CC BY
26
10.2. ОСОБЕННОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США
Смышляев Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник
Место работы: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России
alexeysmishlyaev@yandex.ru
Платонова Наталья Игоревна, кандидат юридических наук, преподаватель кафедры правовых основ управления Факультета управления и политики
Место работы: МГИМО МИД России
platonovani@gmail.com
Мельников Юрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник
Место работы: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России
melnikoff16@mail.ru
Аннотация: здоровье нации есть залог экономического развития государства. Эффективность системы здравоохранения определяется рядом факторов, среди которых центральное место занимает вопрос финансирования. Сегодня по мере развития медицины, усовершенствования методов и методик оказания медицинской помощи, поступательно увеличивается стоимость оказываемых услуг. Иными словами, высококвалифицированная и высокотехнологическая медицина становится все более недоступной для большинства населения. В этих условиях задачей государства представляется принятие мер по обеспечению реализации прав граждан на здоровье. Видится интересным изучение опыта США по финансированию системы здравоохранения.
Ключевые слова: система здравоохранения, право на здоровье, медицинское страхование, США, Obamacare.
FINANCING OF THE NATIONAL HEALTH CARE SYSTEM IN THE UNITED STATES
Smyshlyaev Alexey V., PhD in Medicine, Leading researcher
Place of employment: Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russia Federation
alexeysmishlyaev@yandex.ru
Platonova Natalia I., PhD in law, Lecturer of the Department of legal bases of management Faculty of management and policy Place of employment: MGIMO of the MFA of Russia
platonovani@gmail.com
Melnikov Yuri Yu., PhD in Medicine, Leading researcher
Place of employment: Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russia Federation
melnikoff16@mail.ru
Abstract: the health of the nation is the key issue for the economic development of the state. The effectiveness of the health care system is determined by a number of factors, among which the is its' financing. Today, due to the development of medicine, the improvement of methods and techniques of medical care, the cost of services is progressively increasing. In other words, highly qualified and high-tech medicine is becoming inaccessible to the majority of the population of the state. That's why it is essential that the state takes measures to ensure the realization of citizens' rights to health. It seems interesting to study the experience of the United States in financing the health care system.
Keywords: system of health care, right on health, medical insurance, USA, Obamacare.
США тратят на систему здравоохранения больше всех стран мира. Так, в 2017 году расходы на здравоохранения составили более 4,3 триллионов $, что составило в среднем более 13000 $ на каждого американца. В 2018 году на сферу оказания медицинских услуг в США было потрачено 4,7 триллиона $, что составило уже 19,9% ВВП и около 14000$ на каждого американца. По оценкам экспертов к 2020-2022 году сумма затрат на здравоохранение может составить 5,8 триллионов $, что эквивалентно 25,9% ВВП.
Сфера здравоохранения является одной из круп-
нейших отраслей в США. На нее приходится 1/7 часть национальной экономики, в которой занято, по различным оценкам, от 18,5 до 19 млн. человек. Такие фантастические расходы на систему здравоохранения являются фактором, который обеспечивает оснащение госпиталей в США современным оборудованием и помогает привлекать квалифицированную рабочую силу. Интересным представляется тот факт, что финансирование сферы медицинских услуг практически полностью отдано в «частные руки». Распределение выделенных средств осуществляется практически по-
средством саморегулируемых организаций, ассоциаций. В целом, это отвечает идеалам «американского общества», но при этом делает систему здравоохранение крайне дорогой для населения.
Основная часть расходов на систему здравоохранения составляет стационарное лечение (30-31%), амбулаторное лечение (19-20%), стоматология (3-4%), лекарственные средства, выдаваемые по рецептам (9-10%), содержание домов престарелых и обеспечение инвалидов (8-9%). В настоящее время государственные медицинские программы обеспечивают около 44-45% медицинских услуг, на добровольное страхование приходится около 45-46%, на прямую оплату услуг - 10-11%. Стоит отметить, что, несмотря на расхожее мнение, страхование не охватывает все население. Лишь 84-85% граждан США имеют медицинскую страховку, 63-64% из которых, застрахованы работодателем, 8-9% приобрели страховой полис самостоятельно и 26-27% застрахованы в рамках государственного страхования (Medicaid, Medicare). Более 15-16% граждан не имеют медицинской страховки в виду различных причин, наиболее распространенной из которых является высокая стоимость страховки [Гулемпинченко О.В., 2017:26].
Отдельно отметим, что источниками финансирования системы здравоохранения в США являются: средства государственного бюджета, бюджета штата, личные средства граждан (в форме приобретения страховки и/ или оплаты медицинских услуг и иные источники [Бикмухаметов И.А., 2016: 309].
Проведенный анализ порядка финансирования системы здравоохранения в США позволил выявить ряд проблем. Прежде всего речь идет о неэффективном расходовании средств. Дело в том, что, как указывалось выше, США является государством с самым высоким уровнем расходов на здравоохранение. При этом, по столь важному показателю как «продолжительность жизни, США занимает лишь 16-ое место. Она составляет 79 лет, что на 2,5 года ниже, чем в таких странах как Германия, Франция. Более того, сегодня прослеживается тенденция к «неконтролируемому» росту расходов на здравоохранения в США. За последние десятилетия до 0,5% ВВП в год, что можно расценить как беспрецедентные среди развитых стран. На сегодняшний день траты на государственные программы превысили 1,5 трлн. $.
Второй важной проблемой развития системы здравоохранения является то, что в стране достаточно велика доля незастрахованных лиц: 15-16%, что эквивалентно 52 млн. человек. Едва ли здесь можно говорить о надлежащем соблюдении принципа «доступности медицинских услуг». Остановимся подробнее на вопросы медицинского страхования США. По сути, в США нет единой системы медицинского страхования в настоящее время. Государственные и коммерческие (частные) страховые программы существуют по «законам рынка» и, зачастую, конкурируют друг с другом, отличаясь друг от друга доступностью, размерами и условиями страховых выплат.
Наиболее распространённый вид медицинского страхования - компенсационное. Суть его заключается в том, что медицинскую страховку предоставляет работодатель, однако страховщик оплачивает медицинские услуги после их оказания (после предоставления квитанции). Зачастую страховка покрывает лишь до 80% расходов, остальную их часть несет сам застра-
хованный. Другой распространенный вид страхования - управление услугами. В этом случае в страховку входит лишь определенный «базовый» набор медицинских услуг. Таким образом, стоимость оказания дополнительных медицинских услуг не компенсируется страховыми компаниями [Emma Mclintosh P.C., Emma Frew, and Jordan Louviere, 2018: 285].
Исходя их этого, можно сделать вывод, что при «компенсационном» виде страхования медицинские учреждения заинтересованы в предоставлении «дополнительных» услуг, а при «управлении услугами» - нет.
Государство оказывает косвенное финансирование системы здравоохранения и стимулирования развития медицинского страхования. В частности, предоставлением налоговых льгот лицам-работодателям, которые обеспечивают медицинским страхованием своих работников. Например, снижается налогооблагаемая база таких лиц на суммы затрат на подобного вида страхование. Объем «недополученных» средств государственного бюджета составляет около 160 млрд. долларов в годовом исчислении [Зевелева Г.Н.]. Однако данных мер недостаточно.
Неразрывно связанной с вышеперечисленными проблемами развития системы здравоохранения в США является - высокая стоимость медицинских услуг. Высокая стоимость на медицинские услуги, по сравнению с аналогичными, в других развитых странах. Это приводит к тому, что граждане США едут в другие страны за более дешевой медицинской помощью либо из-за высоких сроков ожидания той или иной медицинской услуги. Согласно данным компании Delloite, с каждым годом поток американцев, стремящихся получить медицинскую помощь за рубежом, увеличивается, что ведет в недополученным доходов локальных госпиталей. Так в 2018 году уровень недополученных средств можно оценить в 450-500 млрд. $, а приток пациентов в США из других стран снизился и составил около 450500 тыс. медицинских туристов (что значительно ниже, чем среднегодовой приток за последние десятилетия).
Помимо негативного экономического эффекта, крайне остро стоит данная проблема в социальной сфере. Говоря о системе здравоохранения, стоит подчеркнуть, что основным принципом ее функционирования является принцип «доступности» медицинских услуг населению [Павлюк А.В. 2015: 54]. И здесь речь идет не только о фактическом наличии определенного числа медицинских учреждений, определенного уровня оснащенности и квалификации кадров, но и о стоимости таких услуг. В качестве подтверждения наших суждений приведем некоторые данные. В США стоимость консультации с врачом (GP) по простудному заболеванию может обойтись более чем 160$, удаление воспаленного аппендикса (оперативное вмешательство) - в 21000$, операция «аорто-коронарное шунтирование» от 140000$. Высокая стоимость услуг обусловлена, в том числе, использованием дорогостоящего оборудования (даже в простых манипуляциях) и высокий уровень оплаты труда медицинских работников. Разница в стоимости лечения в США и за ее пределами на одни и те же виды медицинских услуг может достигать десятки раз [National Health Expenditure 2016].
Напомним, что Конституции США не содержит положения о социальном государстве. Между тем, отметим, что государство финансирует две основные медицинские программы для граждан США, наиболее уязвимым слоям населения, доля которых на сего-
дняшний день составляет 60% от всех государственных расходов на здравоохранение [Mauskopf J., Walter J., Birt J., 2018: 265].
Medicare - медицинская программа была разработана еще в 1967 года и направлена на поддержку пожилых граждан США (старше 65 лет) [Игитян М.Ю. 2017: 27]. По оценкам специалистов, по этой программе застраховано 97% пожилых людей в США, 90% лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, около 3,7 миллионов инвалидов [Камолов С.Г. 2009: 191]. В программу включена помощь при острых (подострых) заболеваниях (диагностическое обследование, лечения в амбулатории/стационаре, пребывание в доме престарелых, профилактика инфекционных заболеваний). При этом в перечень услуг, предоставляемых в рамках этой программы, не включены такие услуги, как: пролонгация стационарного лечения, сестринский уход на дому, слуховые аппараты и лекарственные средства (рецептурные) и некоторые иные. Финансирование программы осуествляется за счет средств федерального бюджета и бюджетами штатов. По прогнозам, к 2025-2030 гг. в связи со старением населения и снижением рождаемости, число «пользователей» данной программы может достигнуть 80 млн. человек.
Medicaid - медицинская программа с 1966 года, направленная на поддержку малообеспеченных (малоимущих) слоев населения. Благодаря этой программе социально незащищенные слои населения (бедные, пожилые, инвалиды, беременные, дети, больные ВИЧ) смогли получать медицинскую помощь бесплатно либо по льготной цене [Кириллова Е.А. 2017: 59]. В программу включена помощь в амбулаторных/стационарных условиях, консультация специалиста, пребывание в доме престарелых, инструментальная и лабораторная диагностика (обследование). Финансирование программы происходит из федерального бюджета и бюджета штата в равных долях [Kozhokin E.M., Zherelina O.N. 2017: 67]. Определение категорий граждан, подлежащих включению в программу, а также условий обеспечения медицинской помощью осуществляется на уровне штатов.
Наряду с указанными программами также стоит упомянуть программы по страхованию детей (S-CHIP) и программу поддержки ветеранов ВС США (VA).
Контроль со стороны государства в сфере охраны здоровья граждан в США существует для соблюдения «правил» рынка, но со временем это привело к ущербу общенациональных интересов и приоритетов в здравоохранении [Князев О.А. 2014: 472]. Многослойность общества и наличие различных заинтересованных сторон (государство, бизнес, ассоциации, НКО) размывают вектор развития отрасти, сторнируя ее, переводя в сферу зарабатывания денег.
Условия рыночной экономики в части финансирования здравоохранения закладывают основу перехода к всеобщей модели государственного страхования граждан в США. Механизм финансирования отрасти при универсальной (единой, централизованной) модели будет более гибким и прозрачным, что позволит контролировать вектор финансирования и развития сферы с дальнейшим снижением цен на медицинские услуги для социально незащищённых слоев населения. Опыт «эволюции» показывает, что переход к данной форме неизбежен, что и продемонстрировали последние реформы в США. Повышение роли социальной ответственности государства перед гражданами в
виде предоставления (оплаты) медицинских услуг через всеобщее страхование лежит через повышения роли государства в сфере здравоохранения.
Существенные изменения в системе финансирования в сфере здравоохранения внес, принятый в марте 2010 года, закон «Affordable Care Act (ACA)», получивший неофициальное название «Obamacare» [Артемо-ва П.В., Камолов С.Г. 2017: 91]. Данный закон позволил каждому американцу быть застрахованным, что, фактически, явилось первым шагом к «всеобщему» страхованию граждан. С 2014 года в США de jure было введено обязательное медицинское страхование (ОМС), но de facto страхование не стало носить общеобязательный характер [Glass K.,2016].
Страхование предусматривалось за счет личных средств или средств работодателя, но с минимальным набором медицинских услуг. Закон ввел льготные страховые полисы и ограничил «свободу» страховых компаний. В качестве положительных аспектов можно отметить расширение доступности медицинских услуг. Однако, методы, предусмотренные законом, не раз становились предметом жесткой критики, так как законодатель предусмотрел возможность привлечения к юридической ответственности в случае отказа от приобретения страхового полиса (размер штрафа 1-2% от годового дохода) [Жерелина О.Н., Кириллова Е.А. 2017: 82].
Одним из механизмов, внедряемых через Obamacare, является создание специальных бирж для страховщиков, что, как представлялось, позволит повысить конкуренцию между страховщиками. Законодатель закрепил ограничение по страховым взносам (3-9% от доходов застрахованного лица). Как результат, страховое покрытие населения увеличилось и должно в конченом итоге охватить до 95% населения. Это повлечет за собой создание рабочих мест (до 410 тыс.) в системе здравоохранения [Grunow M., Nuscheler R., 2014: 675].
Одной из целей Obamacare было снизить объем расходов на систему здравоохранения. В планах разработчиков было постепенное сокращение административных (бюрократических) расходов в страховые компании при реализации прав граждан на здоровье. По мнению экспертов, данная реформа должна была привести к указанным сокращениям в объеме около 290 млрд. $ [The Economist (2016)].
Реализация Obamacare рассчитана на 10 лет, что говорит о «ступенчатой» реформе в здравоохранении, призванной к постепенной адаптации всех заинтересованных сторон. Затраты со стороны бюджета США за весь период реформы должны составить 945-950 млрд. $. Хотя в своей книге «An American Sickness: How Healthcare Became Big Business and How You Can Take It Back», журналист Elisabeth Rosenthal пишет, что в целом система здравоохранения США, несмотря на предложенные реформы, остается антисоциальной и коммерчески направленной. По ее мнению, первое, что должно сделать правительство, это ввести контроль за ценообразованием на медицинские услуги и прозрачностью в этом вопросе.
Стоит отметить, что споры о конституционности проводимой реформы не утихают и сегодня. С приходом 44-го президента США были предприняты попытки по отмене данной реформы. В декабре 2018 года Судом было отменено наиболее «спорное» положение, предусматривающее юридическую ответственность для тех лиц, которые не приобрели страховку.
Контроль со стороны государства в сфере охраны
здоровья граждан в США существует для соблюдения «правил» рынка, но со временем это привело к ущербу общенациональных интересов и приоритетов в здравоохранении. Многослойность общества и наличие различных заинтересованных сторон (государство, бизнес, ассоциации, НКО) размывают вектор развития отрасти, переводя в сферу предпринимательской деятельности [Жерелина О.Н., Цокур Е.Ф. 2017: 74].
Условия рыночной экономики в части финансирования здравоохранения закладывают основу перехода к всеобщей модели государственного страхования граждан в США [Павлюк А.В. 2017: 178]. Механизм финансирования отрасти при универсальной (единой, централизованной) модели будет более гибким и прозрачным, что позволит контролировать вектор финансирования и развития сферы с дальнейшим снижением цен на медицинские услуги для социально незащищённых слоев населения. Опыт «эволюции» показывает, что переход к данной форме неизбежен, что и продемонстрировали последние реформы в США. Повышение роли социальной ответственности государства перед гражданами в виде предоставления (оплаты) медицинских услуг через всеобщее страхование лежит через повышения роли государства в сфере здравоохранения.
Статья проверена программой «Антиплагиат». Оригинальность 81,33%.
Список литературы:
1. Актуальные проблемы корпоративного управления: отечественная практика и зарубежный опыт: монография / отв. ред. О.А. Князев — Москва: ИД «Международные отношения», 2018. — 866 с. : табл. ил.
2. Артемова П.В., Камолов С.Г. Информационные технологии для государственных служащих. Москва, 2017.
3. Бикмухаметов И.А Зарубежная система здравоохранения (США) // NovaInfo.Ru. 2016. Т. 4. № 47. С. 308-311.
4. Гулемпинченко О.В. Роль групп интересов в политической борьбе в связи с реформой системы здравоохранения в США // Вестник Московского университета. -2017. - № 4. С. 23-30.
5. Жерелина О.Н., Кириллова Е.А. Институт юридической ответственности государства // Пробелы в российском законодательстве. 2017. № 6. С. 80-84.
6. Жерелина О.Н., Цокур Е.Ф. Участие государства в гражданских правоотношениях // Социально-политические науки. 2017. № 5. С. 72-76
7. Зевелева Г.Н. Государственная политика в области здравоохранения в США в 2010 -2014 гг.: борьба за реформы. - М.: ИМЭМО РАН, 2016
8. Камолов С.Г. Ипотечное жилищное кредитование в России в условиях экономического кризиса // Социально-гуманитарные знания. 2009. № 6. С. 184-195.
9. Кириллова Е.А., Павлюк А.В. Гражданско-правовые аспекты оптимизации трансграничного наследования бизнеса // Проблемы экономики и юридической практики. 2017 № 6.
10. Мерс А.О. Зарубежный опыт управления финансовым обеспечением развития сферы здравоохранения (опыт США) // В сборнике: Перспективы развития науки в современном мире Сборник статей по материалам VIII международной научно-практической конференции. В 3-х частях. 2018. С. 112-117.
11. Павлюк А.В. Административно-правовое регулирование экономики Российской Федерации в условиях экономических санкций // Пробелы в российском законодательстве. 2017. № 5. С. 178-182.
12. Павлюк А.В. К вопросу о понятии механизма административно-правового регулирования//Право. Экономика. Безопасность. 2015. № 1. С. 54-57.
13. Терминологический справочник по электронному правительству / отв. ред. М.Ю. Игитян. — М.: Фонд поддержки международных программ. 2017. — 48 с.
14. Center for Medicare and Medicaid services: National Health Expenditure 2016 Highlights. [электронный ресурс] URL: https:// www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and Systems/StatisticsTrends-and-
Reports/NationalHealthExpendData/Downloads/ high-
lights.pdf. Дата обращения: 19.03.2019.
15. Emma Mclintosh P.C., Emma Frew, and Jordan Louvi-ere. Applied Methods of Cost-Benefit Analysis in Health Care: Handbooks in Health Economic Evaluation. 2018. P. 270-288.
16. Glass K. Who Gave Us Obamacare? [Электронный ресурс] // National Review. 2016. July 26. URL: https://www.nationalre-view.com/magazine/2012/07/27/who-gave-us-obamacare/ (дата обращения: 15.02.2019)
17. Grunow M., Nuscheler R. Public and private health insurance in the USA: The ignored risk selection problem. Health Economics. 2014; 23 (6): 670-687.
18. Kozhokin E.M., Zherelina O.N. The nation at the change of epochs. Russian state and society at the turn of the XX century // Journal of Constitutional History. 2017. Т. 33. № 1. С. 67-80.
19. Mauskopf J., Walter J., Birt J., Bowman L., Copley-Merriman C., Drummond M. Differences among formulary submission guidelines: implications for health technology assessment. // Int Tehnol Assess Health Care. 2018. № 27(3). P. 261-270.
20. Michael Tanner. The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World. Policy Analysis. 2012. P. 613-617.
21. The Economist (2016) Will Obamacare cut costs? [Online]. Available from: http://www.economist.com/news/united-states/21645855-growthamericas-health-care-spending-slowing-will-
obam acare-cut-costs#.
22. Voronkova O.Y., Zadimidchenko A.M., Goloshchapova L.V., Polyakova A.G., Kamolov S.G., Akhmetshin E.M. Economic and mathematical modeling of regional industrial processes // European Research Studies Journal. 2018. Т. 21. № 4. С. 268-279.
РЕЦЕНЗИЯ
на статью «Особенности финансирование национальной системы здравоохранения в США» ведущего научного сотрудника ЦНИИОИЗ МЗ РФ, канд. мед. наук Смышляева А.В.,
доцента кафедры государственного управления и права МГИМО МИД РФ канд. юрид. наук. Платонова Н.И., ведущего научного сотрудника ЦНИИОИЗ МЗ РФ, канд. мед. наук Мельникова Ю.Ю. Актуальность научной статьи «Особенности финансирование национальной системы здравоохранения в США» состоит в том, национальные системы здравоохранения в настоящее время претерпевают значительные изменения в связи с общемировыми тенденциями. Глобализация социально-экономических процессов, изменения роли государства, изменения механизмов финансирования отраслей - все это актуально на сегодняшний день с позиции изучения механизмов государственного регулирования. Социальная сфера в общем и здравоохранение в частности является одним из важных вопросов для государства. Изменения системы финансирования, «демонтаж» рыночной свободы и внедрения принципов всеобщего медицинского страхования - обязательный этап развития для стран развитого мира. Эволюция государственного контроля в здравоохранении носит ярко-социальный характер, что порождает противоречия в законодательстве и «антиконституционным» течениям в США. Многочисленные дебаты, судебные решения и фактически «саботаж» реформы здравоохранения в США говорит об крайне актуальности данного вопроса.
Название статьи и ее содержание полностью совпадают. Автор использовал общетеоретический метод исследования материалов представленных на официальным сайтах информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» органов исполнительной власти США, а так же нормативно-правовые ресурсы регулирующие вопросы охраны здоровья населения в США, материалы научно-практических конференций по теме исследования, научные труды зарубежных ученых и специалистов в области управления здравоохранением, опубликованные в рецензируемых изданиях по вопросам фундаментальных и прикладных исследований в области теории и практики управления в здравоохранении.
Научная новизна заключается в анализе текущей ситуации в системе здравоохранения сквозь призму современных методов управления предоставлением медицинских услуг, которые отвечают требованиям времени. Автор проанализировал слабые стороны существующей системы управления и
выделил ключевые принципы, позволяющие совершенствовать модель здравоохранения.
Аннотация работы достаточно информативна и отражает сущность научной статьи. Автор продемонстрировал хорошие навыки работы с открытыми источниками данных, умение детально анализировать проблемы и делать соответствующие выводы.
Аргументированные выводы и содержательные суждения автора будут интересны широкому кругу читателей, вовлеченных в процесс управления и финансирования зарубежного здравоохранения.
Доцент Кафедры гражданского права Юго-Западный государственный университет, канд. юрид. наук
Кириллова Е. А.
