CC BY
144
// Interactive Cardiovasc. and Thorac. Surg. - 2003. -Vol. 2. - P. 160-165.
8. Gelsomino S., Meir M., Luca F. et al. Treatment of lone atrial fibrillation: a look at the past, a view of the present and a glance at the future // European J. of Cardio-Thorac. Surg. -2012. - Vol. 3. - P. 1-11.
Сведения об авторах
Верхотуров Михаил Константинович - врач, кардиохирургическое отделение № 3, ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; е-mail: mkverhot@yandex.ru.
Гросс Юрий Владимирович - врач, кардиохирургическое отделение № 3, ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; е-mail: uvgross@gmail.com.
Горбунов Дмитрий Николаевич - кандидат медицинских наук, врач, кардиохирургическое отделение № 3, ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; е-mail: 83demon13@mail.ru.
Балахонов Василий Васильевич - кандидат медицинских наук, врач, кардиохирургическое отделение № 3, ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; e-mail: balaxonovvv@mail.ru.
Марченко Андрей Викторович - доктор медицинских наук, врач, зав. кардиохирургическим отделением № 1, ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; е-mail: mammaria@mail.ru.
Петрова Марина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.
Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1;тел. 8(391) 2200628; e-mail: stk99@yandex.ru, krasphysiol@mail.ru.
Сакович Валерий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, гл. врач ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; е-mail: Dr.sakovich@krascor.ru.
Шматов Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, врач, зав. кардиохирургическим отделением № 3, ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
Адрес: 660020, Красноярск, ул. Караульная, д. 45; тел. 8(391) 2268268; е-mail: d_shmatov@mail.ru.
© ЗЫКОВА Е. В., ДЫХНО Ю. А., МЕРКУЛОВА Н. А.
УДК 618.19:616-006:616-079.4
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е. В. Зыкова 2, Ю. А. Дыхно 1, Н. А. Меркулова 2
1 ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н. проф. И. П. Артюхов; кафедра клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО, зав. - д. м. н., проф. Ю. А. Дыхно; 2 Красноярский краевой клинический онкодиспансер,
гл. врач - к. м. н. А. А. Модестов.
Резюме. В статье представлены результаты маммографического и ультразвукового обследования молочных желез 12935 женщин. У 30% пациенток были выявлены непальпируемые новообразования, у 427 (11%) из них - рак молочной железы. Определены наиболее достоверные методы диагностики непальпируемых новообразований - биопсия системой пистолет-игла при узловых формах и вакуум-аспирационная биопсия при скоплении микрокальцинатов, локальной тяжистой перестройки структуры и отечной-инфильтрации ткани.
Ключевые слов а: рак молочной железы, непальпируемые новообразования молочной железы, тонкоигольная аспираци-онная биопсия, биопсия системой «пистолет-игла», вакуум-аспирационная биопсия.
Рак молочной железы (РМЖ) прочно сохраняет лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев РМЖ, в России - более 50 тыс. [1,2]. Большинство больных РМЖ трудоспособного возраста, занимающие активную жизненную позицию в сфере общественного производства.
Как известно, снижение смертности от РМЖ и успех лечения во многом определяются ранней диагностикой заболевания: при I стадии 5-летний срок переживают 90-95% больных; при IV - менее 10% [4]. Внедрение в клиническую практику рентгенологического и ультразвукового скрининга позволило выявлять заболевание на ранних стадиях. Среди выявленных новообразований до 70% составляют непальпируемые образования [1].
Цель исследования - определить наиболее информативные методы верификации непальпируемых образований молочной железы, выявляемых при ультразвуковом и маммографическом скрининге.
Материалы и методы
Анализу были подвергнуты результаты рентгенологического и ультразвукового обследования молочных желез 12935 пациенток. Отбор проводили на основании маммографического и УЗ-исследований, выполненных в общей лечебной сети и результатах осмотра онколо-гов-маммологов, дополнительного ультразвукового или рентгенологического исследования в рентгенсоноопера-ционном блоке Красноярского клинического онкологического диспансера (ККОД). Непальпируемые образования обнаружены у 3880 (30%). При УЗ-визуализации образований всем пациенткам проводили тонкоигольную
аспирационную биопсию (ТАБ). В случаях, подозрительных на злокачественный процесс и неинформа-тивности ТАБ производили трепан-биопсию системой «пистолет-игла». Образования или участки тканей, подозрительные в отношении опухоли и определяемые только на маммограммах, подвергали ВАБ под рентген-контролем. Сравнение методов биопсии осуществляли по следующим критериям:
- простота проведения биопсии;
- количество получаемого материала;
- точность диагностики;
- возможность определить гормоночувствительность опухоли и ее прогностические факторы.
Полученные данные сопоставляли с результатами послеоперационного гистологического исследования удаленной ткани молочной железы.
Описательные статистики представлены: абсолютными значениями, процентными долями, стандартной ошибкой доли (|l).
Результаты и обсуждение
Непальпируемые образовния в 87,3% случаев были доброкачественными: кисты (60%) или фиброаденомы (21%).
На основании проведенного анализа непальпируемый РМЖ (12,7% от всех непальпируемых образований) характеризовался несколькими вариантами:
- в виде узла - 320 (75%, |i = 0,021) больных;
- скоплением микрокальцинатов - 51 (12%, |i = 0,015) больная;
- локальной тяжистой перестройкой структуры -12 (3%, |i= 0,008) больных;
- отечной инфильтрацией ткани - 44 (10%, |i = 0,015) больных.
На маммограммах непальпируемые образования в 70% случаев были представлены узлом диаметром до 1 см. Основная наша задача - ответить на вопрос - узел доброкачественный или злокачественный? На первый взгляд, новообразования имели достаточно четкий, ровный контур, без признаков инфильтрации в окружающие ткани. У этих пациенток не было кожных проявлений опухолевого роста (лимонная корка, умбиликация кожи, втяжение соска). Аксиллярные лимфоузлы не были увеличены.
При более детальном рассмотрении мамммограмм, с использованием увеличительного стекла, доброкачественные узловые образования имели округлую, овальную или полициклическую форму с четкими, ровными контурами. Дополнительную информацию о структуре и кровоснабжении новообразования мы получали с помощью УЗИ.
Рак молочной железы у 427 пациенток (11% от всех непальпируемых образований) как правило, был представлен узлом неправильной или округлой формы с тяжистыми контурами, неоднородной структуры. В режиме цветового допплеровского картирования отмечена васкуляризация.
Дифференциальная диагностика основывалась на результатах цитологического и гистологического исследования опухоли. Самым доступным и технически простым способом получения цитологического материала является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ (проведена всем пациенткам с подозрением на злокачественное новообразование)
ТАБ - наименее травматичный метод получения ограниченного количества опухолевых клеток для верификации.
При проведении ТАБ в 25% случаев не удалось получить необходимое количество клеточного материала для постановки диагноза. Кроме того, данный метод не дает возможность определить гистологическую форму РМЖ и рецепторный статус. Информативность исследования в среднем составила 55%.
В тех случаях, когда ТАБ неинформативна, применяли биопсию иглой с режущим механизмом (core-needle biopsy).
Прицельную биопсию системой пистолет-игла использовали при образованиях диаметром не более 5 мм, которые визуализировались при УЗИ или на обзорных маммограммах (163 биопсии). Под УЗ- или рентген-контролем иглу, оснащенную режущей поверхностью, подводили к исследуемому участку ткани. Затем, нажатием кнопки «пистолета» вводили иглу в образование и извлекали столбик опухолевой ткани, размер которого зависел от диаметра иглы (14G, 16G) и длины режущей поверхности.
С накоплением опыта оказалось, что, независимо от длины иглы количество полученного материала достаточно для проведения гистологического и иммуногистохи-мического (ИГХ) исследований. В 90% случаев результат данного вида биопсии совпадал с результатами гистологического исследования после проведения оперативного лечения.
Непальпируемый РМЖ на маммограммах в 12% случаев выглядел как участок скопления микрокальцинатов (пылевидные, точечные, неправильной формы или червеобразные, древовидные), а в 3% - в виде локальной тяжистой перестройки структуры молочной железы.
В тех редких случаях, когда скопление микрокальци-натов визуализировали при УЗИ, мы производили ТАБ. Однако, результативность ее была низкая.
Более информативным методом диагностики в данных случаях является вакуум-аспирационная биопсия (ВАБ) системой «Маммотом» под рентген-контролем. Процедура ВАБ технически подобна проведению биопсии системой пистолет-игла. Однако, диаметр иглы больше (11G, 8G). Кроме того, игла оснащена высокоскоростным коаксиальным ножом и имеет апертуру для взятия образца ткани. С помощью вакуумной установки ткань втягивается в апертуру и отсекается вращающимся лезвием. Каждый полученный образец ткани
автоматически перемещается в расположенную снаружи собирательную камеру. «Маммотом» позволяет получить неограниченное количество образцов при одном введении иглы и обеспечивает большее количество ткани по весу и объему (в 8 раз больше, чем при пункционной биопсии с помощью пружинных пистолетов) при её высоком качестве.
Кроме того, возможно получить образцы ткани не только из пораженной области, но и из соседних неизмененных участков.
Нами произведено 107 ВАБ. Показания: наличие микро-кальцинатов (70 больных) или локальной тяжистой пре-стройки структуры (37 больных). Согласно проведенным гистологическим исследованям наиболее часто микрокаль-цинаты являлись проявлением злокачественной опухоли (30%), пролиферативной и непролиферативной мастопатии (18,6% и 21,4% соответственно), реже кальцинаты формировались при хроническом гранулирующем воспалении (8,5%), фиброаденоме (7,1%), кистах и цистаденопапилломах (по 1,5%).
В то же время, участки локальной тяжистой перестройки в 43,3% случаях были проявлением злокачественные опухоли, реже - мастопатии, как варианты цистаденопа-пилломы и фиброаденомы.
Особую группу непальпируемых РМЖ составляет отечная инфильтрация ткани (ОИТ). На маммограммах она проявляется как синдром отечной молочной железы, в большинстве случаев, с односторонним поражением, увеличением размера железы, утолщением кожи, смазаностью и уплотнением структурного рисунка. Дифференциальную диагностику проводили, прежде всего, с маститом, который имеет схожую клиническую и рентгенологическую картину, и лимфостазом.
Достаточно часто установить злокачественность процесса при отечной инфильтрации ткани удается при помощи ТАБ (достоверность 35%). Однако, для получения более информативного результата и в дальнейшем иметь возможность провести ИГХ исследование, использовали ВАБ под контролем УЗИ (подтверждение результатов биопсии в 96% случаев).
Таким образом, дифференциальная диагностика не-пальпируемых новообразований молочной железы с успехом осуществляется при помощи ВАБ и биопсии системой «пистолет-игла». Наиболее простым и информативным методом в диагностики узловых форм РМЖ является трепанбиопсия системой «пистолет-игла». Для дифференциальной диагностики участков скопления микро-кальцинатов и локальной тяжистой перестройки структуры, определяемых на маммограммах, целесообразнее использовать ВАБ под рентген-контролем. Ткань опухоли, полученную при и ВАБ и биопсии системой «пистолет-игла» можно использовать для определения рецепторного статуса и пролиферативной активности клеток до начала химиотерапии.
THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NON-PALPABLE BREAST NEOPLASMS
E. V. Zykova 2, Yu. A. Dykhno 1, N. A. Merkulova 2
1 Krasnoyarsk State Medical University named
after Prof. V. F. Voyno-Yasenetsky;
2 Krasnoyarsk regional clinical onkodispanser
Abstract. The paper presents the results of mammographic and ultrasound examination of breasts in 12935 women. In 30% of patients were identified non-palpable neoplasms, in 427 (11%) of them - breast cancer. Were identified the most reliable methods of diagnosing of non-palpable neoplasms -a biopsy by the gun-needle system at the nodal forms and vacuum aspiration biopsy in case of gathering the microcalcifications, local strand structure restructuring and edematous-tissue infiltration.
Key words: breast cancer, non-palpable breast neoplasms, fine-needle aspiration biopsy, biopsy by the system gun-needle, vacuum-aspiration biopsy.
Литература
1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2011. -Т. 22, № 3 (прил. 1). - С. 26-27.
2. Корженкова Г.П. Сравнение методов биопсии молочной железы. Маммографический скрининг рака молочной железы // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций». -М., 2005. -С. 69-70.
3. Стрижаков А.Н. Летягин В.В. Маммографический скрининг РМЖ. Проблемы организации и результаты осуществления // Вестник Московского Онкологического Общества. - ноябрь, 2006. - № 11, С. 46.
4. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы // Визуализация в клинике. -2002. - № 6. - С. 44-50.
5. Харченко В.П. Рожкова Н.И. // Маммология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 29-82.
Сведения об авторах.
Дыхно Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической онкологии и лучевой диагностики с курсом ПОГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.
Адрес: 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1; тел. 8(391) 2671710; е-mail: dya@krasmail.ru.
Зыкова Евгения Валерьевна - врач-рентгенологКГБУЗ Красноярский краевой онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского.
Адрес 660133 Красноярск, ул. 1-я Смоленская, 16; тел. 8(391) 2671710; е-mail: zeneva.83@mail.ru.
Меркулова Наталья Алексеевна - заведующая отделением рентген-диагностики, КГБУЗ Красноярский краевой онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского.
Адрес 660133 Красноярск, ул. 1-я Смоленская, 16; тел. 8(391) 2671710; е-mail: nata13alex@mail.ru.
