CC BY
136
Ш
УДК 613.95+613.22
особенности физического развития и фактического питания детей
Е.ф. Лукушкина, Е.Ю. Баскакова, А.п. Дурмашкина,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»
Баскакова Евгения Юрьевна - e-mail: [email protected]
Исследование состояло из трех крупных этапов. На первом этапе обследовано 436 человек, изучен характер питания детей в грудном возрасте путем анкетирования матерей методом интервьюирования. На втором, третьем этапах обследовано 79 детей, сформированы основная группа и группа сравнения в зависимости от характера вскармливания на первом году жизни, произведена оценка физического развития, фактического питания, выявлены формирующиеся метаболические нарушения. Представлены новые аргументы по поддержке грудного вскармливания и необходимости ограничения потребления на первом году жизни неадаптированных молочных продуктов.
Ключевые слова: физическое развитие, фактическое питание, вскармливание,
неадаптированные молочные продукты. The research consisted of three large stages. At the first stage 436 people have been examined; the infants' nutrition character has been studied by the mothers' questioning by interview. At the second and third stages 79 children have been examined; the basic and comparative groups have been formed depending on the infants' feeding character at the first year of life; there has been made the assessment of physical development and factual nutrition; metabolic disorders have been revealed. There have been given new arguments on the support of breast feeding and the necessity of limiting of the use of unadapted milk products at the first life year.
Key words: physical development, factual nutrition, feeding, unadapted milk products
Охрана здоровья населения является одним из приоритетов государственной политики и важнейшим фактором национальной безопасности (Г.Г. Онищенко, 2004; А.В. Истомин, 2005).
Физическое развитие растущего организма - один из основных показателей состояния здоровья ребенка, служащий индикатором прошлых и настоящих условий жизни, включая пищевой рацион, состояние здоровья и степень
активности. Процессы физического и полового развития взаимосвязаны и отражают общие закономерности роста и развития, но в то же время существенно зависят от социальных, экономических, санитарно-гигиенических и других условий, влияние которых в значительной мере определяется возрастом человека. Детское население - наиболее чувствительный контингент, быстро реагирующий на любые изменения окружающей среды в силу незавершенности процессов роста и развития.
Питание - ведущий фактор формирования антропометрических особенностей детского организма [1].
Теория программирования (или теория метаболического импринтинга), активно развиваемая в исследованиях Lucas (1991), Waterland и Garza (1999), указывает на то, что стимулирующие воздействия в критические, чувствительные периоды приводят к долговременным, «пожизненным» последствиям. При этом решающее значение для развития болезней взрослых имеет скачок роста ребенка в раннем возрасте. В отдельных публикациях высказывались мнения о патологическом влиянии избыточного белкового питания на первом году жизни на развитие ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета у взрослых [Koletzko B., Girardet G.P., Tabacco O., Klish W., 2002].
Таким образом, проблема особенностей физического развития, фактического питания и метаболических нарушений у детей является весьма актуальной и дискутабельной в настоящее время.
Цель исследования: изучить особенности физического развития и фактического питания детей г. Нижнего Новгорода.
Материалы и методы
Исследование состоит из трех крупных этапов.
Первый этап (1999-2002гг.) включал: отбор детей для исследования, изучение характера питания детей в грудном возрасте путем анкетирования матерей методом интервьюирования. Всего было опрошено 436 матерей, дети которых попали в рандомизированную выборку, определенную методом случайных чисел. Среди всех детей 52,1% составляли мальчики, 47,9% - девочки (отношение мальчики/ девочки - 1,09). Средний возраст детей на момент обследования на первом этапе составил 1,5 года (19,76±7,51 мес.).
Второй этап (2005-2008 гг.) включал: отбор детей первого этапа исследования в соответствии с критериями включения/исключения.
Критериями включения детей в 1-ю (основную) группу второго этапа исследования явились: вскармливание неадаптированными молочными продуктами в грудном возрасте: введение неадаптированных молочных продуктов до 6 месяцев и потребление их в объеме >500 мл во втором полугодии первого года жизни, согласие родителей на участие детей в исследовании.
Критериями включения детей во 2-ю группу (сравнения) на втором этапе исследования явились: грудное вскармли-
вание не менее 9 месяцев, согласие родителей на участие детей в исследовании.
Критерием исключения, как для первой, так и для второй группы исследования, были: отказ родителей от участия детей в исследовании, малая масса тела при рождении (<2500 г).
На втором этапе обследовано 79 детей.
В первую группу вошли 43 ребенка, получавших коровье молоко и/или кефир на протяжении первого года жизни и до 18-24 месяцев.
Вторую группу составили 36 детей, которые находились на грудном вскармливании не менее 9 месяцев и получали адекватный прикорм.
Возраст детей на момент обследования на втором этапе равнялся в среднем 6,5 годам (74,95±17,8мес.). В 1-й группе средний возраст был 7 лет (82±13мес.), во 2-й - 6 лет (70±18мес), значимых статистических различий по возрасту в сравниваемых группах не наблюдалось.
Третий этап продолжается с 2009 года, включает оценку физического развития, пищевого статуса, выявление метаболических нарушений этих же групп исследования, сформированных на втором этапе в возрасте 6-12 лет.
Методы исследования на втором и третьем этапе включали:
анкетирование, сбор анамнестических данных: анамнез жизни с подробной оценкой вскармливания в грудном возрасте, динамики физического развития на первом году жизни ребенка, оценка генеалогического, биологического и социального анамнезов. При объективном обследовании проводилась оценка соматометрических показателей с использованием региональных стандартов, международных стандартов (стандарты роста детей до 5 лет ВОЗ (2006) и стандарты роста детей школьного возраста ВОЗ (2007)) -(масса тела (МТ), длина тела (ДТ) индекс массы тела (ИМТ) Кетле 2, коэффициент ОТ/ОБ (waist-to-hip ratio, WHR), оценка физиометрических показателей (АД на правой и левой руке), соматоскопические показатели (оценка зубной формулы, половой формулы); оценка фактического питания по методу 24-часового (суточного) воспроизведения питания детей младшего и среднего школьного возраста и этой же группы на первом году жизни в зависимости от характера вскармливания.
Антропометрические измерения и их оценка проводились по методике ВОЗ (WHO Child Growth Standards, 2006 и WHO growth reference for school-aged children and adolescents, 2007). МТ детей, вошедших во второй этап работы, в день исследования измерялась на электронных весах BORK SC EFG 3715 TR (Германия) со шкалой деления 0,1 кг.
Для интерпретации и мониторинга обследованных детей были использованы оценочные показатели центильного типа, определяющие соответствие следующих характеристик: МТ для возраста, МТ для длины, ДТ для возраста, ИМТ для возраста.
Также использовались прикладные компьютерные программы EuroGrowth 2. 0. 0 (10. 2000) и WHO Anthro версии 2. 02 (2006).
Математическая обработка осуществлялась с помощью компьютерной программы SPSS 14.0 по общепринятым принципам статистики (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002; Фадеев В.В. 2002). Использовались параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), мульти-факторный анализ, корреляционный анализ, а также метод сравнения долей. Различие и коэффициенты корреляции считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты исследования
Дети 1-й группы начали получать неадаптированные молочные продукты на первом полугодии жизни (раньше 6 месяцев) в 100% случаев и ни один ребенок - в группе сравнения (p<0,000). 46,6% детей группы сравнения находились на исключительно грудном вскармливании в течение 4 месяцев жизни, в основной группе - ни одного ребенка, p<0,05. Остальные 53,4% детей находились на преимущественно на грудном вскармливании. Длительность получения в питании грудного молока в 1-й группе в среднем составила 3,05±0,8 месяцев, во 2-й группе - 10,4±1,2 месяца.
Средний возраст введения цельного коровьего молока в питание детей составил в основной группе 3,05±0,3 мес., в группе сравнения - 9,5±0,32 мес. (p<0,000). Все дети 1-й группы стали регулярно получать в питание неадаптированные молочные продукты к возрасту 4,5 месяца.
Средний возраст введения кефира также значимо меньше в 1-й группе детей (p<0,000): 3,94±0,4 и 9,8±0,2 мес. соответственно.
Продукты основного прикорма (каша и овощное пюре) вводились достоверно позднее в группе сравнения: средний возраст введения первого прикорма в 1-й группе составил 3,9±0,1 мес., во 2-й группе - 6,10±0,12 мес. (p<0,001).
Средний объем потребления неадаптированных молочных продуктов детьми 1-й группы во втором полугодии составлял 820,8±161,68 мл. Большую часть суточного количества неадаптированных молочных продуктов в питании детей группы наблюдения составляло коровье молоко, четверть (25%) -кефир и около 16,5% - коровье молоко для приготовления каши. Кефир в большинстве случаев вводился в питание детей в качестве третьего прикорма, но 43% детей получили кефир до 6 месяцев жизни как продукт докорма.
Объем неадаптированных молочных продуктов, который получали дети из 2-й группы после 9 месяцев (до этого возраста не включались в рацион) не превышал 200 мл -у 58,3%, остальные 15 детей 2-й группы (41,6%) получали неадаптированные молочные продукты в питании в объеме 200-500 мл.
Таким образом, избыточное потребление белка на первом году жизни привело к скачку роста во втором полугодии жизни преимущественно среди детей, находящихся на
искусственном вскармливании у 11% и лишь у 3% детей на естественном вскармливании. Неадекватное потребление неадаптированных молочных продуктов привело к повышению потребления уровня белка в первой группе на первом полугодии более чем в 8 раз, а во втором полугодии - в 13 раз.
Q группа 1
%
40
35
30
25 /
20
15
10
5
0
□ группа 2
<15%
15-25% 25-75%
85-90%
РИС. 1. Распределение длины тела по центильным интервалам на втором этапе исследования (%). *P<0,05
<15%
15-25% 25-75%
75-85% 85-90%
>90%
РИС. 2.
Распределение ИМТ по центильным интервалам на втором этапе исследования (%).*P<0,05
РИС. 3.
Оценка фактического питания детей 6-10 лет. *P<0,05
При изучении физического развития по данным региональных стандартов имели высокие показатели длины тела 12% из группы естественного вскармливания и 28% из группы искусственного вскармливания. Аналогичная закономерность отмечалась при оценки по системе ВОЗ. В обеих группах показатели длины тела были смещены в сторону увеличения. У большинства детей 1-й группы (65,2%; 28 человек) определялись значения длины тела выше средних значений, во 2-й группе таких детей было менее половины (41,6%;
15 детей), p<0,05. Доля детей с очень высокими показателями длины тела приблизительно одинакова в обеих группах (16,3% в 1-й и 16,6% во 2-й). При этом процент детей со значениями выше среднего (75-85%о) и высокими (85-90%о) вдвое больше в 1-й группе, p<0,05. Приблизительно около одной трети детей обеих групп имели средние значения длины тела для данного возраста (30,2% и 36% соответственно). Один ребенок (2,3%) в 1-й группе был с длиной тела ниже среднего (15-25%) и также один (2,3%) - с низкой (<15%о) для своего возраста. Процент таких детей во 2-й группе был значительно выше и составлял 11,2% как для показателей ниже среднего, так и для значений низкой длины тела.
Таким образом, в целом, дети, в питании которых использовались неадаптированные молочные продукты на первом году жизни, опережали в росте своих сверстников, вскармливавшихся грудью.
Показатели ИМТ, объективно отражающие состояние питания, продемонстрировали более высокие значения в группе детей, получавших неадаптированные молочные продукты.
Дети 1-й группы продемонстрировали сдвиг центильных значений ИМТ в сторону повышенного. Дети с ИМТ >75%
составили большую половину (25 чел.; 58,1%) в этой группе. Характерно, что у многих из них (10 чел.; 23,2%) обнаружены краевые значения (ИМТ>90%). При этом доля детей с ИМТ в интервале выше среднего (75-85%) была относительно меньше (6 чел.; 14%), а доля детей с высоким ИМТ (85-90%) составляла 20,9% (9 чел.). Это говорит о том, что дети 1-й группы имели склонность не просто к повышенным значениям ИМТ, а к экстремально высоким цифрам ИМТ, свидетельствующим об избыточной массе тела и ожирении. Дети 2-й группы показали практически эталонное распределение ИМТ по центильным значениям. При оценке коэффициента «талии - бедра» (waist-to-hip ratio, WHR) повышенные значения имели 8% детей в группе сравнения и 50% в основной группе.
Фактическое питание было оценено у 23 детей 6-10 лет. Из них: 13 человек (57%) находились на грудном вскармливании и 10 человек (43%) на искусственном.
При анализе выявлено: если на первом году в основном отмечается преобладание белкового компонента, то по мере взросления ребенка преобладает избыток жиров и углеводов в 50% случаев в основной группе и только лишь углеводов в 20% случаев группы сравнения. Калорийность была повышена в 85% только в основной группе. И в основной группе, и в группе сравнения выявлен дефицит уровня
кальция, фосфора, ретинола, В-каротина и витаминов группы В.
Обсуждение
Изучение влияния вскармливания детей первого года жизни коровьим молоком на физическое развитие и углеводный обмен в последующие годы остается актуальным в связи с сохраняющейся традицией использования коровьего молока в питании детей не только в сельской местности, но и в крупных городах России [2].
Выявленные в настоящем исследовании ускоренный рост и избыточные прибавки массы тела у детей, получавших неадаптированные молочные продукты сходны со взглядами Rоlland Cachera (1995), продемонстрировшего роль белка в диете детей первых двух лет жизни для формирования высокого индекса массы тела к 8 годам. Было высказано предположение, что белок усиливает поступление в организм инсулиногенных аминокислот, что стимулирует продукцию инсулина и IGF-1, а это приводит к усилению пролиферации и дифференцировке адипоцитов.
Роль белка в развитии избыточной массы тела и ожирения подтверждена исследованиями, выполненными B. Koletzko с соавт. (2009), в которых продемонстрирована профилактическая роль вскармливания грудным молоком для предотвращения избыточного отложения жировой ткани.
Этими исследователями показано также, что большие весовые прибавки могут быть следствием потребления адаптированных смесей с высоким содержанием белка [3].
Заключение
Таким образом, полученные результаты заставляют обратить самое пристальное внимание на особенности вскармливания детей первого года жизни как на важнейший фактор, определяющий здоровье в последующие годы. Неблагоприятные последствия использования в питании неадаптированных молочных продуктов в течение первого года жизни, проявляющиеся к 4-9 годам ускорением роста, избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена представляют собой новые аргументы в поддержку грудного вскармливания и строгого ограничения потребления на первом году жизни цельного коровьего молока. 123
ЛИТЕРАТУРА
1. Апанасенко Г.Л. Физическое развитие детей и подростков. Киев: Здоровье, 1985. 80 с.
2. Васильева О.А. Характеристика питания детей раннего возраста в крупном промышленном центре и пути его совершенствования: Автореф. канд. мед. наук. Нижний Новгород. 2002. 3-5, 61-67 с.
3. Koletzko Berthold, Ricardo Closa Monasterolo, Rudiger von Kries et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial, AJCN. First published ahead of print April 22. 2009 as doi: 10.3945/ajcn. 20 08. 27091. Р. 1-10.
