CC BY
7УДК 616.216.2-006.34-089.87-003.282
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ОСТЕОМ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ДЕСТРУКЦИЕЙ КОСТНЫХ СТРУКТУР ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
С. С. Гайдуков, Л. В. Балакина, А. Н. Науменко
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
METHODS OF ENDOSCOPIC GIANT OSTEOMAS REMOVAL WITH ANTERIOR SKULL BASE DEFECTS
S. S. Gaidukov, L. V. Balakina, A. N. Naumenko
Saint-Petersburg Institute of Ear, Nose, Throat and Speech, St. Petersburg, Russia
В статье на клинических примерах описаны методы эндоскопического удаления гигантских остеом различной локализации. Во всех случаях после удаления новообразования определялись дефекты основания черепа, сопровождающиеся назальной ликвореей. Всем пациентам выполняли одномоментную пластику ликворных свищей. Послеоперационных осложнений и рецидивов назальной ликвореи не было.
Ключевые слова: остеома, назальная ликворея, дефект основания черепа.
Библиография: 11 источников.
In this article, on clinical examples, the methods of endoscopic giant osteomas removal are described. In all the cases, skull base defects with cerebrospinal fluid (CSF) leakage after osteoma removal were revealed. All the patients underwent simultaneous CSF fistula plasty. There were no postoperative complications or recurrent CSF leakage.
Key words: osteoma, cerebrospinal fluid leak, skull base defect.
Bibliography: 11 sources.
Остеома - доброкачественная медленно растущая опухоль костной плотности. Из всех доброкачественных новообразований околоносовых пазух остеомы встречаются в 3% случаев, при этом чаще всего располагаясь в лобной пазухе. На протяжении всей жизни пациента остеомы могут развиваться без видимой клинической картины. При росте данного новообразования и повреждении стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта возможно развитие осложнений, таких как экзофтальм, диплопия, эпифора и птоз. Довольно редко могут встречаться случаи глазных абсцессов и флегмон [4]. Внутричерепные осложнения чаще проявляются при повреждении остеомой задней стенки лобной пазухи и включают мукоцеле, фронтит, менингит [3], абсцесс головного мозга [3, 4, 11], сдавление головного мозга и внутричерепные гипертензии [3, 4].
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух является необходимым для постановки диагноза, а также для выявления различных осложнений.
Чаще всего диагностируются остеомы небольших размеров от 2 до 30 мм, реже встречаются большие или гигантские новообразования, достигающие размеров более 30 мм. Такие остеомы крайне редки и чаще других приводят к внутриглазничным и внутричерепным осложнениям, что требует мак-
симально безопасного и эффективного, но малоин-вазивного доступа.
Большие остеомы околоносовых пазух принято удалять наружным доступом. Однако в последнее время все чаще применяется минимально инва-зивный эндоназальный подход, который позволяет успешно удалять небольшие остеомы, локализованные в лобной пазухе, а также в некоторых случаях большие новообразования, расположенные в лобно-носовом кармане и решетчатом лабиринте. Гигантские остеомы с локализацией в решетчатом лабиринте, лобно-носовом кармане, области задней стенки лобной пазухи часто осложняются деструкцией костных структур основания черепа, что приводит к развитию такого грозного осложнения, как назальная ликворея при их удалении [6]. По данным различных авторов продолжающаяся в течение года назальная ликворея в 10-20% случаев осложняется гнойным менингитом, а также может приводить к другим осложнениям, таким как абсцесс головного мозга и пневмоцефалия.
Лечение назальной ликвореи комплексное, включающее консервативные и хирургические методы. Особое внимание за последние 30 лет уделяется трансназальным методам пластики дефектов основания черепа с применением эндовидеоскопи-ческой техники [2, 7-10]. Эффективность пластики
ликворных свищей с использованием трансназальных эндоскопических методик, по данным различных авторов составляет от 70 до 97% [1, 5, 7, 10].
Цель исследования. На клинических примерах показать возможности трансназального эндоскопического удаления гигантских остеом с одномоментной пластикой дефекта основания черепа при возникновении назальной ликвореи.
Пациенты и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 2 пациента с гигантской остеомой различной локализации (в лобной пазухе и решетчатом лабиринте). В обоих случаях был выбран трансназальный эндоскопический доступ для удаления новообразования. После удаления опухоли у обоих пациентов был верифицирован дефект основания черепа с истечением ликвора в просвет пазухи. Интраоперационно выполнена пластика ликворного свища с применением местных питаемых лоскутов. Ниже более подробно рассмотрен каждый случай.
Пациент К., 1991 г. р., поступил с жалобами на затруднение носового дыхания, постоянные, ноющие головные боли. Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, оториноларингологическое обследование, компьютерную томографию околоносовых пазух. По данным компьютерной томографии выявлено новообразование костной плотности в лобно-носовом кармане справа с распространением в лобную пазуху размерами 28 х 26 х 16 мм (рис. 1).
Пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме: трансназальное удаление новообразования с эндовидеоскопической ассистенцией (регид-ные риноскопы Hopkins 00, 300). В связи с наличием
у пациента искривленной перегородки носа первым этапом была выполнена септопластика. Далее под энд о видеоконтролем была выполнена парциальная этмоидотомия (вскрыты передние клетки решетчатого лабиринта). В области лобно-носового кармана визуализирован фрагмент новообразования костной плотности (рис. 2, а). По Draf III при помощи боров вскрыта лобная пазуха (снят массив костной ткани кпереди от естественного соустья, частично массив ager nasi с переходом на противоположную сторону, удалена межпазушная перегородка), визуализировано новообразование, локализующееся в нижних и частично средних отделах лобной пазухи. При помощи боров опухоль фрагментирова-на и удалена тремя фрагментами (рис. 2, б).
При ревизии послеоперационной полости в нижнем отделе задней стенки лобной пазухи визуализирован костный дефект около 2-3 мм (рис. 3, а) с истечением в просвет пазухи прозрачной жидкости (ликвор). Выполнена пластика ликворного свища фрагментом аутокости (из межпазушной перегородки), поверх свободного костного лоскута уложена губка тахокомб (рис. 3, б). В передневерхних отделах перегородки носа выкроен лоскут слизистой оболочки на питаемой ножке, который впоследствии был развернут и уложен в области дефекта задней стенки лобной пазухи. Признаков ликвореи не выявлено. Тампонада лобно-носового кармана и передних клеток решетчатого лабиринта гемостатической губкой, общих носовыих ходов латексно-поролоновы-ми тампонами. Продленный люмбальный дренаж не устанавливался. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную терапию, гемоста-тические и диуретические препараты. Тампонада из
Рис. 1. а - КТ пациента К. с локализацией остеомы лобной пазухи в лоб-но-носовом кармане; б - лобной пазухе.
■ * . '*<■ I, а
■ Щ
Рис. 2. а - новообразование в лобно-носовом кармане; б - фрагмент новообразования в просвете лобной пазухе; стрелками указано новообразование.
Рис. 3. а - дефект задней стенки лобной пазухи после удаления новообразования; б - уложена губка «Тахокомб» в области ликворного свища. Рамкой обведены края дефекта; Т - губка
«Тахокомб».
Рис. 4. КТ пациента М. с локализацией остеомы лобной пазухи в решетчатом лабиринте и
лобно-носовом кармане.
Рис. 5. а - два фрагмента новообразования в решетчатом лабиринте; б - дефект основания черепа в ситовидной пластинке; в - фрагмент четырехугольного хряща в области дефекта основания черепа; г - закрытие дефекта основания черепа васкуляризированным лоскутом; стрелками указаны фрагменты новообразования; рамкой обведены края дефекта; ЧХ -четырехугольный хрящ; ВЛПН - васкуляризированный лоскут перегородки носа.
общих носовых ходов удалена на 2-е сутки, гемоста-тические губки из клеток решетчатого лабиринта и лобно-носового кармана - на 7-е сутки.
Пациент М., 1988 г. р., поступил с жалобами на умеренное затруднение носового дыихания, головную боль, периодически возникающую диплопию, слезотечение, аносмию.
Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, оториноларингологическое обследование, компьютерную томографию. На компьютерной томографии выявлено новообразование костной плотности 35 х 20 мм в клетках решетчатого лабиринта слева с переходом на противоположную сторону, деструкцией глазничной стенки слева, распространением в лобно-носовой карман слева (рис. 4).
Пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме: трансназальное удаление новообразования с эндовидеоскопической ассистенцией (регидный риноскоп Hopkins 00). После вскрытия решетчатого лабиринта слева визуализировано новообразование костной плотности, распространяющееся в левую глазницу, правую половину полости носа, лобно-носовой карман слева. При помощи боров опухоль фрагментирована в сагиттальном направлении на два фрагмента (рис. 5, а), латеральный
фрагмент удален из решетчатого лабиринта и левой глазницы. Оставшаяся медиальная часть новообразования фрагментирована в горизонтальном направлении, после чего фрагменты опухоли удалены из клеток решетчатого лабиринта и лобно-но-сового кармана. После удаления новообразования визуализирован костный дефект передних отделов основания черепа в области ситовидной пластинки (15 мм) (рис. 5, б). Выполнена пластика ликвор-ного свища фрагментом четырехугольного хряща (рис. 5, в), губкой тахокомб. Поверх уложен широкий васкуляризированный лоскут слизистой оболочки перегородки носа, содержащий заднюю перегородочную артерию (рис. 5, г). Признаков ликвореи не выявлено. Тампонада крыши полости носа гемоста-тической губкой, общих носовых ходов латексно-по-ролоновыми тампонами. Продленный люмбальный дренаж не устанавливался. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную терапию, гемостатические и диуретические препараты. Тампонада из общих носовых ходов удалена на 2-е сутки, гемостатические губки из верхних отделов полости носа удалены на 10-е сутки.
Срок наблюдения в первом случае составил 8 месяцев, во втором - 5 месяцев. В обоих случаях рецидивов назальной ликвореи не было.
Выводы
Описанные наблюдения демонстрируют, что эндоскопический подход является малоинва-зивным и безопасным методом удаления больших остеом (до 30 мм), расположенных в лоб-но-носовом кармане, нижних отделах лобной пазухи, области решетчатого лабиринта. При наличии дефектов основания черепа после удаления опухолей данные методики позволяют выполнить одномоментную пластику ликворных свищей и тем самым избежать развития таких грозных осложнений, как менингит, абсцесс головного мозга и пневмоцефалия.
ЛИТЕРАТУРА
1. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks / A. J. Psaltis [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012. Vol. 147, N 2. P. 196-203.
2. Endoscopic Reconstruction of Skull Base Defects with the Nasal Septal Flap / Ivan H. El-Sayed [et al.] // Skull Base. 2008. Vol. 18. N 6.
3. Frontal sinus osteoma as a cause of purulent meningitis / M. Sente [et al.] // Med. Pregl. 1999. N 52. P. 169-172.
4. Frontal sinus osteoma complicated by palpebral abscess: case report / C. Dispenza [et al.] // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2004. N 24. P. 357-360.
5. Gilat Hanna, Rappaport Zvi, Yaniv Eitan. Endoscopic Transnasal Cerebrospinal Fluid Leak Repair: A 10 Year Experience // IMAJ. 2011. N 13.
6. Ke-Jia Cheng, Shen-Qing Wang, Lin Lin. Giant osteomas of the ethmoid and frontal sinuses: Clinical characteristics and review of the literature // Oncol. Lett. 2013. N 5. P. 1724-1730.
7. Lee D. H., Lim S. C., Joo Y. E. Treatment outcomes of endoscopic repairs of sinonasal cerebrospinal fluid leaks // Jurn. Craniofac. Surg. 2011. Vol. 22, N 4, P. 1266-1270.
8. Long-Term Outcome of Endonasal Endoscopic Skull Base Reconstruction with Nasal Turbinate Graft / Omar A. El-Banhawy [et al.] // Skull Base. 2008. Vol. 18, N 5.
9. Purely Endoscopic Repair of Traumatic Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea From the Anterior Skull Base / M. Komatsu [et al.] // Neurol. Med. Chir (Tokyo). 2011. N 51. P. 222-225.
10. Transnasal endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leak: 17 years' experience / L. Presutti [et al.] // Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2009. N 2. P. 191-196.
11. Vowles R. H., Bleach N. R. Imaging case study of the month: frontoethmoidal osteoma // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. N 108. Р. 522-524.
Гайдуков Станислав Сергеевич - очный аспирант Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01, e-mail: gsstas@mail.ru
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, н. с. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01, e-mail: naumenko-arkady@mail.ru
Балакина Людмила Валерьевна - очный аспирант Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01, e-mail: entbalakina@gmail.com
REFERENCES
1. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. A. J. Psaltis [et al.]. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2012, vol. 147, N 2, pp. 196-203.
2. Endoscopic Reconstruction of Skull Base Defects with the Nasal Septal Flap. Ivan H. El-Sayed [et al.]. Skull Base, 2008, vol. 18, N 6.
3. Frontal sinus osteoma as a cause of purulent meningitis. M. Sente [et al.]. Med Pregl., 1999, N 52, pp. 169-172.
4. Frontal sinus osteoma complicated by palpebral abscess: case report. C. Dispenza [et al.]. Acta Otorhinolaryngol Ital., 2004, N 24, pp. 357-360.
5. Gilat Hanna, Rappaport Zvi, Yaniv Eitan. Endoscopic Transnasal Cerebrospinal Fluid Leak Repair: A 10 Year Experience. IMAJ., 2011, N 13.
6. Ke-Jia Cheng, Shen-Qing Wang, Lin Lin. Giant osteomas of the ethmoid and frontal sinuses: Clinical characteristics and review of the literature. Oncol. Lett., 2013, N 5, pp. 1724-1730.
7. Lee D. H., Lim S. C., Joo Y. E. Treatment outcomes of endoscopic repairs of sinonasal cerebrospinal fluid leaks. J. Craniofac. Surg., 2011, vol. 22, N 4, pp. 1266-1270.
8. Long-Term Outcome of Endonasal Endoscopic Skull Base Reconstruction with Nasal Turbinate Graft. Omar A. El-Banhawy [et al.]. Skull Base, 2008, vol. 18, N 5.
9. Purely Endoscopic Repair of Traumatic Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea From the Anterior Skull Base. M. Komatsu [et al.]. Neurol. Med. Chir (Tokyo), 2011, N 51, pp. 222-225.
10. Transnasal endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leak: 17 years' experience. L. Presutti [et al.]. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2009, N 2, pp. 191-196.
11. Vowles R. H., Bleach N. R. Imaging case study of the month: frontoethmoidal osteoma.Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1999, N 108, pp. 522-524.
Gaidukov Stanislav S. - postgraduate student of Saint Petersburg Institute of Ear, Nose, Throat, and Speech. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya st., 9; tel.: +7(812)316-25-01, e-mail: gsstas@mail.ru.
Naumenko Arkady N. - Ph. D., Scientist of development and implementation of high-tech treatment methods department of Saint Petersburg Institute of Ear, Nose, Throat, and Speech. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya st., 9; tel.: + 7(812) 316-25-01, e-mail: naumenko-arcadi@mail.ru
Balakina Lyudmila V. - postgraduate student of Saint Petersburg Institute of Ear, Nose, Throat, and Speech. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya st., 9; tel.: +7(812)316-25-01, e-mail: entbalakina@gmail.com.
31S?
