CC BY
63
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
Список литературы
1. Дума, С. Н., Игнатова, А. В., Беспалова, Т. С., Авксентюк, А. В. Болевой синдром при остеопо-розе. // Боль и ее лечение. Фонд — 1999. - №10.
2. Оганов, В. С., Новиков, В. Е., Кабицкая, О. Е. и др. Остеопороз — медико-социальная проблема: патогенетические факторы и совершенствование диагностики. // Технологии живых систем.
- 2008. - Т. 5. - № 5-6. - С. 22-30.
3. Лекарственная терапия рака молочной железы / Под редакцией Н. И. Переводчиковой, М. Б. Стениной - М.: Практика, 2014. - С. 181-207.
4. Семиглазов, В. Ф., Семиглазов, В. В., Палтуев, Р. М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. // Врач. - 2012.
- № 11. - С. 2-4.
5. Снеговой, А. В. Проблема остеопороза на фоне антиэстрогенной и антиандрогенной терапии. // Практическая онкология. — 2011. - Т.12. -№3. - С. 136-145.
6. Шварц, Г.Я. Фармакотерапия постменопаузаль-ного остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. - 1996. - №1. - С.70-75.
7. Coleman, RE, Abrahanson, P.-A., Hadji, P. Handbook of Cancer-Related Bone Disease. - 2010. - P. 1-231.
опыт и инновации
8. Gnant, M, Mlineritsch, B, Luschin-Ebengreuth, G., Kainberger, F., Kassmann, H, Piswanger-Solkner J.C. et al. (2008) Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 5-year follow-up of the ABCSG-12 bone-mineral density substudy // Lancet. Oncol. - Vol.9. - P.840-849.
9. Hadji, P, Body, JJ, Aapro, MS et. al. Practical guidance for the management of aromatase inhibitor-associated bone loss. Ann Oncol 2008; 19: 1407 - 1416.
10.Kanis, JA Pathogenesis of osteoporosis and fracture / Kanis J.A., ed. Osteoporosis. London, England: Blackwell Healthcare Communications Ltd. - 1997. - Vol.22. - P.55.
11.Sumihisa Orita, Seiji Ohtori, Gen Inoue and Ka-zuhisa Takahashi (2012). Osteoporotic Pain, Osteoporosis, PhD. Yannis Dionyssiotis (Ed.), ISBN: 978-953-51-0026-3, InTech, Available from: http:// www.intechopen.com/books/osteoporosis/osteo-porotic-pain/.
12.Tilman, DR et al. Osteoporosis: Now and the future // J.Lancet. - 2011. - Vol.377. - P.1276-1287.
13.Veronesi, U, Orecchia, R, Maisonneuve, P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Р. 1269- 1277.
© H. Ю. Третьякова, Л. А. Тютина, 2016
УДК 618.19
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ НА АППАРАТЕ «МАММОТОМ НН» И ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ ЭФФЕКТОВ У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В БУ «СУРГУТСКАЯ ОКБ»
Абунагимов В.М.,
врач-онколог высшей категории, заведующий онкологическим отделением (маммологии)
БУ «Сургутская окружная клиническая больница» г. Сургут.
В статье представлен анализ результатов лечения узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии и фиброаденом молочной железы с помощью тотальной вакуумной аспирационной дрель-биопсии на маммотоме за период 2007-2014 гг. Было исследовано 818 пациенток с узловыми образованиями молочных желез, из них с простой протоковой гиперплазией (usual) - 207 пациенток, с атипической протоковой гиперплазией (DIN grade 1 B) - 8 пациенток, с фиброзирующим аденозом - 19 и с фиброаденомой - 584 пациенткам. Анализ полученных данных убедительно демонстрирует безопасность и эффективность вакуумной аспирационной биопсии, в сочетании с показателями улучшения результата диагностики и лечения узловых образований молочных желез и уменьшением риска развития рака молочной железы. Долгосрочная эффективность и безопасность будет оценена в продолжающемся исследовании.
Ключевые слова: рак молочной железы, фиброаденома, узловая мастопатия, аспирационная вакуумная биопсия.
Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологической заболеваемости женского населения России устойчиво занимает лидирующие позиции, составляя 20,7 %, при этом отмечается неуклонный рост новых случаев заболевания [1]. С 1985 г. в структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит 1 место [2].
В противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний. К предопухолевым заболеваниям молочных желез прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез («фиброз-но-кистозная болезнь») [3].
Узловая мастопатия (дисгормональный узловой пролиферат, локальная мастопатия) встречается у 16,5% пациенток, обследуемых по поводу мастопатии. Поскольку проявления мастопатии сходны с симптомами как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочной железы, четкие критерии, определяющие абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению, зависят от результатов инвазивных исследований. Выделяют две формы мастопатии — узловую и диф-фузно-узловую (15,1%) со множеством уплотнений на фоне диффузного изменения структуры, чаще с обеих сторон. Узловой компонент может быть представлен локальным фиброзом, кистами, фиброаденомами. Сопровождается болевым синдромом в 10% случаев [4].
В результате широкого использования визуализации, обнаруживаются все более и более мелкие и бессимптомно протекающие опухоли молочных желез, что приводит к соответствующему увеличению частоты чрезкожных биопсий новообразований [5].
Возможно выполнение аспирационной тонкоигольной биопсии с цитологической оценкой пунктата, толстоигольной соге-биопсии, как под рентгенологическим, так и под сонографическим контролем. Более надежный способ забора материала- вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ), позволяющая получить несколько столбцов ткани. Она позволяет экономить средства и время, сокращает сроки стационарного лечения и сравнительно малотравматична [6].
Из-за доступности, низкой себестоимости, отсутствия лучевой нагрузки и постоянного улучшения результатов в США ВАБ становиться методом выбора при инвазивных вмешательствах на молочной железе [7].
Зарубежные исследования подтверждают эффективность процедуры ВАБ в диагностике бессимптомных заболеваний молочных желез и демонстрируют ее полноценность в терапевтическом и хирургическом планировании. Проведение ВАБ сокращает количество операций с лечебно-диагностической целью при заболеваниях молочных желез [8].
Цель: Оценить отдаленные эффекты вакуумной аспирационной биопсии в отношении послеоперационных осложнений у больных с узловыми образованиями молочных желез.
Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты исследований, проведенных в период с 01.02.2007 г. по 30.12.2014 г. на базе БУ «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут.
В исследование были включены 818 пациенток в возрасте от 18 лет до 60 лет с простой протоковой гиперплазией (usual) — 207, с атипической протоковой гиперплазией (DIN grade 1 B) - 8, с фиброзирующим аденозом 19 и с фиброаденомой — 584. У всех больных диагноз подтвержден с помощью сонографического исследования, рентгеновской маммографии (по показаниям), цитологического, патогистологиче-ского и иммуногистохимического исследований.
При обследовании больных использовались физикальные методы, инструментальные методы: рентгеновская маммография — на аппарате «Hologic - Selenia», ультразвуковое исследование — на аппарате «Voluson 730». Комплексное обследование молочных желез включало в себя: клинический осмотр, маммографию ( у пациенток старше 40 лет и по показаниям), УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов с цветным допплеровским картированием кровотока, спектральным анализом кровотока, с применением энергетической доп-плерографии, трехмерной реконструкцией ультразвукового изображения, прицельной тонкоигольной пункционной и шге-биопсией, цитологическим и гистологическим исследованием материала, которые выполнялись в патолого-а-натомическом отделении окружной клиниче-
ской больницы г. Сургут по стандартным методикам фиксации в 10 % растворе формалина и окрашивания гематоксилин-эозином. Иммуно-гистохимическая верификация (дообследование с применением антител Кь67 и Нег2-пео).
Цитологический материал получали до лечения, морфологический материал получали до и после оперативного лечения.
Размеры образований оценивались до начала лечения с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и рентгеновской маммографии (по показаниям).
Лечение проводилось при информированном согласии пациенток на его проведение.
Критерии включения больных в исследование были следующие: узловая форма фи-брозно-кистозной болезни (ФКБ) с простой протоковой гиперплазией, с атипической про-токовой гиперплазией, с фиброзирующим аде-нозом и с фиброаденомой, маммографическая
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации
и сонографическая верификация размеров образований, отсутствие других заболеваний молочной железы, согласие больной на лечение, период наблюдения не менее 60 месяцев.
Критериями исключения служили отсутствие морфологической верификации, про-грессирование заболевания на фоне лечения или появление другой патологии молочной железы, период наблюдения менее 60 месяцев.
В исследование вошли три группы больных, получающих лечение с помощью вакуумной установки маммотом с дренированием и без дренирования раны. 1-я группа представлена пациентками с узловой формой фиброзно-ки-стозной мастопатии с простой протоковой гиперплазией, 2-я группа представлена пациентками с атипической протоковой гиперплазией или с фиброзирующим аденозом, 3-я группа представлена пациентками с фиброаденомой (рисунок 1).
Общий материал - 818 женщин
после тотальной ВАБ маммотомом
Рис. 1. Распределение по группам
За период 2007-2014 гг. было удалено 818 доброкачественных образований, из них фиброаденомы — 584 (71,4%): периканаликуляр-ных фиброаденомы — 304 (37,2%), интракана-ликулярные — 258 (31,5%), интра-периканали-кулярные - 22 (2,7%), и 234 (28,6%) случаев узловой мастопатии, из них: с простой прото-ковой гиперплазией (usual) — 207 (25,3%), с атипической протоковой гиперплазией (DIN grade 1 B) — 8 (0,97%), с фиброзирующим аденозом — 19 (2,3%). Отмечаем, что за весь период работы не было проведено ни одного случая тотально-
го удаления злокачественной или филлоидной опухоли, за счет проведения у всех пациенток предоперационной соге-биопсии.
Средний возраст женщин составил (31,42±12,32) года (таблица 1). В группе пациенток с узловой формой фиброзно-кистозной мастопатии с простой протоковой гиперплазией при патогистологическом исследовании выявлено 207 (25,3 %) пациенток, с атипической протоковой гиперплазией, фиброзирующим аденозом — 18 (3,3%), с фиброаденомой — 584 (88,5%).
Таблица 1
Характеристика больных по форме мастопатии и размерам образований
Показатели Форма узловой мастопатии Все
с узловой формой с атипической протоко- с фиброаде-
ФКМ простой прото- вой гиперплазией, фи- номой
ковой гиперплазией брозирующим аденозом
Средний возраст,
лет 30,5±6,7 32,1±4,3 31,5±4,9 31,4±12,3
Средние диаметры
образований до 14,1±4,9 17,4±4,2 16,3±4,7 15,9±4,6
лечения, мм
Всего больных 207 27 584 818
Применяли аппарат «Маммотом» как альтернативу хирургическому вмешательству (секторальной резекции и лампэктомии) при пальпируемых и непальпируемых образованиях молочной железы диаметром опухоли до 2-3 см. Техника процедуры заключалась в следующем: через разрез кожи вводился режущий инструмент калибром 8G для удаления опухоли с закрытой апертурой и постепенно продвигался по направлению к визуализируемому образованию. Инструмент подводился под образова-
ние, режущий инструмент из положения для позиционирования переводился в положение для удаления. В момент перехода в рабочее состояние включался вакуум-отсос, режущая игла, через открывающуюся апертуру выходила из нее в камеру приема образцов. Затем в открытую апертуру в результате создания зоны отрицательного давления притягивалась следующая порция ткани образования. ВАБ осуществляли согласно алгоритма. (Рисунок 2).
*- с лечебной целью забор материала повторяется многократно.
Рис. 2. Алгоритм вакуумной аспирационной биопсии под УЗ-контролем.
В группе больных с компрессией пациенткам сразу после вмешательства с целью профилактики гематомы проводилось тугое бинтование, через 1 сутки выполнялась перевязка.
В группе больных с компрессией — 406, в послеоперационном периоде для профилактики гематомы проводилось тугое бинтование, а с дренированием — 412 пациенткам в раневой канал еще вводился резиновый выпускник, который удалялся через сутки при перевязке.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации
Во всех группах с целью предупреждения интраоперационных кровотечений, а в послеоперационном периоде формировании гематомы, назначался препарат, улучшающий свертываемость крови, без усиления склонности к тромбообразованию — ТаЬЮестош 250 мг х 3 раза в сутки, в день вмешательства и следующие сутки. (Таблица 2).
Распределение больных по видам лечения
Таблица 2
Форма узловой мастопатии с узловой с атипической Фибро Всего
формой ФКМ протоковой ги- аденома
простой про- перплазией, фи-
токовой гипер- брозирующим
Виды лечения плазией аденозом
ВАБ+компрессия 102 14 290 406
ВАБ+дренирование+компрессия 105 13 294 412
Всего 207 27 584 818
Контрольные осмотры и обследование проводились после каждых трех месяцев по окончании лечения в первый год. Второй год — 1 раз в 6 месяцев и далее ежегодно, дополнительно — при возникновении жалоб.
На основе полученных за период 2007-2014 гг. данных была оценена динамика возникновения послеоперационных осложнений у больных с узловыми образованиями молочных желез, перенесших ВАБ, в работе использовался частотный анализ.
Результаты и обсуждение. Оценка инва-зивных вмешательств и осложнений по поводу узловых мастопатий.
Узловые мастопатии, как известно, для верификации характера процесса подлежат удалению с патологоанатомическим анализом удаленного материала. В нашей работе на этапе обследования пациенткам с помощью соге-биопсии и гистологического исследования выполнялось предоперационное исследование.
Нами проведен анализ пациенток, перенесших тотальную ВАБ по поводу очаговых образований и проведено 8 летнее наблюдение за этим контингентом. Наблюдение за пациентками, перенесшими тотальную ВАБ, представлено в таблице 3.
В работе использовался метод аспирацион-ной вакуумной биопсии образований молоч-
ной железы под контролем УЗИ в реальном масштабе времени. Процедура выполнялась ам-булаторно, под местной анестезией. Технология может быть использована в многопрофильных больницах и онкологических учреждениях, в составе которых имеются сонооперационные блоки, располагающие всеми необходимыми средствами для адекватного лечения опухолевых заболеваний. Метод позволяет проводить многократный забор тканевого материала, не извлекая зонд из «зоны интереса» с точностью 90100%. Используя вакуум, каждый образец, поступающий в апертуру зонда, имеет максимальный объем, что отличает данный метод от ранее существующих (аспирационная биопсия, биопсия системой «пистолет-игла») и дает возможность расширить спектр диагностических манипуляций с одновременным лечебным воздействием.
Противопоказанием для тотальной ВАБ являлось наличие злокачественного процесса, подтвержденного аспирационной игольчатой или соге-биопсией, нарушения свертывающей системы крови у пациентки, а также не проводились вмешательства у пациенток во время менструального цикла и при наличии воспалительных изменений в общем анализе крови и лейкоформуле.
Преимуществами ВАБ доброкачественных образований молочной железы с помощью маммотома перед традиционными хирурги-
ческими вмешательствами — секторальной резекции или лампэктомии, являлось отсутствие послеоперационных рубцов, малая травматич-ность, местная анестезия, короткий послеоперационный период, амбулаторное вмешательство.
Хирургическое удаление фиброаденом, узловых форм мастопатии является «золотым стандаром лечения». Общеизвестно, что патогенез развития фиброаденом и мастопатии отличен и согласно данным статистики риск развития рака молочной железы на фоне фиброаденом невысок. В нашей работе после тотального удаления фиброаденом случаи развития рака были равны популяционному уровню.
Рецидивы фиброаденом после использования аппарата маммотом составили 9 женщины после ВАБ+компрессия и 7 после методики ВАБ+ дренирование и компрессия, что составило 1,1% и 0,9%, а в обоих случаях — 2,0%. Все пациентки были повторно подвергнуты ВАБ с получением гистологического заключения фиброаденома. Рецидивы связаны с многоузловым ростом данных опухолей.
Случаи рака молочной железы и рецидивов узловых образований в группе распределились довольно равномерно в течение восьмилетнего периода наблюдения (Таблица 3).
Таблица 3
Динамическое наблюдение за контингентом больных с узловыми образованиями
молочных желез, перенесших ВАБ
Кол-во Всего Сроки наблюдения
До 1 года От 1 до 3 лет С 3 до 5 лет С 5 до 7 лет
Способы Случаи РМ Случаи РМ Случаи РМ Случаи РМ Случаи РМ
операции РМЖ РМЖ РМЖ РМЖ РМЖ
Вакуумное
удаление+ 11 16 2 4 3 5 4 5 2 2
компрессия 1,34% 1,96 %
406 чел.
Вакуумное
удаление + 9 15 2 3 4 4 3 4 0 4
дренирование 1,1% 1,83 %
и компрессия
412 чел.
Всего: 818 20 2,5 % 31 3,8% 4 7 7 9 7 9 2 6
Примечание: РМ-рецидив мастопатии
Из представленного видно, что после вакуумного удаления в течение 8 лет рак молочной железы возник у 20 из 818 наблюдавшихся, что составило 2,4 %. Согласно литературным данным, эта цифра не превышает число спонтанных случаев развития рака из пролиферативно-дис-пластических фиброаденоматозов, что демонстрирует безопасность проведенной процедуры. При удалении узловой формы мастопатии рецидив с образованием узла был зафиксирован в 31 случае (3,8 %). 16 женщин после ВАБ+компрессия и 15 — после методики ВАБ+ дренирование и компрессия, что составило 1,96% и 1,83%. Все пациентки были повторно подвергнуты ВАБ с
получением гистологического заключения различной формы мастопатии.
К послеоперационным осложнениям относились: интраоперационные кровотечения- 18 случаев (2,2%), купированы компрессией более 10 мин и местным охлаждением зоны вмешательства. Послеоперационная гематома отмечена в 22 случаях (2,7%) лишь в группе без дренирования. Купирована игольчатой аспирацией при объеме более 2-3 мл, при меньшем объеме — назначением местно — гепарин содержащих гелей.
Выводы: На сегодняшний день аспираци-онная вакуумная биопсия представляет собой безопасную и эффективную процедуру, улуч-
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
шающая результата: диагностики и лечения узловых образований молочных желез, которая может быть использована в качестве альтернативы традиционным хирургическим вмешательствам. Послеоперационный период после использования ВАБ с компрессией и дренированием протекает наиболее благоприятно и дает меньшую частоту послеоперационных осложнений. Риск развития рака молочной железы уменьшается после удаления узловых очагов мастопатии. Полученные в настоящем исследовании данные диктуют необходимость дальнейшего изучения эффективности и безопасности аспирационной вакуумной биопсии.
Список литературы
1. Состояние онкологической помощи населению России 2013 г. / под редакцией А.Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М., 2014.
2. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2004 г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17. - № 3. - С. 45.
3. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. / под редакцией Е.Б. Кампо-
опыти инновации
вой-Полевой, С.С. Чистякова. — М.:ГЭОТАР-Ме-диа, 2006. - С.117.
4. Рожкова, Н.И. и др. Диффузные доброкачественные заболевания молочной железы. Диагностика и лечение: руководство для врачей — М.: Спец. изд-во мед.кн., 2012. — С.43.
5. Graesslin, O., Antoine, M., Chopier, J., Seror, J.Y., Flahault, A., Callard, P., Dara, E., Uzan, S. Histology after lumpectomy in women with epithelial atypia on stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. EJSO. 2010. Vol. 36.P. 170.
6. Харченко, В.П., Рожкова, Н.И. Маммология. Национальное руководство — М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С.71
7. Francesca Abbate., Lorenzo Bacigalupo., Antuono La-tronico.,Chiara Trentin., Silvia Penco.,Simona Menna., Giuseppe Viale., Enrico Cassano., Massimo Bellomi. Ultrasound-guided vacuum assisted breast biopsy in the assessment of C3 breast lesions by ultrasound-guided fine needle aspiration cytology:Results and costs in comparison with surgery. The Breast. 2009. Vol.18. P 73.
8. Francesca Rovera.,Gianlorenzo Dionigi., Marina Marelli., Alberta Ferrari., Giorgio Limonta.,Adriana Dionigi Corben., Luigi Boni., Cristiano Piscopo., Valentina De Berardinis., Renzo Dionigi. Breast cancer diagnosis: The role of stereotactic vacuum-assisted aspiration biopsy. International Journal of Surgery.2008. Vol.6. P.104.
© В.М. Абунагимов, 2016
УДК 618.19-006.6
ЭМЕТОГЕННАЯ ДЕТЕРМИНАНТА И ЕЁ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ
ПОЛИХИМИОТЕРАПИЮ
Зотов П.Б.,
д.м.н., профессор. кафедра онкологии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ», г. Тюмень МЗ
РФ; заведующий ОПП и РБ ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Солнцева Ю.В.,
к.м.н., врач-химиотерапевт ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Зуев В.Ю.,
к.м.н., заместитель главного врача ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень
Обсуждаются вопросы развития отсроченной и предварительной диспепсии у больных раком молочной железы, получающих адъювантную полихимиотерапию (АПХТ). Показано, что в формировании этих нарушений имеет большое значение сочетание токсигенных (химиопрепарат и его метаболиты), лечебных (точнее эффективность антиэметогенной терапии) и психогенных (личностные особенности) факторов. Делается предположение, что развитие диспепсических расстройств на фоне АПХТ в большинстве случаев происходит по типу формирования патологической эметогенной детерминанты ЦНС (согласно теории патологических систем академика Г.Н. Крыжановского).
По наблюдениям авторов 91,6% женщин с признаками эметогенной детерминанты на фоне АПХТ сообщали о схожих симптомах при имевшем место у них токсикозе на ранних сроках беременности, что может свидетельствовать об индивидуальной (возможно генетически детерминированной) предрасположенности к возникновению этих нарушений. Указывается, что целенаправленный сбор анамнеза позволяет выделять группу риска и соответственно обязывает проводить антиэметоген-ную терапию в более усиленном режиме. Так же предлагаются организационные меры профилактики предварительной диспепсии.
