CC BY
1261-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
7. Nasal polyposis: from cytokines to growth / C. Bachert [et al.] // Am. J. Rhinol. - 2000. - N 14. - P. 279-290.
8. The up-regulated expression of tenascin Cin human nasal polyp tissues is related to eosinophil-derived transforming growth factor betal / Z. Liu [et al.] // Am. J. Rhinol. - 2006. - N 20. - P. 629-633.
Вохидов Улугбек Нуридинович - старший научный сотрудник-соискатель каф. оториноларингологии Ташкентской медицинской академии. Республика Узбекистан, 100109, г. Ташкент, ул. Фароби, д. 2; тел.: (+99890) 345-45-82, (8-371) 262-51-67, e-mail: dr_ulugbek@list.ru
УДК 616.714.3-007.1-089.844+616.211-003.282
КРИТЕРИИ ВЫБОРА СПОСОБА ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА У БОЛЬНЫХ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕЙ
С. С. Гайдуков, А. Н. Науменко
THE CHOICE CRITERIA OF ENDOSCOPIC TRANSNASAL SURGICAL APPROACH TO RECONSTRUCTION OF SKULL BASE DEFECTS IN PATIENTS WITH CEREBROSPINAL FLUID LEAK
S. S. Gaidukov, A. N. Naumenko
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт болезней уха, горла, носа и речи»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В статье описываются критерии выбора метода пластики дефекта основания черепа у больных назальной ликвореей с применением местных васкуляризированных лоскутов. Всего было прооперировано 24 пациента с различной локализацией ликворной фистулы, при этом у 22 пациентов дефект был успешно закрыт после первого хирургического вмешательства. Основными критериями выбора метода хирургического лечения являлись локализация и размер дефекта основания черепа.
Ключевые слова: назальная ликворея, местные питаемые лоскуты, дефект основания черепа.
Библиография: 8 источников.
In this article are described the methods of endoscopic transnasal reconstruction of skull base defects with vascularized flaps. The total of 24 patients with different localization of CSF fistula underwent surgical intervention. In 22 cases defect was successfully managed from the first attempt. The basic criteria of endoscopic transnasal surgical approach to reconstruction of skull base defects were the size of defect and its localization.
Key words: cerebrospinal fluid leak, skull base defect, vascularized flap.
Bibliography: 8 sources.
Назальная ликворея - заболевание, связанное с нарушением целостности анатомических образований, отграничивающих полость черепа от полости носа и околоносовых пазух, и, как следствие, истечением ликвора из полости носа. По причинам возникновения назальная ликворея бывает посттравматической (80-90%), ятроген-ной (10%) и спонтанной (3-4%) [1, 2, 8].
По данным различных авторов, назальная ликворея, продолжающаяся в течение года, в 1020% случаев осложняется гнойным менингитом, а также может приводить к другим грозным осложнениям, таким как абсцесс головного мозга, пневмоцефалия и др.
Лечение назальной ликвореи включает как консервативные, так и хирургические методы. В последние 30 лет особое внимание уделяется трансназальным методам пластики дефектов
основания черепа с применением эндовидео-скопической техники [3, 5-8], так как данные вмешательства отличаются меньшей травма-тичностью, позволяют максимально сохранить целостность важнейших анатомических образований, являются более функциональными по сравнению с транскраниальными нейрохирургическими доступами. Эффективность пластики ликворных свищей с использованием трансназальных эндоскопических методик, по данным различных авторов, составляет от 70 до 97% [1, 4, 5, 8].
Цель исследования. Определение критериев выбора способа трансназальной эндоскопической пластики дефектов основания черепа различной локализации и размеров с применением местных васкуляризированных лоскутов у пациентов с назальной ликвореей.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
Пациенты и методы. За период с января 2009 по октябрь 2013 г. нами прооперировано 24 пациента с назальной ликвореей в возрасте от 22 до 61 года, из них 6 мужчин. Распределение пациентов по группам, исходя из этиологии назальной лик-вореи и локализации дефекта основания черепа, представлены в табл. 1.
В целях диагностики назальной ликвореи, определения локализации и размеров ликворно-го свища обязательными методами исследования для всех пациентов являлись компьютерная томографии (КТ) основания черепа и околоносовых пазух (ОНП), КТ-цистернография, эндовидеоско-пическое исследование полости носа. По показаниям, в случаях затруднения верификации дефекта основания черепа, при подозрении на наличие менингоэнцефалоцеле дополнительно выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и ОНП, МРТ-цистернография. В нашем наблюдении 8 пациентам из 24 потребовалось проведение МРТ и МРТ-цистернографии для уточнения диагноза и определения объема оперативного вмешательства.
В ходе операции под контролем ригидных торцевых эндоскопов Hopkins 0, 30, 45, 70° производили локализацию ликворного свища (рис. 1) и его закрытие с использованием питаемых муко-периостальных или мукоперихондриальных лоскутов, полученных из местных тканей. Алгоритм
выбора варианта пластики зависел от локализации, а также от размера ликворной фистулы (табл. 2).
Для пластики дефекта основания черепа, расположенного в ситовидной пластинке, применялся васкуляризированный лоскут из слизистой оболочки перегородки носа, укрепленный медиально ротированной средней носовой раковиной. Для закрытия дефекта в крыше решетчатого лабиринта выполнялась ротация средней носовой раковины в латеральном направлении. Пластика ликворных фистул клиновидной пазухи осуществлялась широким мукопериостальным лоскутом перегородки носа, содержащим заднюю перегородочную артерию (рис. 2). При дефектах основания черепа размерами более 10 мм дополнительно использовался фрагмент четырехугольного хряща перегородки носа (рис. 3). Для фиксации и герметизации лоскутов во всех случаях использовался фибрин-тромбиновый клей. Все оперативные вмешательства заканчивались передней тампонадой полости носа. В послеоперационном периоде всем пациентам устанавливали продленный люмбальный дренаж на 7 суток, проводили антибактериальную и дегидратационную терапию. Тампоны из полости носа удаляли на 3-5-е сутки после операции.
Результаты. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3 лет. У 22 больных дефект основа-
Т а б л и ц а 1
Распределение пациентов с назальной ликвореей по группам
Локализация Этиология назальной ликвореи
ликворной фистулы Посттравматическая Спонтанная Ятрогенная
Ситовидная пластинка 1 4 -
Крыша решетчатого лабиринта - 9 -
Клиновидная пазуха - 7 3
Рис. 1. а - дефект латеральной стенки клиновидной пазухи; б - дефект в области ситовидной пластинки: КП - клиновидная пазуха; ОГМ - оболочки головного мозга; СП - ситовидная пластинка; стрелками указаны края дефекта.
^34 35=.
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Т а б л и ц а 2
Алгоритм выбора способа пластики дефекта основания черепа
Ситовидная пластинка и крыша решетчатого лабиринта Клиновидная пазуха
Дефект костной стенки
<10 мм >10 мм <10 мм >10 мм
«Тахокомб» Питаемый лоскут перегородки носа (при наличии дефекта в ситовидной пластинке) Медиальная (латеральная) ротация средней носовой раковины «Тиссукол» Фрагмент четырехугольного хряща «Тахокомб» Питаемый лоскут перегородки носа (при наличии дефекта в ситовидной пластинке) Медиальная (латеральная) ротация средней носовой раковины «Тиссукол» «Тахокомб» Широкий васкуляризи-рованный лоскут перегородки носа «Тиссукол» Фрагмент четырехугольного хряща «Тахокомб» Широкий васкуляризи-рованный лоскут перегородки носа «Тиссукол»
Примечание. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивалось установкой продленного люмбального дренажа.
V ж*
/ I
М
г ~ 1
' I 1
V
Рис. 2. Пластика дефекта латеральной стенки клиновидной пазухи васкуляризированным лоскутом перегородки носа: КП - клиновидная пазуха; ЛПН - лоскут перегородки носа.
Рис. 3. Использование четырехугольного хряща в пластике дефекта ситовидной пластинки: ЧХ - фрагмент четырехугольного хряща; стрелками указаны края дефекта.
ния черепа был закрыт при однократном хирургическом вмешательстве, рецидивов назальной ликвореи у данных пациентов в течение всего периода наблюдения выявлено не было. У 6 пациентов с локализацией дефекта в клиновидной пазухе размером более 10 мм потребовалось дополнительное использование свободного фрагмента четырехугольного хряща. Также данный свободный лоскут был применен у 5 пациентов с локализацией дефекта в крыше решетчатого лабиринта и у 3 - с локализацией в ситовидной пластинке. Было зарегистрировано 2 случая рецидива заболевания. Первый случай ятрогенной назальной ликвореи, полученной после трансназального транссфеноидального эндоскопического вмешательства при удалении новообразования в области межножковой цистерны головного мозга. Первичное закрытие дефекта
в задней стенке клиновидной пазухи оказалось несостоятельным, что потребовало выполнения повторного эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства с выделением второго кровоснабжаемого мукопериостального лоскута и закрытием дефекта, рецидива заболевания после повторного вмешательства не было. Во втором случае у пациентки, страдающей спонтанной назальной ликвореей с локализацией фистулы в латеральной стенке клиновидной пазухи, через год возник рецидив заболевания с локализацией дефекта в крыше решетчатого лабиринта, который был успешно закрыт при повторном вмешательстве.
Ни у одного из пациентов в раннем и позднем послеоперационных периодах не было зарегистрировано таких осложнений, как менингит, абсцесс головного мозга, пневмоцефалия.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
Выводы
Результаты наших наблюдений показывают, что состоятельность пластики дефекта основания черепа после первого хирургического вмешательства составляет 91,7, и 100% после повторного вмешательства, что в целом соответствует данным литературы [1, 4, 5, 8].
Основными критериями выбора способа пластики дефектов основания черепа у больных назальной ликвореей, по нашему мнению, являются локализация ликворной фистулы и ее размер.
Применение в пластике дефектов основания черепа местных питаемых лоскутов в сочетании со свободным лоскутом четырехугольного хряща при размерах фистулы более 10 мм значительно увеличивает надежность закрытия ликворного свища. Правильное послеоперационное ведение больных, включающее использование продленного люмбаль-ного дренажа, проведение адекватной антибактериальной и дегидротационной терапии, регулярное выполнение туалета полости носа позволяют свести к минимуму вероятность возникновения таких послеоперационных осложнений, как менингит, абсцесс головного мозга, пневмоцефалия, рецидив назальной ликвореи.
ЛИТЕРАТУРА
1. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks / A. J. Psaltis [et al.] // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2012. - Vol. 147. - N 2. - P. 196-203.
2. Allan Abuabara. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management // Med. Oral Patol. Oral. Cir. Bucal. -
2007. - N 12. - P. 397-400.
3. Endoscopic Reconstruction of Skull Base Defects with the Nasal Septal Flap / H. El-Sayed Ivan [et al.] // Skull Base. -
2008. - Vol. 18. - N 6.
4. Gilat Hanna, Rappaport Zvi, Yaniv Eitan. Endoscopic Transnasal Cerebrospinal Fluid Leak Repair: A 10 Year Experience // IMAJ. - 2011. - N 13.
5. Lee D. H., Lim S. C., Joo Y. E. Treatment outcomes of endoscopic repairs of sinonasal cerebrospinal fluid leaks // J. Craniofac. Surg. - 2011. - Vol. 22. - N 4. - P. 1266-1270.
6. Long-Term Outcome of Endonasal Endoscopic Skull Base Reconstruction with Nasal Turbinate Graft / A. El-Banhawy Omar [et al.] // Skull Base. - 2008. - Vol. 18. - N 5.
7. Purely Endoscopic Repair of Traumatic Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea From the Anterior Skull Base / Komatsu Mika [et al.] // Neurol. Med. Chir (Tokyo). - 2011. - N 51. - P. 222-225.
8. Transnasal endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leak: 17 years' experience / L. Presutti [et al.] // Acta Otorhinolaryngologica Italica. - 2009. - N 2. - P. 191-196.
Гайдуков Станислав Сергеевич - очный аспирант Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-981-680-00-49; e-mail: gsstas@mail.ru
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, н. с. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01; e-mail: naumenko-arkady@mail.ru
^36 35=.
