CC BY
41
7. Яфаев RX., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. -Л.: Медицина, 1989.
8. Gotoh K., Watanabe K., Ahn D.D. et al. Prevalence of Haemophilus influenzae with resistant genes isolated from young children with acute lower respiratory tract infections in Nha Trang, Vietnam // J. Infect. Chemother. 2008 Oct. V. 14 (5). P. 349 - 353.
9. Hashida K., Shimon T., Hochi N. et al. Nasopharyngeal Haemophilus influenzae carriage in Japanese children attending day-care centers // J. Clin. Microbiol. 2008 Mar. V. 46 (3). P. 876 - 881.
10. Hu H., He L., Dmitriev A. et al. The role of Haemophilus influenzae type b in fatal community-acquired pneumonia in Chinese children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2008 Oct. V. 27 (10). P. 942 - 944.
11. Lacross N.C., Marrs C.F., Patel M. et al. High genetic diversity of non-typeable Haemophilus influenzae isolates from two children attending a day care center // J. Clin. Microbiol. 2008 Nov. V. 46 (11). P 3817 - 3821.
12. Wang A., Yu S., Yao K., Zhang W. et al. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae strains and antibiotics usage patterns in pediatric outpatients: results from a children's hospital in China (2000 - 2004) // Pediatr. Pulmonol. 2008 May. V. 43 (5). P. 457 - 462.
Особенности эпидемиологии ветряной оспы в Ярославской области. Опыт вакцинопрофилактики
Т.А. Дружинина (druzhinina@76.rospotrebnadzor.yar.ru) Управление Роспотребнадзора по Ярославской области
Резюме
С 2003 по 2008 год показатель заболеваемости ветряной оспой в Ярославской области вырос в два раза. Ветряная оспа ежегодно занимает второе место в структуре инфекционной заболеваемости и 83% от суммы инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи (без гриппа и ОРВИ). При изучении особенностей эпидемиологии ветряной оспы в области установлено наличие периодичности подъемов заболеваемости, повторяющихся каждые три года, однако интенсивность их стала значительно выше.
В последние годы отмечен рост заболеваемости ветряной оспой взрослого населения области - в четыре раза. Экономический ущерб от этого заболевания в 2009 году составил более 52 млн рублей.
В ходе исследований установлено, что выборочная вакцинация против ветряной оспы в Ярославской области является высокоэффективным и безопасным мероприятием, предупреждающим тяжелые случаи заболеваний и вспышки в организованных детских коллективах.
Ключевые слова: ветряная оспа, заболеваемость, вакцинация
Features of the Epidemiology of Chickenpox in the Yaroslavl Region. Experience of Vaccination
T.A. Druzhinina (druzhinina@cgsen.yar.ru)
Territorial Service for Surveillance on Consumer Rights Protection
and Human Well-Being of the Yaroslavl Region
Abstract
From 2003 to 2008 the incidence rate of chickenpox in the Yaroslavl region increased by two times. Chickenpox is occupied annually in the Yaroslavl region the second largest population in the structure of infectious diseases, and 83% in the amount of infections from airborne transmission, without influenza and ARD. In studying the characteristics of the epidemiology of chickenpox in the Yaroslavl region revealed the presence of periodicity rise in the incidence, repeated every 3 years, but their intensity in recent years, much higher. In recent years there has been increased incidence of chickenpox adult population in the Yaroslavl region by four times. The economic costs of chickenpox in 2009 totaled more than 52 million rubles. The studies showed that selective vaccination against chickenpox in the Yaroslavl region is a highly effective and safe activity and preventing severe disease cases and outbreaks in organized groups of children. Key words: chickenpox, disease, vaccination
Ветряная оспа (varicella) - массовое детское заболевание, характеризующееся чрезвычайной контагиозностью.
Клинически это острое системное инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой и характерными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Возбудителем является ДНК-содержащий вирус - Varicella zoster virus (VZV), обуславливающий развитие двух заболеваний - ветряной оспы при первом контакте с вирусом и опоясывающего лишая при реактивации вируса, клинические проявления которого наблюдаются, как правило, у людей зрелого возраста.
Вирус ветряной оспы отличается нестойкостью и во внешней среде погибает через несколько минут. Источник инфекции - больной человек с конца ин-
кубационного периода (вирус можно обнаружить в носоглотке уже в последние дни инкубации, за 48 часов до появления сыпи), он представляет опасность для окружающих до пятого дня с момента появления последнего элемента сыпи. Заболевание может протекать в легкой и стертой форме с единичными высыпаниями, без лихорадочной реакции, ввиду чего больные не изолируются. Возможен вертикальный механизм передачи вируса - плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности.
Больной очень заразен для окружающих, поскольку при разговоре, кашле, чихании в воздух выделяется огромное количество вирусов. Вследствие быстрой выработки прочного иммунитета после ветряной оспы формирования реконвалес-
центного, острого или хронического вирусоноси-тельства не происходит. Везикулы на слизистых оболочках быстро мацерируются, содержимое их поступает на поверхность слизистых оболочек и распространяется воздушно-капельным путем.
Сравнительно короткий заразный период при ветряной оспе объясняется непродолжительностью существования везикул на слизистой оболочке дыхательных путей и быстрым заживлением образовавшихся на ней афт, а также интенсивно развивающимся иммунитетом, приводящим к гибели вируса в организме больного.
В отличие от энантемы кожные пузырьки не мацерируются, остаются покрытыми эпидермальной оболочкой, и даже при нарушении ее целостности не происходит активного распространения вируса из везикул по воздуху, поэтому при заражении прямой и непрямой контакт с кожей больного играет второстепенную роль.
Заражение через третьих лиц или предметы если и встречается, то крайне редко и имеет ничтожно малое значение ввиду нестойкости вируса во внешней среде. Быстрое подсыхание везикул на коже ведет к отмиранию вируса в некротизирован-ном эпидермисе.
Ветряная оспа - очень контагиозное заболевание, к нему существует почти абсолютная восприимчивость, что обуславливает высокую заболеваемость детей. В возрасте 5 - 6 месяцев при контакте с больным ветряной оспой заболевают от 85 до 90% детей. Болеют в основном дети в возрасте от 6 месяцев до 7 лет, дети 9 лет и старше болеют значительно реже.
Взрослые болеют ветряной оспой редко, поскольку обычно переносят ее еще в детском возрасте. Однако следует отметить, что у лиц с тяжелым иммунодефицитом различной этиологии (ВИЧ-инфекция, пересадка органов) возможно повторное заражение [4].
В последние годы в России наблюдается рост заболеваемости ветряной оспой. По данным Роспо-
требнадзора, с 1999 по 2008 год она увеличилась в 1,6 раза и составила 801 346 случаев [1]. Несмотря на то что ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 3-х до 6 лет (52,4%), наблюдается сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы (до 10% среди лиц 15 лет и старше).
Эпидемиологическая ситуация в Ярославской области по 2009 год включительно, по данным статистического наблюдения, имела схожую структуру и динамику (рис. 1).
Так, в частности, в 2005 году отмечался периодический подъем заболеваемости, было выявлено 7885 случаев заболеваний, что составило 579,05 на 100 тыс. населения, в то время как в 2008 году в период подъема заболеваемости было зарегистрировано 9699 случаев - 735,83 на 100 тыс. населения.
При изучении особенностей эпидемиологии ветряной оспы установлено наличие периодичности подъемов заболеваемости, повторяющихся каждые три года, однако интенсивность их в последние годы значительно выше.
В 2009 году произошло снижение заболеваемости на 20,9% в сравнении с 2008 годом. Однако в следующем году она стабилизировалась на высоком уровне - 581,96 на 100 тыс. населения, число случаев заболеваний составило 7673, в том числе среди детей - 6951. Это превышает уровень 2003 года, когда также отмечалось снижение заболеваемости на 35%.
В возрастной когорте детей до 14 лет показатель заболеваемости также увеличился на 23% - с 3706,87 в 2005 году (год подъема заболеваемости) до 4759,93 на 100 тыс. детей в 2008.
В динамике за последние шесть лет, с 2003 по 2008 год, показатель заболеваемости вырос в два раза, и актуальность этой инфекции для Ярославской области представлена в первую очередь ее массовостью.
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости ветряной оспой в Ярославской области среди населения в целом и у детей в 1999 - 2009 годах
Так, ветряная оспа ежегодно занимает здесь второе место в структуре инфекционной заболеваемости и 83% от суммы всех инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи (без гриппа и ОРВИ) (рис. 2).
Остаются высокими риск развития осложнений, особенно у взрослых и детей с иммунодефицит-ными состояниями, и возможность развития синдрома врожденной ветрянки у новорожденных на фоне широкой циркуляции вируса Varicella zoster среди населения области.
Ветряная оспа может встречаться в любое время года, однако для этой инфекции характерна сезонность, которая обусловлена не только влиянием климатических факторов - ослаблением иммуните-
та детей в холодное время года, но и социальными причинами - формированием детских организованных коллективов - детских садов, школ.
Капельный механизм передачи инфекции при ветряной оспе определяет сезонность, а высокая контагиозность нередко ведет к возникновению эпидемических вспышек, которые в детских коллективах следуют одна за другой с интервалом примерно в 14 дней и продолжаются в течение полутора-двух месяцев и дольше.
По данным многолетних наблюдений, подъем заболеваемости ветряной оспой в области наступает в октябре (рис. 3) и максимальных показателей заболеваемость достигает в январе, удерживаясь на высоком уровне весь зимне-весенний период.
Рисунок 2.
Структура капельных инфекций в 2009 году в Ярославской области
Снижение заболеваемости начинается в июне и по мере разобщения детских организованных коллективов минимального показателя достигает в августе.
В городах области заболеваемость ветряной оспой обычно больше, чем в сельской местности, но в отдельные годы эта разница невелика (табл. 1).
В 2005 - 2006 годах заболеваемость городских жителей была в два раза выше, чем сельских, а в 2007 - 2009 годах она выросла соответственно на 15,3 и 4,5%. Снижение разницы в заболеваемости ветряной оспой городского и сельского населения обусловлено вспышками этой инфекции в организованных детских коллективах.
Возрастная структура заболевших ветряной оспой (рис. 4) представлена в большей степени заболеваемостью организованных детей в возрасте от 3-х до 6 лет (54%) и школьников (23%). Дети первых двух лет жизни составляют 14%, заражаются они, как правило, при контакте с детьми организованных коллективов в домашних условиях.
Наиболее высокие показатели заболеваемости - среди организованных детей дошкольного возраста. В 2008 году этот показатель составил 10 181,2 на 100 тыс. детей данной возрастной группы, то есть в 13 раз выше заболеваемости всего населения региона.
За девять месяцев 2010 года групповая и вспышечная заболеваемость ветряной оспой толь-
ко в Ярославле зарегистрирована в 79 образовательных учреждениях с общим числом пострадавших - 1214.
Вместе с тем в последние годы отмечен рост заболеваемости взрослого населения области - в четыре раза (с 21,02 в 1998 г. до 85,6 на 100 тыс. взрослого населения - в 2008).
Удельный вес подростков 15 - 17 лет, заболевших ветряной оспой, в два раза меньше, чем взрослых.
Клиническая картина ветряной оспы полиморфна, заболевания у детей и взрослых протекают как в легкой, так и в среднетяжелой форме. По данным клинической инфекционной больницы № 1 Ярославля, тяжесть заболевания у детей, госпитализированных в стационар, чаще всего проявляется в виде энцефалитических реакций на фоне высокой температуры, пневмонии, выраженной интоксикации, распространенности высыпаний на коже и слизистых. Ветряная оспа может протекать более тяжело у лиц с иммунодефицитом (вследствие онкологических заболеваний, ВИЧ, иммуносупрес-сивной терапии, истощения) [5].
Взрослые, заболевшие ветряной оспой, составляли в отдельные годы от 10 до 25% госпитализированных. Рост числа взрослых, поступивших в инфекционную больницу, обусловлен заболеванием ветряной оспой студентов вузов, проживающих в общежитии и госпитализируемых по эпидемиологическим показаниям.
Таблица 1.
Динамика заболеваемости ветряной оспой в городах и сельской местности Ярославской области
Год Количество (город) На 100 тыс. Количество (село) На 100 тыс.
2005 6995 646,16 890 318,80
2006 6438 601,88 788 313,75
2007 7346 675,42 1354 572,71
2008 8675 787,83 1024 471,91
2009 6297 586,79 1376 560,81
Рисунок 4.
Возрастная структура заболевших ветряной оспой в 2009 году в Ярославской области
□ До 1 года
□ 1 - 2 года
□ 3 - 6 лет
□ 7 - 14 лет
□ 15 - 17 лет
□ Взрослые
Для здравоохранения области эта инфекция продолжает оставаться затратной - экономический ущерб от ветряной оспы в 2009 году с учетом затрат на лечение и сроков госпитализации (по данным территориального Фонда обязательного медицинского страхования), стоимости больничных по уходу за ребенком и случаев заболевания взрослого составил более 52 млн рублей.
Вместе с тем на сегодняшний день ветряная оспа относится к заболеваниям, которыми возможно управлять средствами специфической профилактики - живой ослабленной вакциной для профилактики ветряной оспы Варилрикс («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия) на основе штамма Oka вируса Varicella zoster, зарегистрированной в России.
Варилрикс разрешен к применению у детей с 12 месяцев жизни и показан как для плановой, так и для экстренной профилактики ветряной оспы [2]. Для вакцинопрофилактики экспертами рекомендованы следующие контингенты [1]:
1. Группы повышенного риска осложненного течения заболевания (ВИЧ-инфицированные, пациенты с онкогематологической патологией, проходящие терапию системными ГКС).
2. Контактные с пациентами группы повышенного риска осложненного течения заболевания (окружение пациентов группы повышенного риска заражения ветряной оспой, окружение беременной, восприимчивой к VZV. Желательна плановая вакцинация женщины до наступления беременности).
3. Профессиональные группы риска инфицирования и распространения VZV (восприимчивый медицинский персонал, сотрудники образовательных учреждений, призывники срочной службы).
4. Контактные - постэкспозиционная профилактика ветряной оспы.
Рекомендуется также, как это уже сделано в целом ряде стран, внесение вакцинации против ветряной оспы в Национальный календарь профилактических прививок. По мнению экспертов в области вакцинопрофилактики, «в стратегической перспективе именно массовая вакцинация сможет дать экономические выгоды не только конкретному пациенту из группы риска, но и популяции в целом» [1].
Выборочная вакцинация против ветряной оспы детей по клиническим (риск тяжелой формы заболевания ветрянкой на фоне иммунологической недостаточности и других сопутствующих заболеваний) и эпидемиологическим показаниям прово-
дилась в Ярославской области с 2009 года, привито более двух тысяч детей.
При изучении безопасности и иммуногенности вакцины Варилрикс в Ярославле были проанализированы амбулаторные карты 964 иммунизированных ею в 2009 - 2010 годах, в том числе 213 - с сопутствующими заболеваниями.
Общих и местных реакций на введение вакцины в процессе медицинского наблюдения не отмечалось. Из числа привитых детей семь заболели ветряной оспой в легкой форме (0,7%), коэффициент эпидемиологической эффективности составил 5,1.
По эпидемическим показаниям в двух очагах ветряной оспы привито 30 контактных детей. Заболели в легкой форме (без температуры, с единичными элементами сыпи) семь детей, причем срок контакта в школе-интернате составлял от 8 до 14 дней, в детском саду - 4 дня.
Существенное влияние на эпидемический процесс и значительное снижение заболеваемости ветряной оспой в области возможно при создании достаточного уровня коллективного иммунитета (не менее 90%) в когорте детей в возрасте от 3-х до 6 лет.
Таким образом, в течение трех лет при вакцинации ежегодно даже одной возрастной группы детей можно снизить заболеваемость ветряной оспой вдвое, поскольку дети этой возрастной группы составляют 50% от общего числа заболевших.
Следовательно, применение вакцины Варил-рикс безопасно и показано как для плановой, так и для экстренной профилактики ветряной оспы.
Вакцинация по эпидемическим показаниям в очагах ветряной оспы должна проводиться не позднее 72 часов с момента контакта с больным.
В ходе исследований установлено, что выборочная вакцинация против ветряной оспы в Ярославской области (при достаточно высокой заболеваемости и значительном ущербе, связанном с ветряной оспой, в частности с временной нетрудоспособностью) является высокоэффективным и безопасным мероприятием, предупреждащим тяжелые случаи заболеваний и вспышки в организованных детских коллективах.
С 2011 года в области планируется проведение вакцинации против ветряной оспы детей с 12 месяцев (воспитанники домов ребенка, дети с имму-нодефицитами, часто болеющие) и перед поступлением в детские организованные коллективы - с целью снижения заболеваемости в группе детей в возрасте от 3-х до 6 лет и для более существенного влияния на эпидемический процесс данной инфекции. ^
Литература
1. Баранов А.А., Балашов Д.Н., Горелов А.В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. № 3. С. 6 - 14.
2. Варилрикс. Инструкция по применению (2008 г).
3. Инфекционная заболеваемость в РФ в 2006 - 2007 гг. (Информационный сборник статистических и аналитических материалов). - М.: ФЦГСЭН МЗ РФ, 2007. С. 4.
4. Постовит В.А. Детские капельные инфекции у взрослых. - СПб.: Теза, 1997. С. 8 - 59.
5. Gershon AA. // Varicella zoster virus: prospects for control. Adv. Pediatr. Infect. Dis. 1995. 10. Р. 93 - 124.
