Оптимизация хирургического лечения доброкачественных непальпируемых образований молочных желез Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

Раздел III

МЕДИЦИНСКАЯ БИОФИЗИКА И РАЗРАБОТКА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ

УДК: 617-089 DOI: 12737/25250

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

П.П. КУРЛАЕВ, А.С. ЖИРНОВА, Н.Н. ШЕВЛЮК, О.М. АБРАМЗОН, В.К. ЕСИПОВ, А.С. ЧИГИРЕНКО

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Советская, 6, г. Оренбург, 460000, Россия, тел.: (3532) 77-61-03, факс: (3532) 77-24-59,

e-mail: orgma@esoo.ru

Аннотация. Обследовано и пролечено 72 пациентки с диагнозом: доброкачественное непальпи-руемое образование молочной железы. Обследуемые женщины были разделены на две сравниваемые группы: основную, где в предоперационном периоде использовали устройство для локализации новообразования в ткани железы, и сравниваемую, где производили классическую секторальную резекцию без предоперационной маркировки. Критериями сравнения явились: длина доступа, длительность операции, частота повторных оперативных вмешательств, характер послеоперационных осложнений, косметический эффект. Устройство для локализации непальпируемых образований молочных желез представляет собой совокупность элементов: пластина - направитель длиной 12 см, шириной 2 см, высотой 1 см, изготовленная из текстолита, в центре которой имеется порт с перпендикулярным пластине ходом. С одной стороны в одном сантиметре от последнего, а затем через каждые 0,5 см находятся 8 параллельных портов, высверленных и образующих с ним угол 27 градусов. С другой стороны, также находятся 8 портов, высверленных под углом 27 градусов к центральному порту, первый из которых находится на расстоянии 0,75 см от него, а последующие через каждые 0,5 см. Описанное устройство для локализации непальпируемых образований молочных желез и методика его использования в сравнении с известными технологиями позволяет выполнить точную топическую локализацию опухоли молочной железы и удалить ее через минимальный доступ не прибегая к общему обезболиванию и повторным оперативным вмешательствам, уменьшая длительность длительность оперативного вмешательства, что ведет к сокращению осложнений, связанных с травматизацией окружающих опухоль тканей, кроме того, применение данной методики ведет к улучшению косметического эффекта.

Ключевые слова: молочная железа, локализатор, непальпируемый, опухоль, хирургическое лечение.

OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF BENING NONPALPABLE MAMMARY GLANDS

P.P. KURLAEV, A.S. ZHIRNOVA, N.N. SHEVLYUK, O.M. ABRAMZON, V.K. ESIPOV, A.S. CHIGIRENKO

Orenburg State Medical University, Sovietskaya str., 6, Orenburg, 460000, Russia, Ph/fax 8(3532) 77-61-03/(3532) 77-24-59, e-mail: orgma@esoo.ru

Abstract. 72 patients with a diagnosis of benign non-palpable breast formation were examined and treated. These women were divided into two comparable groups. In the study group a device for localization of tumors in the gland tissue was used in the preoperative period. In the control group the classic sectoral resection without preoperative marking has been carried out. The comparison criteria were: length of access, duration of operation, the frequency of reoperation, the nature of postoperative complications, cos-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

metic effect. The device for the localization of nonpalpable lesions of breast is a set of elements: plate -guide length 12 cm, 2 cm wide, 1 cm high, made of textolite, the center of which there is a port with a course perpendicular to the plate. On the one hand, at one centimeter from the latter, and then every 0,5 cm there are 8 parallel ports, drilled and forming with it an angle of 27 degrees. On the other hand, also there are 8 ports drilled at an angle of 27 degrees to the central port, the first of which is at a distance of 0,75 cm from it and, thereafter every 0,5 cm. The described device for localization of non-palpable breast lesions and methods for its use in comparison with known techniques allows to fine topical localized breast tumor and remove it through minimal access without the need for general anesthesia and repeated surgical interventions, reducing the length of the duration of surgery. This leads to a reduction in complications associated with traumatization of tissue surrounding the tumor. Applying this method leads to improved cosmetic effect.

Key words: breast, localizer, non - palpable tumor, surgery treatment.

В последние годы в России отмечается возрастающий интерес к проблеме заболеваний молочных желез. Это связано с неуклонным ростом патологии данной локализации, которая занимает лидирующее положение, как в структуре онкологической заболеваемости, так и по показателям смертности среди женского населения [2].

Более 82% выявляемых опухолей грудных желез являются доброкачественными [8]. Такие изменения наблюдается у 20-25% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% - в возрасте старше 40 лет. Наибольший удельный вес среди доброкачественных очаговых образований приходится на узловые формы фиброзно-кистозной болезни.

Серьезной проблемой является озлокаче-ствление доброкачественных процессов молочных желез. По некоторым данным при локализованных вариантах мастопатии с явлениями пролиферации, рак встречается в 3040 раз чаще, чем при диффузных изменениях [3,4]. Малигнизация кист происходит в 1,4-12% наблюдений, фиброаденом - в 0,5-3,75% [1,6,7].

В 8,3±1,3% случаев опухоли молочных желез не удается пропальпировать, и они выявляются случайно при различных методах инструментальной диагностики. Непальпируемые новообразования молочных желез является группой гетерогенных заболеваний, различных по диагностическим, морфологическим и этиологическим признакам. Отсутствие клинических проявлений приводит к несвоевременному обращению к специалистам. Кроме того, если опухоль пальпаторно не определяется, возникают значительные трудности на этапах пред-, интра- и послеоперационной визуализации. Считаемая приоритетной секторальная резекция молочной железы в случае непальпи-руемого очага в железе, часто приводит к ос-

тавлению опухоли вне зоны оперативного действия, а также нежелательным косметическим дефектам. В связи с этим требуется повторное оперативное вмешательство, упускается время, в течение которого могут происходить морфологические формации новообразования, возникает недоверие пациентки к хирургу [5].

Существующие методы определения предоперационной топографии минимальных образований недостаточно точные и представляют собой сложные и дорогие устройства. В связи с этим проблема стереотаксической предоперационной маркировки непальпируемых опухолей остается весьма актуальной.

Данные обстоятельства легли в основу наших научных изысканий.

Цель исследования - оптимизация хирургического лечения доброкачественных непаль-пируемых образований молочных желез.

Материалы и методы исследования. Всего в исследование было включено 72 пациентки в возрасте от 18 до 80 лет с доброкачественными непальпируемыми

опухолями молочных желез.

Обследуемые женщины были разделены на две сравниваемые группы: основную (32 больных), где в предоперационном периоде использовали устройство для локализации новообразования в ткани железы, и сравниваемую (40 пациентов), где хирургическое лечение производили классическим способом без предоперационной маркировки. Критериями сравнения явились: длина доступа, длительность операции, частота повторных оперативных вмешательств, характер послеоперационных осложнений, косметический эффект.

Для определения косметического эффекта оперативного лечения через 12 недель после операции пациенты заполняли специальные

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

анкеты по оценке удовлетворенности своим телом после операции (Cosmesis and Body Image Questionnaire - BIO) и удовлетворенности послеоперационным рубцом (Cosmetic score) [9].

Критериями включения в исследование были: отсутствие клинических проявлений заболевания, наличие ультрасонографических и/или маммографических признаков доброкачественного новообразования молочной железы, отсутствие признаков рака, атипии и пролиферации новообразования по результатам цитологического исследовании. Критериями исключения из исследования явились: подозрение на злокачественный процесс по данным комплексного обследования, беременность, послеродовый период, лактация.

Для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению использовали «тройной подход»: клиническое обследование (анамнез, физикальный осмотр и пальпация), комплексное ультразвуковое исследование и маммография (у пациенток старше 38 лет), тонкоигольная аспирационная биопсия по общепринятой методике.

Осмотр осуществляли с 6-го по 10-й день менструального цикла, т.к. это время принято считать периодом «гормонального покоя» железы.

Женщинам основной группы выполняли предоперационную топографическую локализацию очага с использованием устройства для локализации непальпируемых образований молочных желез под ультразвуковой навигацией (положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2015147942). Обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2007 и пакета «SPSS Statistics».

Устройство для локализации непальпируемых образований молочных желез (рис.1) представляет собой совокупность элементов: пластина - направитель (8) длиной 12 см, шириной 2 см, высотой 1 см, изготовленная из текстолита (рис.2), в центре которой имеется порт с перпендикулярным пластине ходом (2). С одной стороны в одном сантиметре от последнего, а затем через каждые 0,5 см находятся 8 параллельных портов, высверленных и образующих с ним угол 27 градусов (3). С другой стороны, также находятся 8 портов, высверленных под углом 27 градусов к центральному порту, первый из которых находится на рас-

стоянии 0,75 см от него, а последующие через каждые 0,5 см (4). Величина угла, под которым высверливались боковые порты выбрана с таким расчетом, чтобы расстояние от центрального порта до бокового составляло половину расстояния от верхней части пластины, где расположен вход в центральный порт, до центра опухоли. Для определения его величины был построен прямоугольный треугольник АВС с вершинами расположенными на местах вхождения в центральный и боковой порты и в центре опухоли. По теореме Пифагора тангенс угла С (5) равен отношению противолежащего катета АВ к прилежащему катету АС. Заданное соотношение катетов равнялось 1/2, а тангенс угла, равный 1/2, по таблице Брадиса соответствует 27 градусам. Каждый из портов предназначен для введения поисковой иглы (6) на определенную глубину. Через боковые порты, расположенные на расстоянии 1,0, 1,5, 2,0, 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, 4,5 см вводится поисковая игла на глубину соответственно 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 см с учетом толщины пластины, т.е. достигается опухоль, расположенная на глубине 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 см соответственно. Через порты, расположенные на расстоянии 0,75, 1,25, 1,75, 2,25, 2,75, 3,25, 3,75, 4,25 см соответственно достигается опухоль, расположенная от поверхности кожи на глубине 0,5, 1,5, 2,5, 3,5, 4,5, 5,5, 6,5, 7,5 см; вспомогательная поисковая игла представляет собой иглу из твердой нержавеющей стали диаметром от 0,30 до 0,60 мм, длиной 14-15 см, вводимую через боковые порты (рис. 3). Фиксирующий внутритканевой локализатор (7) представляет собой иглу из твердой нержавеющей стали диаметром 0,30 до 0,60 мм с концом (уменьшает травматизацию ткани), заточенным в виде «гарпуна», длиной 14-15 см, который устанавливают через центральный порт (рис. 4).

Рис. 1. Графическое изображение устройства для локализации непальпируемых образований молочных желез

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

Рис. 2. Пластина - направитель (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6G)

Рис. 3. Поисковая игла (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6G)

Рис. 4. Фиксирующий внутритканевой локализатор (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6G)

Внутритканевую локализацию опухоли молочной железы производили следующим образом: под ультразвуковым контролем определяли квадрант с патологическим очагом. Обрабатывали кожу трехкратно спиртовым раствором хлоргексидина. Устанавливали пластину с перфорационными отверстиями параллельно ультразвуковому датчику с размещением центрального порта в проекции образования. Определяли глубину залегания опухоли, которая складывалась из расстояния от кожи до опухо-

ли, определенным по данным ультразвукового исследования, толщины пластины (1 см) и 1/2 диаметра опухоли. Поисковую иглу вводили через один из боковых портов, расположенного от центрального порта на расстоянии равном 1/2 глубины расположения опухоли (рис. 5). Внедрением поисковой иглы осуществлялась предварительная фиксация новообразования. Если поисковая игла не попадала в образование, ее извлекали, несколько изменяли положение пластины-направителя, наклоняя ее в ту или иную сторону, и повторяли попытку первоначальной идентификации опухоли. Через центральный порт устанавливали внутритканевой локализатор, который неминуемо попадал в центр опухолевидного образования, окончательно его фиксируя (рис. 6). Пластину и поисковую иглу удаляли. Накладывали асептическую повязку и доставляли пациентку в операционную (рис. 7).

Рис. 5. Введение вспомогательной поисковой иглы под ультразвуковым контролем. Пациентка Р. (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6G)

Рис. 6. Локализация непальпируемого образования молочной железы. Пациентка Р. (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6G)

10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 1 - Р. 130-137

Рис. 7. Внутритканевой локализатор установлен в очаг молочной железы. Пациентка Р. (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6ф

Рис. 8. Внутритканевой локализатор в образовании опухоли молочной железы Пациентка Р. (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6ф

Рис. 9. Внутритканевой локализатор в центре молочной железы. Пациентка Р. (AF-SNIKKOR 18-55 mm 1:5,6С)

Под местной анестезией после трехкратной обработки операционного поля по локали-затору выполняли разрез кожи, подкожной клетчатки, ткани железы до образования. Последний располагался в центре опухоли (рис. 8). Ее энуклеировали и удаляли вместе с локализатором (рис. 9). Всем женщинам без исключения выполнялось срочное гистологическое исследование удаленного образования. При отсутствии признаков злокачественности

операцию заканчивали послойным ушиванием раны и наложением внутрикожного косметического шва атравматической иглой пролен 4/0.

Результаты и их обсуждение. Основными патологическими процессами в молочных железах при которых выполнялось оперативное вмешательство с использованием устройства для непальпируемых образований молочных желез были фиброаденомы.

В правой молочной железе непальпируемая опухоль располагалась у 42 человек (58%), в левой - у 26 (36%), у 4 (6%) пациенток отмечена двусторонняя локализация новообразования.

Распределение выявленных изменений по квадрантам молочной железы представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение непальпируемых образований по квадрантам молочной железы

Локализация Количество %

Верхне-наружный квадрант 34 45

Верхне-внутренний квадрант 10 13

Нижне-наружный квадрант 19 25

Нижне-внутренний квадрант 2 2,6

Субареолярное расположение 11 14,4

96% госпитализированных в клинику пациенток жалоб не предъявляли. Остальные указывали на болевой синдром в грудных железах. Патологический процесс был диагностирован в 77% случаев при прохождении ультразвукового исследования молочных желез, у 23% - при выполнении маммографии.

Ретроспективное изучение данных скри-нингового обследования молочных желез оказалось возможным у 21% пациенток; в остальных случаях больные не были обследованы ранее или имели данные трех-шестилетней давности. 5,5% пациентов в течение ряда лет, зная об имеющемся патологическом процессе, не соглашались на оперативное лечение. Средняя длительность существования диагностированного образования в молочной железе составила 2,5±1,5 месяцев. Тщательный пересмотр имеющихся протоколов обследования предыдущих лет показал наличие в 4,1% случаев образования, не описанного врачом функциональной диагностики, вероятно, ввиду его минимального размера или локализации в проекции тени ареолы. В 25% случаев не отмечалось увеличения опухоли; у 75% больных, по имею-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

щимся данным, выявлен рост образования на 7,0±3,2 мм.

Минимальные и максимальные объемы непальпируемых образований и глубина залегания (по данным ультразвукового исследования) представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристики непальпируемых образований по данным ультразвукового исследования

Интраоперационных осложнений не было ни в одной из групп.

В послеоперационном периоде встречались местные осложнения. Общесоматических осложнений связанных с декомпенсацией сопутствующей патологии не наблюдали.

Характер и частота местных послеоперационных раневых осложнений у больных обеих групп представлены в табл. 3.

Таблица 3

Местные послеоперационные осложнения

Показатель Основная группа (M±m; n=32) Группа сравнения (M±m; n=40)

Минимальный объем образования, см3 0,5±0,1 см 0,7±0,3 см

Максимальный объем образования, см3 2,4±0,6 см 3,4±1,2

Минимальная глубина залегания патологического очага, см 1,7±0,3 см 2,3±0,7

Максимальная глубина залегания патологического очага, см 4,9±1,7 см 3,8±1,1

У пациентов основной группы средняя длина доступа составила 2,5±0,8 см. В группе сравнения разрез был достоверно длиннее (7,1±1,3 см). Корреляционные взаимодействия длины доступа и объема образования определены в обеих группах. С увеличением размера опухоли и глубины ее залегания увеличивалась длина разреза. При проведении предоперационных расчётов ни в одном случае в основной группе не потребовалось удлинения доступа. В сравниваемой группе у 20% больных возникла необходимость удлинения разреза из-за технических трудностей, связанных с неточно локализованным образованием. При этом доступ увеличивали на 1,1±0,2 см.

Средняя продолжительность выполнения операции с использованием устройства для предоперационной локализации очага составила 22±11,3 минуты. Длительность оперативного вмешательства без предварительной маркировки составила 41±21,4 минуты. При этом выявлена корреляция между глубиной залегания очага и временем проведения вмешательства. Чем глубже располагалась опухоль, тем больше требовалось времени для ее удаления. Время самой быстрой операции в основной группе было 16 минут; наиболее продолжительная операция длилась 47 минут, что объясняется выраженными фиброзными измене -ниями тканей железы.

Вид осложнения Основная группа (M±m; n=32) Группа сравнения (M±m; n=40)

Гематома послеоперационной раны - 1 (2,5%)

Серома послеоперационной раны 2 (6%) 8 (20%)

Нагноение послеоперационной раны 1 (3%) 2 (5%)

Инфильтрат послеоперационной раны - 1 (2,5%)

Итого: 4 (9%) 12 (30%)

Из табл. 2 следует, что местные раневые послеоперационные осложнения в основной группе были отмечены у 4 женщин, в контрольной - у 12 (р<0,05). Значительное уменьшение частоты осложнений операций с использованием топической локализации очага в железе вероятно связано с уменьшением трав-матизации тканей железы при достижении и выделении опухоли.

При контрольном ультразвуковом исследовании в основной группе обеспечено 100% удаление непальпируемой опухоли. В группе сравнения у 4 (9,5%) пациенток при сонографиче-ском контроле образование выявлено вновь, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

В анкете по оценке удовлетворенностью своим телом максимально положительный результат можно было получить только при сумме баллов равной 8. Такой максимально положительный результат в основной группе был получен у 21 больного, что составило 65% всех опрошенных пациентов. При традиционном оперативном лечении 8 баллов набрали 17 пациентов, что составило 43% (р>0,05). Худший результат (17 баллов) был зафиксирован у 4 па-

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

циентов контрольной группы. Максимально отрицательным результатом в основной группе оказались 10 баллов, которые были установлены у 3 (10%) больных (р>0,05).

Максимально положительный результат удовлетворенностью своим телом в основной группе превысил результаты контрольной группы на 22%. Полученный результат можно считать положительным, поскольку только превышение полученных результатов на 20% и более является клинически значимым улучшением косметического эффекта [9].

Анкета по оценке удовлетворенностью послеоперационным рубцом Cosmetic score включала в себя 3 вопроса. Максимальный положительный результат оценки удовлетворенности послеоперационным рубцом - 24 балла - был зарегистрирован у 16 (55%) больных в основной группе, в то время как в группе сравнения результата в 24 балла получено не было. Результат в 23, 22, 20 баллов в основной группе был получен у 4 (12,5%), 8 (25%) и 2 (6, 3%) больных, соответственно. В группе сравнения подобных результатов также зарегистрировано не было.

При оценке по анкете Cosmetic score пациенты основной группы имеют максимально возможные положительные косметические результаты, что свидетельствует о значимом улучшении косметического результата предложенной методики оперативного лечения с использованием локализации очага.

Выводы. Таким образом, в настоящее время продолжается увеличение числа пациентов с доброкачественными непальпируемыми опухолями молочных желез. Эта патология твердо заняла одно из первых мест среди заболеваний, встречающихся в хирургических стационарах. Повышенное внимание к данной группе пациентов обусловлено прежде всего возможным озлокачествлением непальпируемого очага.

Хирургическое удаление новообразований, не определенных при пальпации, связано с трудностью их интраоперационной визуализации в паренхиме железы. Решение этой проблемы возможно с применением дорогостоящих навигационных систем для стереотаксической локализации. Нами разработано устройство и метод предоперационной локализации непальпируемых образований молочных желез. Его использование обладает рядом преимуществ: позволяет выполнить точную топическую локализацию опухоли молочной железы и удалить ее через минимальный доступ не прибегая к общему обезболиванию и повторным оперативным вмешательствам, уменьшая длительность оперативного вмешательства, что ведет к сокращению осложнений, связанных с травмати-зацией окружающих опухоль тканей. Кроме того, применение данной методики ведет к улучшению косметического эффекта.

Литература

1. Гусейнов А.З. Кистозные образования молочных желез // Клиническая медицина и фармакология. 2015. № 4 (4). С. 2-11.

2. Гусейнов А.З., Истомин Д.А. Заболевания молочной железы. Монография. Тула, 2011.

3. Заец М.В. Возможности соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых злокачественных образований молочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадио-логии. 2012. № 2 (3). С. 13-17.

4. Выбор лечебно-диагностической тактики при непальпируемых молочных желез / Куликова Е.П., Рязанцева М.Е., Загадаев А.П. [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. 2013. № 3-4. С. 23-26.

5. Одинцов В.А., Одинцова С.В., Гусейнов А.З. Алгоритм диагностики непальпируемых очаговых образований молочной железы с применением компьютерной программы моделирования // Вест-

References

Guseynov AZ. Kistoznye obrazovaniya molochnykh zhelez [Cystic formation of mammary glands]. Klini-cheskaya meditsina i farmakologiya. 2015;4(4):2-11. Russian.

Guseynov AZ, Istomin DA. Zabolevaniya molochnoy zhelezy [Breast Diseases]. Monografiya. Tula; 2011. Russian.

Zaets MV. Vozmozhnosti sonoelastografii v kompleks-noy diagnostike nepal'piruemykh zlokachestvennykh obrazovaniy molochnoy zhelezy [Features Sonoelasto-graphy in the complex diagnosis of non-palpable breast malignancies]. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii. 2012;2(3):13-7. Russian. Kulikova EP, Ryazantseva ME, Zagadaev AP, et al. Vy-bor lechebno-diagnosticheskoy taktiki pri nepal'piruemykh molochnykh zhelez [Selection of diagnostic and treatment tactics in non-palpable breast]. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. 2013;3-4:23-6. Russian.

Odintsov VA, Odintsova SV, Guseynov AZ. Algoritm diagnostiki nepal'piruemykh ochagovykh obrazovaniy molochnoy zhelezy s primeneniem komp'yuternoy

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 130-137

ник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №3. Публикация 2-10. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-3/5227.pdf (дата обращения: 17.09.2015). DOI: 10.12737/13205

6. Понедельникова Н.В., Корженкова Г.П., Летя-гин В.П., Вишневская Я.В. Выбор способа верификации объемных образований молочной железы на дооперационном этапе // Опухоли женской репродуктивной системы. 2011. № 1. С. 41-45.

7. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. 2010. Т. 11, № 2. С. 60-65.

8. Muneer Ahmed, Isabel T. Rubio, Joost M. Klaase, Michael Douek. Surgical treatment of nonpalpable primary invasive and in situ breast cancer. Nature Reviews Clinical Oncology, 2015. P. 12-29.

9. Cosmesis and body image after single-port laparoscopic or conventional laparoscopic cholecystectomy: a multicenter double blinded randomised controlled trial (SPOCC-trial) / Steinermann D.C., Raptis D.A., Lurje G. [et al.] // BMC Surg. 2011. № 12. P. 11-24.

programmy modelirovaniya [The algorithm for the diagnosis of non-palpable focal mammary glands with the use of computer simulation program]. Vestnik no-vykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie [internet]. 2015[cited 2015 Sep 17];3[about 7 p.]. Russian. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-3/5227.pdf. DOI: 10.12737/13205 Ponedel'nikova NV, Korzhenkova GP, Letyagin VP, Vish-nevskaya YaV. Vybor sposoba verifikatsii ob"emnykh ob-razovaniy molochnoy zhelezy na dooperatsionnom etape [Select the method of verification space-occupying lesions of breast preoperative]. Opukholi zhenskoy repro-duktivnoy sistemy. 2011;1:41-5. Russian. Semiglazov VF, Semiglazov VV. Skrining raka moloch-noy zhelezy [Breast Cancer Screening]. Prakticheskaya onkologiya. 2010;11(2):60-5. Russian. Muneer Ahmed, Isabel T. Rubio, Joost M. Klaase, Michael Douek. Surgical treatment of nonpalpable primary invasive and in situ breast cancer. Nature Reviews Clinical Oncology; 2015.

Steinermann DC, Raptis DA, Lurje G, et al. Cosmesis and body image after single-port laparoscopic or conventional laparoscopic cholecystectomy: a multicenter double blinded randomised controlled trial (SPOCC-trial) BMC Surg. 2011;12:11-24.