CC BY
109
УДК 616.248-053.2
Особенности физического развития, пищевого поведения и качества жизни детей с бронхиальной астмой
д.в. печкуров, е.н. воронина, г.ю. порецкоба
Самарский государственный медицинский университет
Печкуров дмитрий Бладимирович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней
443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел. (846) 959-45-11, е-mail: kdbsamgmu@yandex.ru
В статье приводятся результаты изучения физического развития, пищевого поведения и качества жизни детей с бронхиальной астмой. Показано, что отклонения в физическом развитии есть у большинства детей с бронхиальной астмой и имеют гендерные и возрастные особенности. Полученные данные свидетельствуют, что питание 83% детей с бронхиальной астмой является нерациональным и неадекватным за счет низкой пищевой ценности. Это способствует нарушению нутритивного статуса, ухудшению течения заболевания и снижению качества жизни. Полученные данные указывают на целесообразность индивидуализации диеты для детей с бронхиальной астмой в условиях стационара и разработки индивидуальных диетических рекомендаций при выписке. В статье показано, что качество жизни детей с бронхиальной астмой коррелирует со степенью тяжести заболевания.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, питание, пищевое поведение, качество жизни, нутритивный статус, физическое развитие.
Features of physical development, eating behavior and quality of life of children with bronchial asthma
D.V. PECHKUROV, E.N. VORONINA, G.Yu. PORETSKOVA
Samara State Medical University
The article gives the results of the study of physical development, eating behavior, and quality of life of children with bronchial asthma. According to the results of the research, physical disabilities frequently occur in children with bronchial asthma and have gender and age characteristics. The results show that the nutrition of 83% children with bronchial asthma is irrational and inadequate due to the low nutritional value of the diet, that leads to a breach of the nutritional status, aggravation of the disease and quality of life. Data obtained are indicative of individualization of diet for children with bronchial asthma in hospital environment and development of individual dietary recommendations for children at release. The article shows that the quality of life of children with bronchial asthma is in correlation with the severity of the disease.
Key words: children, bronchial asthma, nutrition, eating behavior, quality of life, nutritional status, physical development.
Бронхиальная астма [БА] — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперреактивностью с пароксизмами кашля и синдромом удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки дыхательных путей [1]. Согласно действующим стандартам, основой лечения БА является базисная противовоспалительная терапия. Однако определенная роль придается и симптоматическому лечению, а также диетотерапии, целью которой является не только элиминация триггеров, но и обеспечение оптимальных темпов физического развития, созревания органов и систем [2, 3].
На сегодняшний день имеются новые данные о влиянии факторов питания на развитие и течение
БА [1, 3]. Практически все отечественные и зарубежные пульмонологи пришли к заключению, что только при атопической БА с верифицированными аллергическими реакциями на конкретные пищевые продукты нужна элиминационная диета с исключением этих продуктов. A.M. Smith [4] с позиций медицины, основанной на доказательствах, обобщила сведения последних лет о влиянии факторов питания на течение БА и хронической обструктивной болезни легких. Однако в отечественной медицинской практике до настоящего времени принят подход, предусматривающий и при отсутствии указаний на непереносимость отдельных пищевых продуктов, назначение так называемой гипоаллергенной диеты [5]. К основным ее принципам относятся: исключение продуктов с высокой антигенной активно-
ПЕДИАТРИ
стью (яйца, цитрусовые, рыба, крабы, раки, орехи) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица и другие пряности, острые и соленые продукты); ограничение продуктов, содержащих гистамин (копчености, шпинат, помидоры, кислая капуста) или продуктов, способствующих высвобождению гистамина (ракообразные, клубника, помидоры, шоколад, бананы, орехи, арахис, крепкие мясные и рыбные бульоны, готовые приправы, кофе, крепкий чай); кроме того, рекомендуется уменьшение потребления сыров, икры, салями, маринованной сельди [6].
Такие «гипоаллергенные диеты» можно назвать «широко запретительными». Они являются типичным примером «избыточной диетотерапии», ухудшающей качество жизни больных без гарантии улучшения их состояния. С современных позиций даже при явных аллергических заболеваниях не требуются столь обширные запреты с исключением важных для полноценного питания продуктов [7].
Согласно последним рекомендациям по ведению детей с БА, пищевая аллергия причиной обострения БА служит редко — главным образом у детей младшего возраста, поэтому не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, если не доказано (обычно с помощью пищевой пробы), что он вызывает аллергическую реакцию [1]. В случае доказанной аллергии на пищевой продукт исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА [3].
При отсутствии данных о непереносимости отдельных пищевых продуктов, а также сопутствующих болезней, требующих специальной диетотерапии, больным рекомендуется рациональное (здоровое) питание, состоящее из разнообразных продуктов [8]. Ограничению подлежит только поваренная соль, так как избыток натрия при астме усиливает гиперреактивность бронхов, а также может неблагоприятно влиять на хронические воспалительные процессы в дыхательных путях. Практически такое ограничение заключается в отказе больного от злоупотребления солеными продуктами и излишнего подсаливания пищи во время еды. Определенное значение имеет и соблюдение режима питания, так как к факторам риска развития приступов бронхоспазма относят перерастяжение желудка при переедании, обильную еду перед сном [9]. Ограничивать содержание углеводов (крахмала и свободных сахаров) в рационе имеет смысл только при нарушении толерантности к углеводам на фоне длительного приема системных глюкокортикостероидов, а также при тяжелой БА, сопровождаемой дыхательной недостаточностью с гиперкапнией [3].
В опубликованных в 2006 году рекомендациях Европейского общества по парентеральному и энтеральному питанию (ESPEN) недостаточность питания определена как состояние, при котором дефицит или избыток потребляемой калорийности, белков и других питательных веществ оказывают поддающееся изменению нежелательное влияние на состав тканей и организма в целом, его функцию и клинические исходы [10].
По данным литературы, недостаточная прибавка массы тела наблюдается у 15% детей с хронической патологией органов дыхания (хронический и рецидивирующий бронхит, БА) [11]. На
сегодняшний день накоплен достаточно большой объем научных данных, которые подтверждают наличие определенной взаимосвязи между бронхиальной астмой и ожирением. Показано, в частности, что наличие ожирения сочетается с более высокой частотой возникновения астмы, а также с более высокой степенью тяжести ее течения [12].
Прибавка веса тела и скорость роста являются наиболее чувствительными детерминантами, особенно полезными для интерпретации в свете данных медицинского анамнеза[13]. Это связано с тем, что течение хронических заболеваний и медикаментозное лечение могут влиять на аппетит или всасывание питательных веществ [14] и вызывать повышенный риск развития нутритив-ных нарушений [15], а следовательно, и отставание по параметрам массы и роста. Это обосновывает необходимость систематического скрининга на предмет выявления нарушения массы и роста всех пациентов с хронической патологией дыхательной системы [16].
В последнее время много внимания уделяется качеству жизни детей с БА и реабилитационным мероприятиям, направленным на его улучшение [17, 18]. Установлено, что ограничение физических возможностей детей с БА детерминировано степенью тяжести заболевания и возрастом [19]. Авторами показано, что отсутствие контроля над БА приводит к значительному снижению практически всех показателей качества жизни [20]. Таким образом, известно, что БА нарушает качество жизни детей, но конкретное влияние БА на качество жизни зависит от окружающих факторов, в том числе от характера питания и диетических ограничений.
Цель работы — изучить физическое развитие, пищевое поведение и качество жизни детей с БА.
Задачи исследования
1. Изучить особенности физического развития детей с БА.
2. Изучить пищевое поведение детей с БА с позиций разнообразия, сбалансированности, полноценности рациона, режима питания.
3. Исследовать качество жизни детей с БА с помощью валидизированного опросника PedsQL.
4. На основе проведенного анализа сформулировать предложения по оптимизации диеты детей с БА.
Материалы исследования
Было проведено обследование 91 ребенка школьного возраста (6-17 лет) с БА в детском отделении пульмонологии СОКБ им. М.И. Калинина. Из них 22 ребенка с легкой БА, 46 — со средней степенью тяжести и 23 ребенка — с тяжелой БА. Все дети имели длительность заболевания более 5 лет и получали ингаляционные кортикостероиды согласно протоколу ведения детей с различной степенью тяжести БА. Пациентов, получавших системные стероиды, в нашем наблюдении не было.
Методы исследования
В программу исследования входило, анкетирование родителей, осмотр детей, измерение роста и массы тела с оценкой физического развития, изучение медицинской документации с опреде-
лением групп здоровья, проводилась оценка качества жизни детей.
Оценка антропометрических показателей проводилась по разработанным картам роста детей г.о. Самара [21]. Степень сбалансированности и полноценности питания оценивалась в соответствии с рекомендациями ведущего детского диетолога проф. И.Я. Коня [22]. Проведено анкетирование родителей школьников с использованием оригинальной анкеты, позволяющей оценить полноценность и сбалансированность питания по частоте включения в рацион тех или иных продуктов питания, а также режимные моменты приема пищи [23]. Оценка качества жизни детей проводилась с помощью валидизированного опросника PedsQL, разработанного Международным институтом качества жизни.
Результаты
Проведенная оценка физического развития с помощью центильных таблиц показала, что средние масса тела (МТ) и длина тела (ДТ) детей, больных БА, были ниже, чем средняя масса и длина тела практически здоровых школьников. Сопоставление по индексу массы тела, выявило различия у мальчиков младшего школьного возраста (6-8 лет): дети с БА имели достоверно более низкие показатели (15,3±0,5) по сравнению со школьниками аналогичного возраста.
Для углубленной оценки физического развития детей страдающих БА, использовали оценку по Z-параметру с помощью разработанных нами карт роста (оценка по Z-критерию). По результатам оценки физического развития с помощью карт роста было отмечено, что мальчики с БА младшего школьного возраста в 27,8% случаев имели отклонения от средних значений МТ, пубертатного возраста (9-11 лет) — в 17% более чем на 1а в сторону снижения ^-критерий в отрицательном диапазоне -1 -2) (недостаток массы тела). Среди практически здоровых школьников таких было 7,1 и 4,3% по возрастным группам соответственно. Было отмечено, что у 16,7% детей младшей школьной группы параметры массы находились в диапазоне Z-критерия от +1 до +3 (избыток массы тела и ожирение), что более чем в 2 раза реже по сравнению со школьниками 1-11 группы здоровья (41%). Среди мальчиков с БА пубертатного возраста избыточную массу тела имели 21,7% пациентов, среди здоровых школьников таких было 27%.
Сравнение по параметрам роста показало, что среди мальчиков младшего школьного возраста с БА высокорослых было в 2 раза меньше чем среди здоровых школьников такого же возраста (16,8 и 34,4% соответственно). Мальчики с БА этой же возрастной крупы в 2,5 раза чаще имели значения роста в диапазоне Z-критерия от -1 до -2 (16,7%).
У девочек с БА младшего школьного возраста дефицит массы тела отмечался в 12,5% случаев, а избыток в четверти случаев. Среди здоровых школьниц чаще выявлялись избыточная масса тела и ожирение — 37,2%.
Среди девочек пубертатного возраста, страдающих БА, отмечалось наименьшее количество детей со средними значениями массы тела (37,5%): больше 50% имели избыточную массу тела (по таблицам Z-критерия в диапазоне +1 —+2). Недостаток массы тела выявлен в 12,5% случаев.
I ПЕДИАТРИЯ____________________________________
В то же время девочки с БА в четверти случаев имели снижение роста на 1, 2 или 3 а относительно средних значений, что в 2-2,5 раза чаще, чем у здоровых девочек (10 и 13,6%).
Таким образом, по результатам оценки физического развития с помощью разработанных региональных карт роста ^-критерий), для девочек пубертатного возраста, страдающих БА, характерна более высокая чувствительность к гормональным препаратам, длительно вводимым даже ингаляционным путем, что предрасполагает и проявляется избыточной массой тела и снижением роста. Возможно, это связано с недостаточной активностью соматомединов (стимулирующих митозы клеток хрящевой ткани).
Была проведена оценка пищевого поведения и качества жизни 30 детей с БА, отобранных методом случайной выборки. По результатам анкетирования родителей оценивали частоту включения в рацион их детьми тех или иных продуктов питания и режимные моменты приема пищи. Установлено, что питание 25 детей (83%) не соответствует принципам рационального и адекватного питания [22].
Сбалансированность питания по основным ма-кронутриентам (белки, жиры, углеводы, клетчатка) оценивалась по включению в рацион продуктов, богатых данными нутриентами. Так, при оценке частоты потребления мяса, яиц и рыбы было выявлено, что питание 20 детей (67%) является неполноценным по содержанию животного белка, так необходимого для роста и развития детского организма, а его недостаток дети зачастую восполняют вареной колбасой и сосисками (17-57% детей), 12 (40%) человек редко потреб ляют молоко и молочные продукты, которые являются источником не только высококачественного белка, но и кальция, необходимого для растущего организма, способствующего укреплению стенок кровеносных сосудов при хроническом воспалительном процессе.
Редкое включение в рацион овощей, фруктов — у 7 (23%), черных сортов хлеба — у 17 (57%) детей приводит к дефициту клетчатки, необходимой для нормального функционирования кишечника, способствующей выведению из организма экзо и эндотоксинов. Недостаточное потребление сливочного и растительного масла, наблюдаемое у 14 (47%) детей, приводит к дефициту полноценных животных жиров, являющихся источником целого ряда пищевых веществ, в том числе ПНЖК, витаминов А, Е, Д. Установлено, что ПНЖК омега-3 подавляют образование омега-6 медиаторов воспалительного процесса (проста-гландинов, лейкотриенов, тромбоксана) в бронхах при БА [24].
Питание большинства детей является избыточным по содержанию рафинированных углеводов: 14 детей (47%) в избытке употребляли кондитерские изделия и шоколад. Учитывая высокую двигательную активность детей и связанный с ней большой расход энергии, кондитерские изделия не могут считаться ненужными в питании детей, кроме того питание — это еще и источник положительных эмоций. Однако углеводы в питании ребенка с БА следует ограничивать, так как при их метаболизме образуется больше углекислого газа, чем при метаболизме белков и жиров, что усугубляет выраженность дыхательной недостаточности.
Был проведен анализ выраженности другой значимой проблемы питания современной молодежи — потребление относительно доступных продуктов fast food. Частое потребление бутербродов, гамбургеров отмечалось всего у 1 (3,3%) ребенка. По результатам нашего исследования, дети редко едят продукты, не рекомендуемые для питания детей школьного возраста, копченую колбасу часто употребляли в пищу 2 ребенка (6,7%), однако готовые приправы к блюдам предпочитали 12 детей (40%). Данные продукты содержат консерванты, канцерогены и облигатные аллергены, нанося вред здоровью ребенка при их потреблении, повышают проницаемость слизистой оболочки ЖКТ для пищевых аллергенов.
По нашим данным, многие учащиеся злоупотребляют пересоленными продуктами: 6 детей часто едят маринады и солености (20%), 3 ребенка — соленые чипсы и сухарики (10%), 5 дополнительно досаливают пищу (17%). Как уже указывалось, поваренная соль в питании детей с БА подлежит ограничению, так как натрий усиливает гиперреактивность бронхов к внешним воздействиям.
По данным анкетирования, 6 (20%) детей имеют большие интервалы между приемами пищи, что может приводить к транзиторной гипергликемии, сопряженной со снижением работоспособности, ухудшением памяти, а также ужинают за 1 час до сна, что приводит к плохому перевариванию пищи в ночное время, образованию шлаков и развитию гастроэнтерологических заболеваний, в частности гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни.
В результате анкетирования было выявлено, что 24 ребенка (80%) имеют ограничения в питании, связанные с наличием заболевания. К основным продуктам, исключенным из рациона таких детей, относятся цитрусовые (чаще апельсины), яйца, молоко, сыр, сладости, яркие ягоды: малина, клубника, земляника, орехи, рыба, газированные напитки и фастфуд. Причем 20 детей
(67%) хотели бы употреблять данные продукты, 10 человек (33%) при этом чувствуют себя «особенными» по сравнению со сверстниками из-за ограничений в еде, а 14 (47%) иногда все-таки нарушают диету в компании друзей. Ухудшение состояния возникают при нарушении рациона у 17 детей (57%): зуд возникает у 4 детей (13%), у 9 (30%) — обострение основного заболевания (кашель и одышка), у 2 (7%) — отек Квинке и еще 2 (7%) жалуются на боли в животе.
Таким образом, для коррекции выявленной нами несбалансированности питания детей с БА необходимо восполнять потребность в животном белке за счет включения в рацион мяса, рыбы, молока и молочных продуктов, яиц (если не доказана непереносимость данных продуктов для конкретного ребенка); обеспечить потребность в клетчатке ежедневным потреблением фруктов, овощей, ржаного хлеба, проводить дотацию полноценных жиров более частым включением в рацион сливочного и растительных масел. Необходимо ограничить потребление рафинированных углеводов путем более редкого потребления шоколада и кондитерских изделий. Следует ограничивать злоупотребление солеными продуктами и излишнее подсаливание пищи во время еды.
В результате анкетирования выяснили, что же дети вкладывают в понятие диета. Лишь 6 детей (20%) связывают данное понятие с правильным рациональным питанием, что это «то, что можно кушать». Для 16 детей (53%) это всевозможные запреты и ограничения, 5 детей (17%) связывают данное понятие с проблемами веса и 3 (10%) не смогли ответить на данный вопрос.
В связи с этим необходимым условием улучшения нутритивного статуса детей с БА и формирования позитивного отношения ребенка к правильному питанию является пропаганда здорового, рационального питания в семье, информирование детей и их родителей о важности сбалансированного и полноценного питания, проблемах, возникающих при его нарушении, связанных с течением основного заболевания, а
Рисунок.
Качество жизни детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы
ФФ ПСС Общее КЖ
■ Легкая БА ■ Среднетяжелая и тяжелая БА
также рациональный подход к строгим ограничениям в питании.
Оценка качества жизни детей проводилась с помощью общего опросника PedsQL по 100-балльной шкале. Чем выше балл, тем выше качество жизни ребенка. Оценивалось физическое функционирование (ФФ), психосоциальное состояние (ПСС) и общее качество жизни ребенка. Результаты представлены на рисунке.
Из представленных данных следует, что качество жизни детей с тяжелой БА по всем показателям ниже, чем у детей со среднетяжелой и легкой формой.
Выводы
1. У детей с БА имеются особенности физического развития, которые чаще выражаются в избытке массы тела и задержке роста, выявленные нарушения нарастают с возрастом и стажем заболевания и наиболее выражены у девочек пубертатного возраста.
2. Питание детей с БА является несбалансированным по основным макронутриентам, отмечается дефицит животного белка, жиров и клетчатки, избыток в рационе рафинированных углеводов, это может быть связано с необоснованными строгими ограничениями в питании детей и может приводить к нарушению нутритивно-го статуса и ухудшать качество жизни и течение заболевания.
3. Распространенность нарушений физического развития у детей с БА и несбалансированность рациона питания обуславливает индивидуализации диеты в условиях стационара и составление диетических рекомендаций, учитывающих ну-тритивный статус при выписке.
4. Качество жизни детей с бронхиальной астмой снижается и по параметрам физического функционирования, и психосоциального состояния, степень снижения коррелирует с тяжестью заболевания (г = -0,7), эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере, такие как участие ребенка в подвижных играх со сверстниками, могут влиять на течение заболевания и затруднять контроль над БА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новик Г.А. Бронхиальная астма у детей. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения / Г.А. Новик, ред. И.М. Воронцов. — СПб: Фолиант, 2009. — 352 с.
2. Баранов А.А. Организация лечебного питания детей в стационаре / А.А. Баранов, К.С. Ладодо. — Москва: Эвита-проф, 2001. —
С. 80-81.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108 с.
4. Chapman M.D., Smith A.M., Vailes L.D. et al. // Allergy and Asthma Proceeding. — 2002. — Vol. 23, N 1. — P. 5-8.
5. Воронцов В.М. Справочник по детской диететике / В.М. Воронцов, А.В. Мазурин. — Ленинград: Медицина, 1980. — 342-344 с.
6. Справочник по диетологии / под ред. М.А. Самсонова, А.А. Покровского. — М.: Медицина,1992. — 464 с.
7. Боровик Т.Э. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у подростков / Т.Э. Боровик, С.Г. Макарова, И.И. Балаболкин, Ю.В. Юх-тина // Лечащий врач. — 2004. — № 3. — С. 22-27.
8. Геппе Н.А. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии / Н.А. Геппе // Consilium medium. — 2001. — T. 3, № 3. —
C. 342-343.
9. Особенности патологии желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме у детей / С.Ю. Наумов, Л.Н. Веселова, И.В. Попова, В.Н. Жуков // 1П Всероссийский конгресс по детской аллергологии. Сб. науч. трудов. — 2003. — С. 138.
10. ESPEN Guidelineson Enteral Nutrition / под редакцией профессора А.Е. Шестопалова и профессора С.В. Свиридова // Clinical Nutrition. — 2006.
11. Abad-Sinden A., Sutphen J. Enteral Nutrition. In: Waker
A., Goulet O., Kleinman R.E. , et. al, ed. Pediatric Gastrointestinal Diseases, 4th Ed. — Hamilton, London: BC Decker, 2008. — Р. 19811994.
12. Kier C. et al. Child hood Overweight and Obesity and Their Association With Asthma // Journal of Asthma & Allergy Educators. — 2010 October, 27.
13. Abrams S.H., Shulman R.J. Nutritional Assessment of the Hospitalized Patient. In: Duggan C, Watkins JB, Walker W.A. (editors) // Nutrition in Pediatrics. 4th ed. Hamilton: BC Decker Inc. — 2008. — Р. 5-13.
14. Gianino S., St. John R.E. Nutritional assessment of the patient in the intensive care unit / S. Gianino, R.E. St. John // Crit. Care Nurs. Clin. North Am., 1993. — Vol. 5. — Р. 1-16.
15. Gaedeke Norris M.K., Steinhorn D.M. Nutritional management during critical illness in infants and children / M.K. Gaedeke Norris,
D.M. Steinhorn // AACN Clin. Issues. — 1994. — Vol. 5. — Р. 485-492.
16. Zemel B.S. Evaluation of methodology for nutritional assessment in children: anthropometry, body composition, and energy expenditure /
B.S. Zemel, E. M. Riley, V.A. Stallings // Annu Rev Nutr. — 1997. — Vol. 17. — Р. 211-235.
17. Чучалин А.Г. Факторы, влияющие на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, И.В. Смоленов // Аллергология. — 2003. — № 4. — С. 3-12.
18. Лукьянова Е.М. Оценка качества жизни в педиатрии / Е.М. Лукьянова // Качественная клиническая практика. — 2002. — № 4. —
C. 34-42.
19. Новик А.А. Исследование качества жизни в педиатрии // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни в педиатрии // Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 83-88.
20. Тимошина Е.Л. Качество жизни: актуальность проблемы и характеристика качества жизни детей с бронхиальной астмой /
E.Л. Тимошина, С.Б. Дугарова // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — № 4. — С. 105-112.
21. Воронина Е.Н. Региональные нормативы оценки и динамика физического развития детей школьного возраста г.о. Самара / Е.Н. Воронина // Аспирантский вестник Поволжья. — 2013. — № 1-2. — С. 67-70.
22. Питание больного и здорового ребенка / под ред. В.А. Ту-тельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова. — Изд. 3-е. — М.: Династия, 2009. — 284 с.
23. Печкуров Д.В. Пищевое поведение, физическое развитие и состояние здоровья самарских школьников / Д.В. Печкуров, Е.Н. Воронина // Вопросы детской диетологии. — 2012. — Т. 10. — С. 45-49.
24. Бурбелло А.Т. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении бронхиальной астмы / А.Т. Бурбелло, М.П. Фрейлих, А.В. Шабров, Л.Б. Гайковаян и др. // 9-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — 1999. — С. 234.
подписной индекс журнала «практическая медицина»
в каталоге «рОСПЕЧАТь» 37140 в республиканском каталоге ФПС «Татарстан ПОЧТАСЫ» 16848
