CC BY
202018, том 21, № 4
УДК: 616-006.552-089
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Филатов А. С.
Кафедра хирургии №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ «Крымский федеральный университет имени
В.И. Вернадского, 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Филатов Александр Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургия №2,
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ «КФУ им. В.И. Вернадского, е-mail: AlexS_Filatov@ukr.net
For correspondence: Alexander S. Filatov, PhD, associate Professor of surgery Department №2, Medical Academy named after S. I.
Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: AlexS_Filatov@ukr.net
Information about author:
Filatov A.S., http://orcid.org/0000-0001-7131-4152
РЕЗЮМЕ
Изучены результаты хирургического лечения 64 больных с узловыми доброкачественными образованиями молочных желез (УДОМЖ). В хирургии узловых доброкачественных образований рекомендованы периареолярный, инфрамаммарный, аксилярный и дугообразный (по линиям Лангера) оперативные доступы. Мы предпочтение отдавали периареолярному доступу (75%).
Сшивание железистой ткани оправдано рассасывающим шовным материалом (викрилом), операцию завершали внутрикожным адаптирующим швом (проленом 4,0).
Гистологическое изучение удаленного узлового образования дополняли иммуногистохимическим исследованием с целью назначения патогенетической терапии в послеоперационном периоде.
Выполнение оперативных вмешательств в первой половине цикла позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: узловые доброкачественные образования молочной железы, хирургическое лечение, оперативные доступы.
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF NODULAR BENIGN TUMORS OF THE BREAST Filatov A. S.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
We studied the results of surgical treatment of 64 patients with benign breast tumors. In surgery of benign breast tumors of the most recommended circumareolar, inframammary, axillary and curved (lines of Langer) operational accesses. We gave preference to a circumareolar access (75%).
Suturing of glandular tissue is justified by resorption suture material (vicryl); the operation was completed by intradermal adapting suture (Prolene 4,0).
The histological study of remote nodular formation was supplemented with immunohistochemical study to prescribe pathogenetic therapy in the postoperative period.
Performing surgical interventions in the first half of the menstrual cycle can significantly reduce the frequency of postoperative complications.
Key words: benign breast tumors, surgical treatment, operative accesses.
Более 80 % выявленных узловых образований молочной железы (МЖ) являются доброкачественными (фиброаденомы, узловые мастопатии, внутрипротоковые папилломы и т. д.) [1]. Хирургический метод остается основным в лечении пациентов с УДОМЖ [2; 3]. Любое оперативное вмешательство предрасполагает к образованию выраженных рубцов в раннем послеоперационном периоде, причем вне зависимости от техники операции. Операции с минимальным количеством разрезов (а значит и рубцов) у молодых пациенток имеют большое значение [4; 5]. Рубцовые деформации груди могут стать источником дискомфорта и разочарования, привести к развитию стойких пси-хо-эмоциональных расстройств [6]. Задача хирурга сделать послеоперационные рубцы идеальными
как в функциональном, так и эстетическом (косметическом) отношении, минимальными по длине и максимально незаметными в послеоперационном периоде.
Цель работы: изучение результатов хирургического лечения 64 больных с узловыми доброкачественными образованиями молочных желез.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов хирургического лечения 64 пациенток с УДОМЖ репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет), из которых фиброаденомы (ФА) выявлены в 52 случаях, узловая мастопатия (УМ) — в 11 случаях, внутрипротоковая папиллома (ВПП) — в 1 случае. Средний возраст больных составил (26,25±0,9) лет. Предопераци-
онный диагностический алгоритм обследования больных с УДОМЖ включал: клиническое обследование (N=64), ультразвуковое исследование (УЗИ) (N=64), маммографию (N=9), тонкоигольную аспи-рационно-пункционную биопсию (ТАПБ) узлового образования под УЗ-навигацией с проведением цитологического исследования (N=63). Хирургическое лечение планировали в 1-й половине менструального цикла (МЦ) (N=44). С помощью цифрового ультразвукового сканера экспертного класса Toshiba Xario SSA-660A с линейными датчиками 7,5 и 10,0 МГц перед операцией (N=64) выполняли предварительную УЗ-разметку образования, а в послеоперационном периоде осуществляли УЗ-контроль состояния тканей МЖ в зоне оперативного вмешательства. Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы «MedStat» (серийный № MS0011) ДНПП ООО «Альфа».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Цитологическая верификация узлового образования МЖ является необходимым условием выполнения оперативного вмешательства по принципам эстетической хирургии. Наиболее простым способом верификации узла является ТАПБ (тонко-игольная аспирационно-пункцион-ная биопсия). К достоинствам ТАПБ относят малую травматичность, возможность выполнения без местного обезболивания, быстроту получения цитологического заключения, практическое отсутствие осложнений. С целью профилактики геморрагических осложнений необходимо собрать анамнез и изучить особенности кровоснабжение образования. Кровоснабжение позволяет изучить УЗ-навигация в сочетании с методом цветового допплеровского картирования. Особенно следует отметить, что ТАПБ под контролем УЗИ остается основным методом хирургического лечения кист МЖ [3; 7]. В предоперационный период кроме стандартного обследования изучали гормональный статус пациенток, уровень неспецифических протеиназ, экспрессию общего лейкоцитарного антигена CD45, коэффициент пролиферативной активности (Ki-67), уровень белков апоптоза (p53, Bcl-2), рецепторы к эстрогену и пролактину[8].
Под местной анестезией прооперировано 46 женщин (71,9%), анестезиологическое пособие (внутривенная анестезия, масочный наркоз) применили у 18 пациенток (28,1 %). Общая анестезия предпочтительна во время выполнения хирургических манипуляций в области сосково-ареолярного комплекса. Проведение оперативного вмешательства под местной анестезией периареолярным доступом чрезвычайно не комфортно для больной.
Проведение оперативных вмешательств в первой фазе МЦ снижает риск возникновения послеоперационных осложнений. Кроме того, взятие материала в 1-й фазе МЦ обеспечивает получение достоверных результатов морфологического исследования, так как во 2-й половине МЦ в ткани МЖ имеют место физиологические пролиферативные изменения, которые сложно дифференцировать с истинными патологическими процессами [2; 6]. В хирургии доброкачественных узловых образований наиболее оправданы периареолярный, инфрамаммарный, аксилярный оперативные доступы. Предпочтение отдавали периареолярному доступу у 48 пациенток (75%), так как из него возможно удаление образования, находящегося в любом квадранте МЖ; при этом разрез проходил по границе ареолы и окружающей кожи. Однако в выборе этого доступа играли роль: размер ареолы и расстояние от линии разреза до узлового образования. Обнажение узла достигалось методом «тунне-лирования» подкожной клетчатки до дистального края образования. Это расстояние не должно превышать половины длины разреза и ограничивается длиной половины окружности ареолы. В случае нарушения этого правила возникают проблемы надежности гемостаза и излишней травматизации краев раны, которые сводят «на нет» все старания наложения косметического внутрикожного шва. С целью удаления узла большего размера, чем длина разреза или узла, расположенного дальше указанного выше расстояния периареолярный доступ дополняли полулунным иссечением участка кожи, но не более чем на 2 см от ареолы [4; 9]. Формирование малозаметного периареолярного рубца в этом случае возможно только при отсутствии натяжения по линии швов [10]. С этой целью мобилизовали верхний край кожного разреза, отделяя его от капсулы железы. Края раны адаптировали отдельными внутрикожными швами 4/0 (викрил-рапид) узелками внутрь.
При множественных фиброаденомах стремились к удалению нескольких образований из одного доступа (N=3).
Инфрамаммарный и аксилярный доступы предполагают использование естественных складок, позволяющих скрывать наличие послеоперационного рубца. Эти доступы оптимальны при близком расположении узлов к естественным складкам. Из аксилярного доступа удаляли образования из латеральных квадрантов. Инфрамаммра-ный доступ (по субмаммарной складке) минимально травматичен при расположении узла в нижних квадрантах и у основания железы. Он позволяет подойти к задней поверхности железы и зачастую (в случае фиброаденом) энуклеировать образование. Доступ следует наметить перед операцией на 5 мм выше субмаммарной складки.
2018, том 21, № 4
Наиболее простыми доступами остаются доступы непосредственно над узлом. В этом случае пользовались правилом: выше и по краям от соска разрезы должны проходить по естественным силовым линиям кожного натяжения в виде полуокружности распространяющихся от сосково-ареолярного комплекса к периферии; ниже соска на границе нижних квадрантов оптимальным является радиальное направление кожного доступа (рис.1).
Рис.1. Оперативные доступы непосредственно над узловыми образованиями груди без туннели-рования подкожной клетчатки по линиям Ланге-ра (Langer lines).
Дугообразные доступы выполнены у 5 пациенток (7,8%). Радиальный разрез оправдан только на границе нижних квадрантов [11]. Особенности иссечения узла зависело от образования. Фиброаденомы обычно удалялись путем энуклеации. Интра - периканаликулярные фиброаденомы, расположенные в толще железистой ткани удалялись методом экономной секторальной резекции. Традиционная секторальная резекция выполнялась при листовидных фиброаденомах или при подозрении на них, при узловых мастопатиях и рецидивирующих солитарных кистах с пристеночными или внутриполостными разрастаниями (папилломами) с выраженной клеточной пролиферацией и атипией. Сшивание железистой ткани оправдано рассасывающим шовным материалом (викрил) и преимущественно с целью гемостаза или восстановления формы железы. После энуклеации ложе фиброаденомы ушивали однорядным узловым швом 3/0 (викрил-рапид). Экономная секторальная резекция обычно завершалась непрерывным однорядным швом. После традиционной секторальной резекции железистую ткань ушивали двухрядным непрерывным швом по предложенной нами методике [12]. Перед сшиванием проводили мобилизацию передней и задней поверхности железы от подкожной клетчатки и поверхностного листка глубокой грудной фасции с целью предотвращения натяжения по линии швов и формирования оптимального послеоперационного рубца.
После завершения операции с целью надежности гемостаза проводили компрессию молочной железы эластическим бинтом. Гистологическое изучение удаленного узлового образования дополняли иммуногистохимическим исследованием с целью назначения патогенетической терапии в послеоперационном периоде.
В раннем послеоперационном периоде под УЗ-контролем выполнялось пунктирование зоны операции с аспирацией раневого экссудата. После оперативного лечения больным с УДОМЖ проводилась длительная (в течение 2-х лет) патогенетическая консервативная терапия. Из осложнений раннего послеоперационного периода выявлены гематома у 1 больной (1,56 %) и воспалительный инфильтрат у 2 (3,1 %), характерные для пациенток раннего репродуктивного возраста, при проведении оперативного вмешательства во 2-й половине менструального цикла под местной анестезией в объеме стандартной или экономной секторальной резекции молочной железы. В позднем послеоперационном периоде выявлены: кистозное расширение протоков в зоне операции у 3 пациенток (4,7%), обострение предменструального синдрома у 2 (3,1%), рецидивы доброкачественных узловых образований молочной железы вне зоны операции у 3 (4,7%). Среди женщин, которые в последующем родили, не было выявлено проблем с лактационной функцией оперированной МЖ.
ВЫВОДЫ
1. В хирургии УДОМЖ УЗ-навигация и ТАПБ под контролем УЗИ являются основными методами предоперационной диагностики и в послеоперационном контроле раневого процесса.
2. С целью снижения частоты послеоперационных осложнений и повышения информативности проводимого морфологического и имму-ногистохимического исследования, оперативные вмешательства у пациенток с УДОМЖ оправдано выполнять в первой половине менструального цикла.
3. С целью гемостаза и (или) восстановления формы железы в случае традиционной секторальной резекции оптимальным остается сшивание железистой ткани рассасывающим шовным материалом и эластическая компрессия МЖ.
4. Щадящее оперативное вмешательство и патогенетически обоснованная терапия в послеоперационном периоде позволяют значительно снизить риск рецидивов заболевания, способствуют клиническому выздоровлению, что значительно повышает качество жизни пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зорин Е. А. Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях
молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2008.
2. Куклин И. А. Оптимизация хирургического лечения и реабилитации при опухолях молочной железы: Дис. ... канд. мед. Наук. Иркутск; 2009.
3. Филатов А.С., Ильченко Ф.Н., Усманова Т.Э., Артемов Ю.В. Мониторинг и выбор метода лечения больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Учебно-методическое пособие. Симферополь; 2016.
4. Галич С.П., Пинчук В.Д. Реконструктивная хирургия груди. Руководство для врачей. Киев: Книга плюс; 2011.
5. Галич С.П., Пинчук В.Д. Эстетическая хирургия груди. Руководство для врачей, Киев: Книга плюс; 2009.
6. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина; 2007.
7. Молочная железа: рак и предраковые заболевания. Под ред. Тарутинова В.И.: Киев; 2006.
8. Усманова Т. Э., Ильченко Ф. Н., Филатов А. С., Кубышкин А.В. Оптимизация алгоритма диагностики доброкачественных узловых образований молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2016;(1):32-36.
9. Сотников А.А., Байтингер В.Ф. Клиническая анатомия сосково-ареолярного комплекса. Вопр. рекон. пласт. Хирургии. 2006;17(2):22-23.
10. Costa M.P., Ferreira M.C. Aesthetic Quality of the Nipple-Areola Complex in Breast Reconstruction with a New Local Graft Technique. Aesthetic Plast. Surgery. 2009; 33(5):774-779.
11. Jatoi I., Kaufmann М, Petit J. Y. Atlas of Breast Surgery. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.
12. Патент Украины на изобретение № 92431 /11.08.14. Бюл. № 15. Филатов А. С., Усманова Т. Э. Споаб виконання косметичного комбшованого шва для ушивання рани тсля операцш на молочнш залозь
REFERENCES
1. Zorin E. A. Minimally invasive interventions in benign breast nodules [dissertation]. Moscow; 2008. (In Russ).
2. Kuklin I. A. Optimization of surgical treatment and rehabilitation for tumors of the mammary gland [dissertation]. Irkutsk; 2009. (In Russ).
3. Filatov A. S., Ilchenko F. N., Usmanov T. E., Artemov Yu. V. Monitoring and choice of treatment for patients with benign breast diseases. Educational and methodical manual. Simferopol; 2016. (In Russ).
4. Galich S. P., Pinchuk V. D. Reconstructive breast surgery. Guide for doctors. Kyiv: Book plus; 2011. (In Russ).
5. Galic S. P., Pinchuk V. D. Aesthetic breast surgery. Guide for doctors, Kiev: Book plus; 2009. (In Russ).
6. Davydov M. I., Letyagin V. P. Practical mammalogy. M.: Practical medicine; 2007. (In Russ).
7. Tarutinov V. I., eds. Mammary gland: cancer and precancerous diseases. Kiev; 2006. (In Russ).
8. Usmanova T. E., Ilchenko F. N., Filatov, A. S., Kubyshkin, A. V. Optimization of the algorithm of diagnostics of benign nodular formations of the breast. Tumors of the female reproductive system. 2016; (1): 32-36. (In Russ).
9. Sotnikov A. A., Baytinger, V., clinical anatomy of the areola complex. Vopr. recon. layer. surgery, 2006; 17(2):22-23. (In Russ).
10. Costa M.P., Ferreira M.C. Aesthetic Quality of the Nipple-Areola Complex in Breast Reconstruction with a New Local Graft Technique. Aesthetic Plast. Surgery, 2009; 33(5):774-779.
11. Jatoi I., Kaufmann M, Petit J. Y. Atlas of Breast Surgery. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.
12. Filatov A. S., Usmanov T. E., inventors; OmniSonics Medical Technologies Inc, assignee. Method of performing cosmetic combined suture the wound after operations on mammary gland. UA patent 15, 92431. August 11, 2014. (In Russ).
