CC BY
93
1|2017| ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ Том 13 / Vol. 13 TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM
Оригинальные статьи
Малоинвазивная хирургия молочной железы: вакуумная тотальная биопсия
А.В. Гончаров1-4, В.И. Апанасевич1-3, Ю.П. Мордвинов1, 2, Е.Г. Павлюк3
1ГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет»; Россия, 690002 Приморский край, Владивосток, просп. Острякова, 2; 2ООО «Маммологический центр»; Россия, 690012 Приморский край, Владивосток, ул. Калинина, 17в; 3ООО «Инномед плюс»; Россия, 690002 Приморский край, Владивосток, ул. 2-я Круговая, д. 10; 4ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер»; Россия, 690105 Приморский край, Владивосток, ул. Русская, д. 59
Контакты: Андрей Владимирович Гончаров andrey-v-goncharov@yandex.ru
Узловая форма мастопатии диагностируется у 20 % женщин. Морфологическая верификация узловых образований молочной железы (МЖ) является важной частью ведения таких пациенток.
Цель исследования — изучить роль вакуумной тотальной биопсии (ВТБ) в дифференциальной диагностике узловых образований МЖ.
Материалы и методы. Впервые в Приморском крае в 2014 г. на базе ООО «Инномед плюс» был внедрен метод ВТБ для диагностики опухолей. Изучен опыт применения ВТБ у 22 пациенток с диагнозом «непальпируемое очаговое образование молочной железы». Результаты. Частота рецидивов при ВТБ составляет 4,5 %, частота осложнений в виде послеоперационных гематом — 22,7 %, однако осложнения не увеличивают сроки реабилитации и не имеют клинического значения.
Заключение. ВТБ является малоинвазивным хирургическим методом, который позволяет получить объем ткани опухоли, не уступающий таковому при секторальной резекции, и имеет преимущества в виде лучших косметических результатов и меньших сроков реабилитации при схожей частоте осложнений, что позволяет использовать метод в качестве не только диагностического, но и лечебного при доброкачественных опухолях МЖ.
Ключевые слова: маммотомия, вакуумная биопсия, фиброаденома, рак молочной железы, малоинвазивная хирургия, узловая мастопатия
DOI: 10.17650/1994-4098-2017-13-1-20-24
Minimally invasive breast surgery: vacuum-assisted core biopsy
A. V. Goncharov1-4, V.I. Apanasevich1-3, Yu.P. Mordvinov1,2, E.G. Pavlyuk3
1Pacific State Medical University; 2 Ostryakov Av., Vladivostok 690002, Primorsky Krai, Russia; 2Mastology Center; 17-e Kalinin St., Vladivostok 690012, Primorsky Krai, Russia; 3Innomedplus; 10 2ndKrugovaya St., Vladivostok 690002, Primorsky Krai, Russia; 4Primorsky Regional Oncology Center; 59 Russkaya St., Vladivostok 690105, Primorsky Krai, Russia
Fibrocystic breast disease is diagnosed in 20 % of women. Morphological verification of breast lumps is an important part of monitoring of these patients.
Study objective. To study the role of vacuum-assisted core biopsy (VAB) in differential diagnosis of fibrocystic breast disease. o Materials and methods. In 2014 in Innomed plus clinic the VAB methodfor tumor diagnostics was introduced for the first time in the Primor-~ sky Region. We studied application of VAB in 22patients with a diagnosis of nonpalpable breast lesion.
g Results. Relapse rate for VAB is 4.5 %, complication rate in the form of postoperative hematomas is 22.7 %, but these complications do not increase duration of rehabilitation and are not clinically relevant.
Conclusion. VAB is a minimally invasive surgical approach which allows to collect the same volume of tumor tissue as sectoral resection. .g The benefits of the method are better cosmetic results and shorter rehabilitation period with comparable complication rate. This allows to use VAB not only for diagnostic purposes but as a treatment for benign breast tumors.
Key words: mammotomy, vacuum-assisted biopsy, fibroadenoma, breast cancer, minimally invasive surgery, fibrocystic breast disease
Введение чем 20 % случаев [1—5]. Свыше 17 % всех женщин по-
Доброкачественные новообразования молочных казана биопсия узловых образований после проведе-желез (МЖ) являются наиболее распространенными ния плановой маммографии [6].
о S S
IZ
заболеваниями женской репродуктивной системы Современные методы визуализации расширяют
(до 80 % среди взрослого населения), а частота встре- диагностические возможности врача и позволяют вы-чаемости узловой формы мастопатии составляет более являть значительное число непальпируемых опухолей,
Том 13 / Vol. 13
что ставит вопрос о трактовке находок и неизбежно приводит к мысли о необходимости биопсии [2]. В практике онкологов широко применяются следующие виды биопсии: тонкоигольная аспирационная, вакуумная, эксцизионная (секторальная резекция, лампэктомия) и соге-биопсия. Открытая эксцизион-ная биопсия является самым точным методом диагностики опухолей МЖ [7]. В последнее время все большее распространение получает вакуумная тотальная биопсия (ВТБ) с ультразвуковым (УЗ) контролем, которая по диагностической точности не уступает открытой эксцизионной биопсии [8]. Вакуумная биопсия, в отличие от других малоинвазивных методов, позволяет тотально удалить узловое образование, что ставит ее в один ряд с секторальной резекцией и лампэкто-мией, которые успешно применяют как лечебный метод при доброкачественных и злокачественных новообразованиях МЖ. Более того, вакуумная биопсия имеет ряд преимуществ перед ними: например, сокращение сроков и стоимости лечения, малотравматич-ность и лучшие косметические результаты [9—11].
Материалы и методы
В 2014 г. в Приморском крае на базе ООО «Инномед плюс» был впервые внедрен метод ВТБ с использованием аппарата Mammotome™ EX (производитель Johnson & Johnson). В настоящее время метод активно используется для диагностики и лечения узловых форм доброкачественных новообразований.
За период с января по декабрь 2015 г. ВТБ (маммо-томия) с использованием аппарата Mammotome™ была произведена у 22 пациенток с диагнозом «непаль-пируемое очаговое образование молочной железы». Возраст пациенток — от 17 до 49 лет, средний возраст — 35 ± 9,76 года.
На первом этапе всем больным проводили объективный осмотр, в ходе которого не выявлено пальпируемых образований, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) МЖ. Женщинам старше 35 лет была сделана цифровая маммография. После выявления очаговых образований всем пациенткам выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию, которая оказалась информативна в 82 % случаев: в информативных аспиратах ни в одном случае цитологически не были выявлены атипичные клетки, включая случай с пациенткой, у которой был диагностирован рак после вакуумной биопсии, что характерно для цитологического метода [12].
Далее, после предварительного контроля клинического анализа и свертывающей системы крови, проводили оперативное вмешательство. Во всех случаях использовали местную анестезию 2 % раствором лидо-каина, разрез кожи длиной 3—4 мм (рис. 1) выполняли параареолярно, при удалениии использовали оригинальные расходные материалы к вакуумной системе
Mammotome™ EX с иглами размером 8G и 11G. Вмешательство выполнялось под УЗ-контролем на аппарате SonoSite 180 (производство FUJIFILM SonoSite, Япония).
Все очаговые образования классифицировались как непальпируемые, в 9 (40,91 ± 10,48 %) случаях ВТБ требовалась по поводу множественных образований (2 и более), наибольшее число удаленных очаговых образований равнялось 4. В 5 (22,73 ± 8,93 %) случаях множественное поражение было двусторонним, таким образом, ВТБ выполнена в отношении 36 очаговых образований средним размером 12,15 ± 4,35 мм. Однократно процедуру провели в отношении кисты размером 28 мм и еще раз в отношении группы мелких кист с микрокальцинатами.
Гистологическое исследование осуществляли после фиксации операционного материала в нейтральном 10 % формалине, после чего их заливали в парафиновые блоки и изготавливали гистологические препараты. Окраску выполняли гематоксилин-эозином по общепринятой методике. Исследование препаратов пациентки с раком МЖ проводили как стандартным
Рис. 1. Внешний вид кожного разреза перед закрытием раны у пациен- о
тки М., 36 лет: состояние после удаления 3 очаговых образований, ^
расположенных в верхне- и нижне-наружном и нижне-внутреннем о
квадрантах S
Fig. 1. Skin incision before wound closure in patient M., 36 years old: state S after removal of 3 lumps located in the upper and lower outer and lower inner <o
quadrants S
Том 13 / Vol. 13
ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM Оригинальные статьи
о
s s
IZ
(гематоксилин-эозин), так и иммуногистохимическим методом.
Всем пациенткам выполняли контрольное УЗИ МЖ через 3 и 6 мес после вмешательства для контроля качества лечения.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде осложнения не были выявлены. В позднем послеоперационном периоде у 3 (13,64 ± 7,32 %) пациенток отмечено формирование пальпируемой гематомы в области вмешательства, которая через 3 мес сохранялась при УЗИ, но перестала четко определяться спустя 8 нед. Еще у 2 пациенток через 3 мес после вмешательства при УЗИ выявлялась непальпируемая гематома (9,09 ± 6,13 %). Послеоперационные осложнения представлены в табл. 1. Проведенное пациенткам консервативное лечение (лиотон, вобензим) имело выраженный положительный эффект — при контрольном осмотре через 6 мес гематомы не определялись ни клинически, ни при УЗИ. Результаты гистологического исследования удаленных препаратов приведены в табл. 2.
Таблица 1. Характеристика осложнений после вакуумной тотальной биопсии
Table 1. Characteristics of complications after vacuum-assisted core biopsy
Таблица 2. Гистологическая характеристика новообразований, удаленных в ходе вакуумной тотальной биопсии Table 2. Histological characteristics of lesions removed by vacuum-assisted core biopsy
Данные по ВТБ, вид осложнений Количество
абсолютное значение а» number %*
Data on VAB, type of complication
CT
о
о £ £ re
Прооперировано, чел. Number of operated patients
Удалено образований, ед. Number of removed lupms
Всего гематом
Total number of hematomas
В том числе:
Including:
пальпируемых
palpable
непальпируемых nonpalpable
Рецидив Number of relapses
Всего осложнений Total number of complications
22
36
5
3 2
1
6
100
100 22,7 ± 8,8
13,6 ± 4,7 9,1 ± 4,6
4,5 ± 4,4 27,3 ± 4,6
*Процентное соотношение к числу прооперированных пациентов. *Percentage of total number of operated patients.
У всех больных отмечен хороший косметический эффект. Длина послеоперационного рубца после проведения ВТБ в среднем составляет 3,5 мм (рис. 2),
Количество очаговых образований Number of lumps
абсолютное значение %*
absolute number
Всего фиброаденом Total number of fibroadenomas В том числе: Including: интраканаликулярные intracanalicular смешанные mixed периканаликулярные pericanalicular 26 14 11 1 72,2 ± 7,4 38,9 ± 8,1 30,6 ± 8,1 2,8 ± 2,7
Филлоидная фиброаденома Phyllodes fibroadenoma 2 5,4 ± 3,8
Ацинарно-протоковая гиперплазия Atypical ductal hyperplasia 4 11,1 ± 5,2
Очаговый фиброз Focal fibrosis 3 8,6 ± 4,7
Микроинвазивная карцинома папиллярно-солидного строения Microinvasive solid papillary carcinoma 1 2,8 ± 2,7
Итого Total 36 100,0
*Процентное соотношение от всех удаленных новообразований. *Percent age of all removed lumps.
тогда как при стандартной эксцизионной биопсии (секторальная резекция или лампэктомия) длина рубца в среднем свыше1,5 см [11]. Это очень важно, поскольку в группе пациенток более 70 % женщин не достигли еще 45 лет, а половине из них не было и 35 лет.
Обсуждение результатов
Осложнения после проведенной ВТБ (табл. 1) можно разделить на возникшие непосредственно после вмешательства (гематомы) и те, которые можно рассматривать как результат неполного удаления новообразования (рецидивы). Гематомы были зафиксированы у 5 (22,73 ± 8,93 %) пациенток, из них у 3 (13,64 ± 7,32 %) они определялись пальпаторно, а у 2 (9,09 ± 6,13 %) были выявлены только при УЗИ. Послеоперационные гематомы являются наиболее частым осложнением этого типа вмешательства на МЖ, однако при открытом иссечении имеется довольно
Том 13 / Vol. 13
è
Рис. 2. Внешний вид послеоперационного рубца (указан стрелкой) спустя 6нед после вакуумной тотальной биопсии у пациентки Б., 25лет Fig. 2. Surgical scar (arrow) 6 weeks after vacuum-assisted core biopsy in patient B., 25 years old
широкий раневой канал, который служит для установления дренажа. Дренаж обычно удаляют в раннем послеоперационном периоде, когда опасность формирования гематомы уже миновала.
Вопрос о рецидивировании некорректен, поскольку речь идет скорее о неполном удалении новообразования. У пациенток, чьи данные обрабатывались в исследовании, вопрос о рецидивировании ставился в 2 случаях.
Гистологическое исследование послеоперационного материала соответствовало периканаликулярной фиброаденоме с кистозными протоками и апокрини-зацией эпителия на фоне участков аденоза. При повторной ВТБ у одной пациентки гистологически установлена картина ацинарно-протоковой гиперплазии с выраженной пролиферацией эпителия протоков и формированием внутрипротоковых папиллом. Таким образом, вопрос о рецидиве был снят. Однако в нашем наблюдении ситуация, аналогичная данной, сложилась еще у 1 (4,55 ± 4,44 %) пациентки, у которой через 3 мес после ВТБ при контрольном УЗИ выявлено новообразование с той же локализацией, что и до операции. В гистологическом заключении после первой ВТБ зафиксирован следующий результат: фиброз с аденозом и эктазией протоков и множественными участками формирующихся фиброаденом. После тонкоигольной биопсии рецидивной опухоли произведено открытое иссечение с предварительной фиксацией опухоли маркером (Mammorep). Гистологически выявлена интраканаликулярная мультифокусная фиброаденома, мультицентричный рост которой и стал причиной рецидива в данном случае. Таким образом, количество рецидивов при локальной форме фиброаденоматоза не выходит за рамки общемировой статистики [9].
Гистологическая характеристика удаленных новообразований представлена в табл. 2. Наиболее частой патологией были фиброаденомы МЖ: они зафикси-
рованы в 26 (72,22 ± 7,47 %) удаленных новообразованиях. Из них периканаликулярный тип фиброаденомы был гистологически верифицирован у 1 (2,78 ± 2,74 %) больной, интраканаликулярный тип у 14 (38,89 ± 8,13 %), а смешанный тип у 11 (30,56 ± 7,68 %) пациенток. В качестве гистологического диагноза филлоидная фиброаденома (листовидная опухоль) была зафиксирована у 2 (5,56 ± 3,82 %) пациенток, ацинарно-протоковая гиперплазия — у 4 (11,11 ± 5,24 %) пациенток после ВТБ , а очаговый фиброз — у 3 (8,33 ± 4,61 %) больных.
Частота спонтанного возникновения рака МЖ на фоне пролиферативного фиброаденоматоза составляет около 5 % [13]. Отдельно хотелось бы остановиться на случае диагностики микроинвазивной карциномы в нашей практике. Пациентка проходила обследование в одной из клиник Сеула (Республика Корея) в сентябре 2015 г. По данным УЗИ и маммографии в разных отделах правой МЖ были выявлены кисты, фиброаденома и участок с доброкачественными микрокальци-натами. Там же выполнили вакуумную биопсию образования в правой МЖ. Гистологический диагноз: фиброаденома. Биопсия кальцинатов и кист не проводилась. Пациентке рекомендовано наблюдение с периодичностью обследования раз в год. Обратившись во Владивостоке в ООО «Маммологический центр» в октябре 2015 г., пациентка повторно прошла маммографию и УЗИ МЖ. Рентгенологическая картина соответствует категории 4 по шкале BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System — единая классификация радиологических изображений МЖ). По результатам обследования выставлен диагноз: «непальпируемые образования правой МЖ: локализованный фиброаде-номатоз с кистами и микрокальцинатами на 10 ч условного циферблата и фиброаденома на 12 ч». При тонкоигольной биопсии из образования на 12 ч выявлены клетки железистого эпителия, из образования на 10 ч — клетки уплощенного эпителия без атипии.
В январе 2016 г. этой пациентке выполнена ВТБ образований в правой МЖ. Гистологическое заключение: на 12 ч — фиброаденома смешанного типа строения, о на 10 ч — микроинвазивная карцинома с глубиной ~ инвазии до 1 мм. После иммуногистохимического ис- g следования препарата диагноз сформулирован как рак g правой МЖ стадии IA (T1aN0M0) люминального типа А. то Дальнейшее лечение больная получала в ГБУЗ «При- S морский краевой онкологический диспансер».
Заключение *
Таким образом, ВТБ является надежным диагностическим методом, который отвечает всем требовани- о ям современной хирургии и онкологии. Кроме того, 4 методика может быть использована в качестве лечебно- g го метода при доброкачественных опухолях МЖ как g способ удаления доброкачественных новообразований т при минимальной травме кожных покровов МЖ. S
1 ' 20 17
Том 13 / Vol. 13
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
CT
о
1. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброз-но-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы). Опухоли женской репродуктивной системы 2015;11(4):58-70. [Bespalov V.G., Travina M.L. Fibrocystic disease and breast cancer risk (а review of literature). Opuholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Women Reproductive System Tumors 2015;11(4):58-70. (In Russ.)].
2. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Черенков В.Г. и др. Клинические рекомендации Российского общества онко-маммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез. Опухоли женской репродуктивной системы 2016;12(3): 43-52. [Vysotskaya I.V., Letyagin V.P., Cherenkov V.G. et al. Clinical guidelines of the Russian Society of Oncomammo-logists for the prevention of breast cancer, differential diagnosis, treatment of pre-cancerous and benign breast diseases. Opuholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Women Reproductive System Tumors 2016;12(3):43-52. (In Russ.)].
3. Мордвинов Ю.П., Апанасевич В. И., Королев Д.Н. Ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы. Человек и лекарство: Материалы IX Дальневосточного медицинского конгресса, приложение к Тихоокеанскому медицинскому журналу. Владивосток: Медицина Дальнего Востока 2012;3:62-3. [Mordvinov Yu.P., Apanasevich V.I., Korolev D.N. Ultrasound diagnostics of nonpalpable breast lesions.Human and Medicine: Proceedings of the IX Far-Eastern Medical Congress, Addendum to the Pacific Medical Journal. Vladivostok: Medicina Dalnego Vostoka 2012;3:62-3.
(In Russ.)].
4. Рожкова Н.И., Бурдина Н.И., Меских Е.В. Диффузные доброкачественные заболевания молочной железы. Диагностика и лечение: руководство для врачей. Под ред. В.А. Солодкого, Н.И. Рожковой. М.: Специальное изд-во мед. книг, 2012. 43 с. [Rozhkova N.I., Burdina N.I., Meskikh E.V. Diffuse benign breast diseases. Diagnostics and treatment: Guidelines for doctors. Eds.V.A. Solodkiy, N.I. Rozhkova. Moscow: Specialnoe Izdatelstvo Medicinskikh Knig, 2012, 43 p. (In Russ.)].
5. Семинар по клинической маммологии. Под ред. М.И. Давыдова и В.П. Летя-гина. М.: АБВ-пресс, 2006. [Seminar on clinical mastology. Eds. M.I. Davidov, B.P. Letyagin. Moscow: ABV-Press, 2006. (In Russ.)].
6. Tice J.A., Miglioretti D.L., Li C.S. et al. Breast Density and Benign Breast Disease: Risk Assessment to Identify Women
at High Risk of Breast Cancer. J Clin Oncol 2015;33(28):3137-43. DOI: 10.1200/JC0.2015.60.8869.
7. Zhang Y.J., Wei L., Li J. et al. Status quo and development trend of breast biopsy technology. Gland Surg 2013;2(1):15-24. DOI: 10.3978/j.issn.2227-684X.2013.02.01.
8. Nakano S., Otsuka M., Mibu A., Oinuma T. Significance of fine needle aspiration cytology and vacuum-assisted core needle biopsy for small breast lesions. Clinical Breast Cancer 2015;15(1):23-6. DOI: 10.1016/j.clbc.2014.07.001.
9. Абунагимов В.М. Опыт применения вакуумной аспирационной биопсии на аппарате «Маммотом НН» и оценка отдаленных эффектов у больных с узловыми образованиями молочных желез в БУ «Сургутская ОКБ». Здравоохранение Югры: опыт и инновации 2016; С:49-55. [Abunagimov V.M. Experience of vacuum-assisted breast biopsy application using Mammotome NN device
and evaluation of long-term effects in patients with fibrocystic breast diseases in the Surgut Regional Clinical Hospital. Zdravookhranenie Yugry: opyt i inno-vacii = Yugra Healthcare: Expеrience and Innovations 2016;C:49-55. (In Russ.)].
10. Куликов В.Г., Яковец Е.А., Александрова О.Н. и др. Маммотомия как актуальный метод диагностики
и лечения доброкачественных образований молочных желез. Медицина и образование в Сибири 2012;6:31. [Kulikov V.G., Yakovets E.A., Aleksandrova O.N. et al. Mammotome as a modern method for diagnostics and treatment of benign breast tumors. Medicina i obrazovanie v Sibiri = Medicine and Education in Siberia 2012;6:31. (In Russ.)].
11. Яковец Е.А., Куликов В.Г. Инновационные подходы в хирургии молочной железы. Современные проблемы науки и образования 2015;1—1:1301. [Yakovets E.A., Kulikov V.G. Innovative approaches in breast surgery. Sovremennie problemy nauki i obrazovaniya = Modern Problems of Science and Education 2015;1 —1:1301. (In Russ.)].
12. Singh A., Nigam J.S., Vatsala M. and Singh P. Diagnosis of a Nonpalpable Intraductal Papilloma without Radiological Abnormality by Nipple Discharge Smear Examination: A Case Report. Breast Cancer (Auckl) 2014;8:69-72. DOI: 10.4137/BCBCR.S14914.
13. Абунагимов В.М., Демидов С.М., Демидов Д.А. Оптимизация хирургических методов вторичной профилактики рака молочной железы. Уральский медицинский журнал 2012;4:70-3. [Abunagimov V.M., Demidov S.M., Demidov D.A. Optimization of surgical methods for secondary breast cancer prevention. Uralskiy medicinskiy zhurnal = Ural Medical Journal 2012;4:70-3. (In Russ.)]
о £ £ re
о S S
iz
