питания дозу можно уменьшить на 1/2 или на 1/3) и продолжают от нескольких дней до нескольких недель в течение всего периода болевого синдрома. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление миорелаксантов к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [12]. Перечень лекарственных средств, относящихся к классу миорелаксан-тов, достаточно широк. Клинически значимое миорелаксирующее действие свойственно препаратам из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, клоназепам). Однако их длительный период полувыведения (более 10 ч) и выраженный седативный эффект требуют постоянной оценки степени его реализации в сравнении с мио-релаксирующей и обезболивающей активностью, что отрицательно влияет на возможность их широкого применения в группе пожилых пациентов. В данном случае предпочтительнее назначать бензодиазепины короткой и средней длительности действия, чем препараты длительного действия, которые могут увеличивать риск падений у этих пациентов [15]. Для лечения мышечного гипертонуса часто используют баклофен, тизанидин, толперизон. Основным побочным эффектом этих лекарственных средств является быстрое наступление мышечной слабости, причем в каждом случае врач должен находить баланс между снижением тонуса и усилением слабости. Наиболее быстрое усиление слабости происходит при приеме баклофена, а самый мягкий препарат, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку, — толперизон. Во всех случаях необходимо учитывать наличие узкого терапевтического окна у пожилых больных, курс лечения начинают с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до достижения эффекта, но не до появления слабости [16].
Антиконвульсанты. Многие антиконвуль-санты обеспечивают хороший анальгетический эффект, однако на практике наиболее часто применяются прегабалин и габапентин. Основное преимущество этих препаратов — безопасность по сравнению с другими противосудорожными препаратами, кроме того, прегабалин обладает
меньшим седативным свойством и по сравнению с габапентином [17].
Во многих исследованиях показана тесная ко-морбидность хронической боли и депрессии, при этом первоначальный контроль депрессии повышает шансы эффективного лечения хронического болевого синдрома. В пожилом возрасте следует избегать трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина, имипрамина, док-сепина) из-за антихолинергических побочных эффектов, таких как седативное действие, делирий, задержка мочи, запор, обострение глаукомы, головокружения, а для амитриптилина особенно серьезным является риск сердечной аритмии. Напротив, вторичные амины (норт-риптилин, дезипрамин), как правило, наиболее безопасны у пожилых пациентов, как и селективные антидепрессанты (венлафаксин, дулок-сетин) [18].
В качестве дополнительной терапии рекомендовано использовать трансдермальные системы с 5% лидокаином или капсаицином, имеющие преимущество в связи с локальным действием и минимальным риском системных эффектов. У пожилых, по рекомендации некоторых авторов, лечение целесообразно начинать с использования лидокаинового пластыря из-за возможного возникновения жжения в месте аппликации капса-ицина [19]. Оптимальное соотношение эффективности и безопасности в лечении боли у пожилых достигается путем применения комбинации анальгетиков с разным механизмом действия. Комбинация двух средств в малых или средних дозах, которые усиливают действие друг друга, может вызывать меньше побочных эффектов, чем один препарат в более высокой дозе.
Лечение боли основывается на эффективном обезболивании и скорейшей активизации пациента. Это способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронической боли. При этом адекватное обезболивание при хронической ске-летно-мышечной боли в спине лишь создает условия для решения главной задачи — восстановления подвижности, что достигается применением рациональной психотерапии и комплекса немедикаментозных методов [8,13].
Высокий уровень доказательности имеет метод когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при хронической люмбалгии. КПТ направлена на выявление и изменение так называемых неа-
даптивных мыслей пациентов по поводу их боли, то есть представлений о причинах возникновения, возможности излечения и контроля над болью, ожиданиях от тактики лечения. По данным литературы [20], его применение эффективно и у пациентов старшей возрастной группы.
Физиотерапевтические методы, вопреки их широкой распространенности в нашей стране, имеют невысокий уровень доказательности. В частности, применение электрических процедур у пожилых пациентов ограничивает наличие сопутствующей терапевтической патологии. В литературе не достаточно также данных об использовании при боли тепловых процедур. С. СИа1ар и соавт. [21] отмечают эффективность гипербарической криотерапии в пожилом возрасте при скелетно-мышечной боли.
Некоторые пациенты получают положительный эффект от альтернативных методов, таких как акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия и массаж. Однако в клинических исследованиях не получено убедительных доказательств их эффективности.
Основными причинами мышечно-тонической дисфункции у пациентов старшей возрастной группы являются гиподинамия и гипокинезия, что приводит к нарушению тканевой микроциркуляции, мышечной гипотрофии и прогрессиро-ванию дистрофических изменений в суставах и позвоночнике. Поэтому наиболее оправданный и безопасный метод — лечебная гимнастика.
Преимущество метода состоит в том, что он адаптирован для больного человека. Его характерной особенностью является применение физических упражнений, т.е. создание условий для активного участия больного в лечебно-восстановительном процессе на всех этапах медицинской реабилитации. В связи с активацией нейрогумо-ральных механизмов регуляции физиологических функций происходит системное воздействие на организм больного.
Лечебная гимнастика направлена на уменьшение боли, расширение двигательного режима пациента, обеспечение его независимости в повседневном быту, повышение качества жизни. Все упражнения должны быть направлены на уменьшение механической нагрузки на структуры позвоночника, растяжение напряженного связочного аппарата и мышц, снятие спазма, укрепление ослабленных мышц, повышение обще-
го физического тонуса и улучшение осанки. Существует много различных подходов к лечебной физкультуре (ЛФК). Обсуждается использование как щадящих упражнений на сгибание и разгибание, так и силовых тренировок, изометрических и изокинетических упражнений, изотонических упражнений с возрастающим сопротивлением, упражнений на тренажерах, аэробных упражнений и других методов. В настоящее время нет единого мнения о преимуществах того или иного метода лечебной физкультуры при хронической неспецифической люмбалгии, однако наиболее предпочтительны силовые тренировки, изотоническим упражнениям с возрастающим сопротивлением. Менее эффективными считаются аэробные и комбинированные тренировки [22].
В системном обзоре B.K. Choi и соавт. [23] проанализированы рандомизированные клинические исследования, касающиеся оценки эффективности физических упражнений в предотвращении повторных эпизодов боли в нижней части спины. Авторы пришли к заключению, что использование физических упражнений после основного курса терапии, значительно снижает количество рецидивов боли в течение 1 года наблюдения. При этом в качестве упражнений использовались растяжки, силовые упражнения, методы релаксации и обучения пациентов.
По нашим данным, применение системы дозированной физической нагрузки (кинезитера-пии) при хронической люмбалгии у пожилых значительно повышает эффективность лечения. Кинезитерапия (от греч. kinesis, что означает движение) — одно из направлений лечебной физкультуры, основанное на использовании силовых упражнений на тренажерах реабилитационного типа и гимнастики без отягощений.
Среди 56 пациентов 60—75 лет (средний возраст — 66,4 ± 6,42 года), находившихся под нашим наблюдением в Смоленском центре ки-незитерапии и получавших комплексное лечение (фармако- и кинезитерапию), после лечения боль полностью прошла у 24 пациентов (42,9%), значительно уменьшилась (не более 20 баллов по визуальной аналоговой шкале) — у 21 (37,5%) [24]. У большинства пациентов после лечения улучшилось качество жизни. Средний процент нарушения жизнедеятельности по опроснику Ос-вестри до лечения составил 21,8 ± 0,54, после ле-
чения снизился до 8,9 ± 0,44% (р < 0,05). Кроме того, у многих пациентов было отмечено снижение массы тела, улучшение функций внешнего дыхания, нормализация артериального давления и пульса, что способствовало снижению дозы ан-тигипертензивных препаратов. Нежелательные явления, связанные с лечением, отсутствовали. Таким образом, у пожилых пациентов применение лечебной гимнастики не теряет своей эффективности и значимости, в сравнении с пациентами более молодого возраста.
Анализируя наш клинический опыт, можно сделать вывод, что положительный результат лечения во многом был связан с рациональной психотерапией, которая заключалась в разъяснении причин болевого синдрома, возможностей терапии и благоприятного исхода заболевания. В задачи кинезитерапии входило повышение мотивации и функционального резерва, преодоление страха перед движением с возможностью осуществления активных физических упражнений.
Самой же первоочередной задачей упражнений является то, что они позволяют пациенту самостоятельно и активно участвовать в лечебном процессе, контролировать свое состояние, заменяя пассивную, неадаптивную стратегию на активную позицию по отношению к боли. Именно в этом заключается самый мощный компонент воздействия по управлению болью с помощью физических упражнений [24].
В этом случае, при правильно регулируемой дозированной двигательной активности, можно решить поставленные задачи, поскольку случайное и необдуманное применение физических упражнений способно исчерпать резервные возможности организма, привести к накоплению утомления, закреплению патологических стереотипов движения, что ухудшит качество жизни пациентов.
Таким образом, мультидисциплинарный подход является наиболее эффективным вариантом лечения пациентов пожилого возраста с хронической неспецифической болью в спине и имеет высокий уровень доказательности [11]. Он включает в себя комплекс физических упражнений, поведенческие компоненты, обучение пациента адаптивным стратегиям преодоления боли, коррекцию применения лекарственных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maxwell C.J., Dalby D.M., Slater M. et al. The prevalence and management of current daily pain among older home care clients // Pain. 2008. Vol. 138. P. 208-216.
2. Решетняк В.К., Решетняк Д.В. Проблема боли и тенденция старения населения // Российский журнал боли. 2015. № 1. С. 36.
3. Bigos S.J., Davis G.E. Scientific basis for recommendation to eldery limited by low back symptoms // Clin. Geri-atr. 1999. Vol. 7. № 7. P. 41-53.1.
4. Charlton J.E. Pain in Older Adults Core Curriculum for Professional Education in Pain, IASP Press. 2005. № 4. P. 1-4.
5. Халецкая В.А. Клинические особенности болевого синдрома в спине в пожилом и старческом возрасте// Кремлевская мед. 2003. № 2. С. 50-54.
6. Helme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people // Clin. Geriatr. Med. 2001. Vol. 17. P. 417-431.
7. Цурко В. Боль в спине у пожилых // Клин. геронтол. 2006. № 2. С. 3-10.
8. American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons // JAGS. 2009. Vol. 57. P. 1331-1346.
9. Hadler N.M. Low back pain. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology, 13thed. Vol. 2. WJ. Koopman, ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1997. P. 1821-35.
10. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых — подходы к диагностике и лечению // Клиницист. 2011. № 3. С. 72-77.
11. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // Eur. Spine J. 2006. 15 (Suppl. 2). S192-S300.
12. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиат-рия и психосоматика. 2009. № 1. С. 19-22.
13. 13.Cooper J.W., Burfield A.H. (2003) Assessment and management of chronic pain in the older adult // J. Am. Pharm. Assoc. 2010. Vol. 50. № 3. P. 89-99.
14. Podichetty V.K., Mazanec D.J., Biscup R.S. (2003) Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention // Postgrad Med. J. 2003. Vol. 79. № 937. P. 627-633.
15. Gillian Bartlett, Michal Abrahamowicz et al. Association between risk factors for injurious falls and new benzodiazepine prescribing in elderly persons. BMC Fam Pract. 2009; 10: 1.
16. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 14. С. 849-854.
17. R. Andrew Moore, Sebastian Straube et al., Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3): CD007076.
18. Watson C.P.N, Gilron, Sawynok et al. Non-tricyclic anti-depressant analgesics and pain: are serotonin norepine-phrine reuptake inhibitors (SNRIs) any better? // Pain. 2011. Vol. 152. P. 2206-2210.
19. Steven A. King. Chronic pain management in the elderly: An update on safe, effective options. Consultant, 2012, V. 52. P. 326-33.
20. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли. Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. М.: 2010. С. 9-13.
21. Chatap G., De Sousa A., Giraud K., Vincent J.P. (2007) Acute Pain in the Elderly Study Group. Pain in the elderly: Prospective study of hyperbaric CO2 cryotherapy (neuroc-ryostimulation) // Joint Bone Spine. 2007. Vol. 74. № 6. P. 617-621.
22. Searle A., Spink M., Ho A., Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Clin. Rehabil. 2015. Feb 13.
23. Choi B.K., Verbeek J.H., Tam W.W., Jiang J.Y. Exercises for prevention of recurrences of low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011. № 1: CD006555.
24. Аверченкова А.А. Оптимизация терапии пациентов с хронической люмбалгией в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 4. С. 40-45.
Поступила 18. 06.2015
