CC BY
31
УДК 616.33-009.1-053.2
A.A. тяжЕВА, д.В. печкурОВ
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская д. 89
Особенности функциональной диспепсии у детей с различным СаgА-статусом Helicobacter Pylori
тяжева алена александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней, тел. (846) 959-45-11, e-mail: [email protected]
Печкуров дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней, тел. (846) 959-45-11, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 122 детей с функциональной диспепсией. С позиции биопсихосоциальной модели изучено значение персистенции H.pylori с различным CagA-статусом в развитии функциональных расстройств ЖКТ. Выявлено, что у детей, не инфицированных H.pylori и инфицированных CagA-негативными штаммами, в патогенезе функциональной диспепсии преобладают внегастроинтестинальные факторы, а у детей с CagA-позитивными штаммами H.pylori преобладают воспалительные изменения, нарушающие мукозальный гомеостаз.
Ключевые слова: дети, функциональная диспепсия, биопсихосоциальная модель, Helicobacter pylori, CagA-антиген.
A.A. TYAZHEVA, D.V. PEcHKUROV
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099
Features of functional dyspepsia in children with different CagA-status of Helicobacter Pylori
tyazheva AA — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Pediatrics Department, tel. (846) 959-45-11, e-mail: [email protected] Pechkurov D.V. — D. Med. Sc., Professor of the Pediatrics Department, tel. (846) 959-45-11, e-mail: [email protected]
The article presents the results of a survey of 122 children with functional dyspepsia. From the standpoint of the biopsychosocial model of the formation of functional disorders, the role of Helicobacter pylori in the development of abdominal pain was studied. It was found that in children not infected with Helicobacter pylori and infected with CagA-negative strains, non-gastrointestinal factors dominate in the functional dyspepsia pathogenesis, while in children with CagA-positive strains of Helicobacter pylori, inflammatory factors dominate, which violate the mucosal homeostasis.
Key words: children, functional dyspepsia, biopsychosocial model, Helicobacter pylori, CagA-antigen.
Одной из наиболее частых причин обращения детского населения за медицинской помощью являются абдоминальные боли, распространенность которых в этой возрастной группе составляет, по разным данным, от 20 до 50% [1]. При этом в 7090% случаев боли в детском возрасте обусловлены функциональными причинами и являются важной составляющей симптомокомплекса функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ФР ЖКТ) [2, 3].
В настоящее время активно обсуждается вопрос о патогенезе ФР ЖКТ. В этом отношении наиболее современной считается биопсихосоциальная концепция формирования ФР ЖКТ, включающая несколько основных детерминант, таких как нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность и изменения мукозального гомеостаза. В рамках концепции инфекционные факторы, в том числе пер-систенция И.ру1оп, рассматриваются как коморбид-ные ФР ЖКТ, а не исключающие их [4, 5].
Многочисленными исследованиями показано, что у И.ру1оп-позитивных пациентов имеют место нарушения двигательной функции желудка и ДПК, в частности ослабление моторики антрального отдела, замедление эвакуации из желудка, что является патогенетическими компонентами функциональной диспепсии (ФД) [6, 7]. Присутствие Н.ру1оп в слизистой оболочке (СО) желудка ведет к редукции холинэргических волокон, нарушению корреляций между элементами местного нервно-эндокринного аппарата, что может обусловливать функциональную дискоординацию ЖКТ и структурные изменения в СО [8, 9]. Кроме того, персистенция И.ру1оп в слизистой оболочке СО желудка является фактором нарушения мукозального гомеостаза, снижения местного иммунитета, нарушения апоптоза [10]. В связи с этим представляется актуальным изучение роли данного фактора в формировании ФД с позиций биопсихосоцальной концепции.
ртггттп
Цель исследования — оценить значение инфицирования H.pylori с различным CagA-статусом в формировании функциональной диспепсии с позиций биопсихосоцальной концепции.
Материалы и методы исследования
Было обследовано 122 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет с ФД, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение ДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой (г. Самара). Всем детям проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с морфологическим исследованием биоптата СО желудка. Диагноз ФД был выставлен в соответствии с Римскими критериями III [11]. Для выявления H.pylori использовались рекомендуемые Российской группой по изучению H.pylori тесты — иммунологический, гистологический и уреазный дыхательный тест. В соответствии со стандартом выявления H.pylori инфицированными считались дети, у которых наличие H.pylori доказано двумя разными методами [12, 13]. О наличии СадА-антигена судили по результатам иммуноферментного анализа определения суммарных антител.
В соответствии с полученными данными, все дети были разделены на 3 группы: I группу составило 59 детей с H.pylori-отрицательной фД (HP-), II группа — 37 детей с ФД, СадА-негативной диспепсией (НР+ CagA-), III группа — 26 детей с ФД, ассоциированной с СадА+ штаммами H.pylori (НР+СадА+).
Результаты исследования
У обследованных детей ведущим симптомом были боли в животе. При анализе характеристик болевого синдрома было выявлено, что у детей с ФД HP-достоверно чаще, чем во II и III группах отмечались приступообразные боли (р<0,05), а постоянные боли чаще отмечались в группе детей с НР+СадА+. В этой же группе в два раза чаще отмечались ежедневные боли (ОШ=2,7; 95%ДИ=0,9-7,8; х2=2,4) и выраженным (ОШ=2,4; 95%ДИ=0,7-8,5; х2=3,9) (табл. 1). Возможно, более выраженный болевой синдром при инфицировании СадА+ штаммами обусловлен тем, что под влиянием данного цито-токсических факторов вырабатывается большее количество медиаторов воспаления (цитокины, нейропептиды и др.) которые посредством непрямого воздействия способствуют изменению регуляции вегетативной нервной системы, играющей немаловажную роль в патогенезе болевого синдрома [8, 14].
Рисунок 1. Частота проявлений вегето-сосуди-стой дистонии в группах сравнения (в %)
Согласно Римским критериям III, к проявлениям ФД помимо абдоминальных болей относятся симптомы диспепсии. По нашим данным отрыжка встречалась достоверно чаще в группах НР- и НР+CagA- по сравнению с детьми группы HP+CagA+ (p<0,05), что, возможно, отражает нарушение моторных функций, развивающихся при дисбалансе вегетативной нервной системы. В ходе наших исследований выявлена статистически значимая зависимость между наличием CagA-позитивного штамма и симптомом изжоги (ОШ=2,8; 95%ДИ=0,85-8,38; Х2=2,05). Одним из механизмов, приводящих к гиперсекреции соляной кислоты, является опосредованная воспалением гиперплазия G-клеток, а по литературным данным, именно СадА-штаммы вызывают более выраженное воспаление СОЖ, что, по-видимому, и объясняет большую частоту кис-лотозависимых симптомов при ФД инфицировании СадА-штаммами [14, 15].
К другим факторам, нарушающим мукозальный гомеостаз, относятся простудные заболевания и лекарственные препараты, используемые в их лечении (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства). Выявлено, что частые ОРВИ (3 и более раз в год) отмечаются практически с одинаковой частотой в группах детей с HP- и HP+СagA+ диспепсией (37,3 и 34,6% соответственно), а в группе детей с СадА-негативной диспепсией часто болеющие дети составили 24,3%. Такую распространенность частых ОРВИ и I и III группах можно объяснить с одной стороны тем, что частые респираторные инфекции способствуют снижению общей резистентности организма, депрессии функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к снижению местных защитных свойств слизистых оболочек, в том числе и желудка, с другой СадА-позитивные штаммы H.pylori способны опосредованно снижать дифференцировку Т-лимфоцитов, приводя к снижению иммунологической резистентности организма [16].
Прием антибактериальных препаратов детьми I и II группы более 1 раза в год отмечался 19,6% и 21,7% случаях, что достоверно реже, чем в группе детей с НР+СадА+ (р<0,05; х2=4,3; ОШ=3,6; 95%ДИ = 1,210,8). Анализ анамнестических данных выявил, что, как правило, такие дети получали кислотозащищен-ные пенициллины (амоксициллин, амоксиклав) и макролиды, которые так же используются в схемах эрадикации. Возможно, в данном случае имеет место развитие вторичной резистентости, что способствует инфицированию более токсигенным штаммом.
Рисунок 2. Эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК в группах сравнения
Рисунок 3. Степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка у детей в группах сравнения
та
№--ыл-
I
Iй
1ДыН
IV
в ■ ■
Современная биопсихосоциальная концепция не исключает влияние вегетативной нервной системы на развитие ФР. Была проанализирована частота ве-гето-сосудистой дистонии, проявляющейся частыми головными болями, нарушение сна, головокружения, похолодание и гипергидрозом рук. По нашим данным, эти симптомы значительно чаще встречались в I и II группах детей (рис. 1), что предполагает развитие болевого синдрома у детей этих групп не за счет воспалительного фактора, а за счет нарушения мукозального гомеостаза.
Сама по себе персистенция И.ру1оп является одним из ведущих факторов способствующих нарушению мукозального гомеостаза, приводя к воспалительным изменениям в СОЖ. При анализе данных ЭГДС, поверхностные изменения в виде эритематоз-ной гастропатии чаще встречались у детей с ИР- и
ИР+СадА- диспепсией, а выраженные изменения СО желудка и ДПК (куда отнесли и гипертрофическую гастропатию) достоверно чаще встречаются в группе детей с СадА-ассоциированной ФД (р<0,05; коэффициент Чупрова (К) =0,38; Пирсона (С) = 0,48, при Стах=0,81) (рис. 2).
При исследовании биопсий антрального отдела желудка была выявлена различной степени воспалительная инфильтрация собственного слоя СО. Для НР- и НР+СадА- диспепсии наиболее характерна слабая степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации, что отражает минимальные воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка (рис. 3). По-видимому, в патогенезе болевого синдрома в данных группах превалируют другие факторы, нарушающие мукозальный гомеостаз.
Немаловажное значение в развитии ФР ЖКТ придается моторно-эвакуаторным нарушениям. Бесспорно в основе развития дуодено-гастрального и гастроэзофагеального рефлюксов (ДГР и ГЭР) лежит снижение тонуса сфинктеров вследствие нарушения нервной регуляции [8, 9]. Однако в последние годы выявлены дополнительные патогенетические механизмы высокой рефлюксной активности. Доказано, что ряд провоспалительных цитокинов в желудочном соке могут вызывать моторные нарушения в виде ДГР и ГЭР или способствовать увеличению их частоты [9]. Достоверно значимых различий в развитии рефлюксов в исследуемых группах мы не получили, несколько чаще они отмечались в группе детей с ФД НР- и НР+СадА- (69,5 и 62,1% соответственно), частота рефлюксов у детей с ФД, ассоциированной с СадА-позитивными штаммами составила 53,8%.
Итак, проведенный анализ показал, что в патогенезе фД, ассоциированной с персистенцией СадА позитивных штаммов НР преобладают выраженные воспалительные изменения СО желудка, в то время
Таблица 1.
Характеристика болевого синдрома у детей в группах сравнения
I группа п=59 II группа п=37 III группа п=26
абс. % абс. % абс. %
Характер болей
Постоянные 13 22,0 15 40,5 15 57,7
Приступообразные 46 78,0 22 59,5 11 42,3
Интенсивность болей
Слабая 7 11,9 6 16,2 2 7,7
Средняя 41 69,5 26 70,3 17 65,4
Сильная 11 18,6 5 13,5 7 26,9
Частота болей
Ежедневные 16 27,1 9 24,3 12 46,5
1-2 раза в неделю 28 47,5 15 40,5 9 34,6
1 раз в месяц 13 22,0 10 27 4 15,4
Нерегулярные 2 3,4 11 29,7 5 19,2
Локализация
Разлитые боли 28 47,5 8 21,6 10 38,5
Эпигастрий 18 30,5 15 40,5 9 34,6
Околопупочная область 13 22,0 14 37,8 7 26,9
Таблица 2.
Частота диспепсических жалоб в группах сравнения
НР-n=59 НР+CagA-n=37 НР+CagA+ n=26
абс. % абс. % абс. %
Тошнота 37 62,7 24 64,9 18 69,2
Отрыжка 24 40,8 22 59,5 3 11,5
Рвота 7 11,7 2 5,4 3 11,5
Изжога 11 18,6 7 18,9 10 38,4
Дискомфорт в эпигастрии 12 20,3 9 24,3 8 30,8
как при НР-негативной ФД и при инфицировании CagA-негативными штаммами H.pylori преобладают внегастроинтестинальные факторы нарушения мукозального гомеостаза, такие как прием лекарственных препаратов, снижение иммунологической резистентности, нарушение вегетативной регуляции. Это обуславливает необходимость дифференцированного подхода в диагностическом поиске причин абдоминальных болей и подхода к назначению терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Печкуров Д.В. Эпидемиология гастроэнтерологических заболеваний у детей: достоверность ретроспективного анализа // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2004. — №2. — 4-8.
2. Щербаков П.Л., Звягин А.А., Печкуров Д.В. и др. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков // Педиатрия. — 2007. — Т. 1. — С. 12-18.
3. Пахомова И.А. Психологический статус и динамика течения функциональной диспепсии у школьников по данным проспективного наблюдения // Аспирантский вестник Поволжья. — 2010. — №7-8. — С. 121-126.
4. Drossman D.A., Corazziari E., Talley N.J. et al. Rome II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders, 1999.
5. Печкуров Д.В., Тяжева А.А., Алленова Ю.Е., Шахматова Е.А. Биопсихосоциальная модель функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта: что нового в этиологии, патогенезе, диагностике и лечении? // Вопросы детской диетологии. — 2014. — Т. 12, №1. — С. 61-65.
6. Nabwera H.M. Epidemiology of Helicobacter pylori: transmission, translocation and extragastric reservoirs / Nabwera H.M., Logan R.P. // J. Physiol. Pharmacol. — 1999. — Vol. 50, №5. — Р. 723-733.
7. Белоусов С.Ю. Морфологическая и клиническая характеристика этиопатогенетические аспекты хронического гастрита и детей и подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 1999. — 24 с.
8. Солодовник А.Г. Особенности моторно-тонических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при хронической гастрите и гастродуодените у подростков / А.Г. Солодовник // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — Т. VIII, №5. — С. 228.
9. Устян Л.А. H.pylori-ассоциированный гастрит и синдром функциональной диспепсии у детей подросткового возраста: динамика морфологических и иммуногистохимических показателей слизистой оболочки желудка в условиях эрадикационной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Омская ГМА. — Омск, 2005. — 24 с.
10. АруинЛ.И.АктивныйхроническийгастритиНеПсоЬа^егру1оп// Архив патологии. — 1994. — Т. 56, №1. — С. 29-33.
Циммерман Я.С. «Римские критерии-Ш» функциональной (га-стродуоденальной) диспепсии // Клиническая медицина. — 2008. — №4. — С. 59-65.
11. Шептулин А.А. Инфекция Helicobacter pylori — патогенетический фактор многих заболеваний? Как диагностировать и как лечить? // Врач. — 2006. — №7. — С. 7-8.
12. Current European concepts in management of Helicobacter pylori infection. // The Maastricht Consensus Report. European Helicobacter pylori Study Group. Gut. — 1997. — Vol. 41. — P. 8-13.
13. Корсунский А.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 168 с.
14. CagA cytotoxic strains of Helicobacter pylori and interleukin-8 in Gastric epithelial cells // J. Clin Pathol. — 1994. — 47. — P. 945-950.
15. Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенно-сти Helicobacter pylori / В.А. Исаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т. 12, №6. — С. 82-85.
подписном индекс журнала «практическая медицина»
в каталоге «Роспечать» 37140 в республиканском каталоге фпс «татарстан почтасы» 16848
