CC BY
9Научные статьи
УДК 616.714.3-089.844:616.216.3-003.282 doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-21-24
ОСОБЕННОСТИ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХЕ
Гайдуков С. С.1, Науменко А. Н.1, Науменко Н. Н.2, Гуляев Д. А.3
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт болезней уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Ректор - проф. О. Г. Хурцилава)
3 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России, 194156, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, проф. Е. В. Шляхто)
SPECIFIC ASPECTS OF PLASTIC RECONSTRUCTION
OF SKULL BASE DEFECTS WITH SPHENOID SINUS LOCALIZATION
Gaidukov S. S.1, Naumenko A. N.1, Naumenko N. N.2, Gulyaev D. A.3
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov" of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
3 Federal State Budgetary Institution Federal Almazov North-West Medical Research Centre of the Ministry of Healthcare of Russia, 194156, Saint Petersburg, Russia
В статье описываются особенности комбинированного метода пластики дефекта основания черепа у больных назальной ликвореей с локализацией в клиновидной пазухе. Всего таким способом было прооперировано 15 пациентов с локализацией ликворной фистулы в клиновидной пазухе, у 8 из которых верифицировано менингоцеле. Основными преимуществами способа являются: хорошая визуализация всех отделов клиновидной пазухи, надежная пластика ликворной фистулы, функциональность, сохранение анатомической целостности полости носа и клиновидной пазухи.
Ключевые слова: назальная ликворея, местные питаемые лоскуты, дефект основания черепа, клиновидная пазуха.
Библиография: 8 источников.
The article describes the specific aspects of the combined method of plastic reconstruction of skull base defects in patients with nasal liquorrhea with sphenoid sinus localization. 15 patients with CSF fistula localization in sphenoid sinus underwent this surgery. In 8 cases meningocele was diagnosed. The main advantages of this technique are as follows: good visualization of all sphenoid sinus section, secure plasty of liquor fistula, functionality, preservation of anatomic continuity of nasal cavity and sphenoid sinus.
Key words: nasal liquorrhea, local nourished flaps, skull base defect, sphenoid sinus.
Bibliography: 8 sources.
Назальная ликворея - тяжелое заболевание, связанное с нарушением целостности костных структур, отграничивающих полость черепа от полости носа и (или) околоносовых пазух, и истечением ликвора из полости носа. Наиболее частой причиной назальной ликвореи являются черепно-мозговые травмы (до 80-90%) [1]. Однако в последние годы, по данным многих авторов, важное значение по частоте встречаемости приобретают спонтанные назальные ликвореи (до 40% из всех назальных ликворей нетравматиче-
ской этиологии). Наиболее частой локализацией ликворных фистул при спонтанной назальной ликворее является клиновидная пазуха, в частности передние отделы ее латеральной стенки и основание средней черепной ямки (до 82%), локализация ликворной фистулы в решетчатой пластинке - до 28% [2, 3]. По данным многих исследований, наиболее часто такая патология встречается у лиц с гиперпневматизированной клиновидной пазухой, повышенным внутричерепным давлением, а также у лиц, страдающих
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
=
Т а б л и ц а
Распределение пациентов по группам
Этиология назальной ликвореи Локализация ликворной фистулы
Латеральные отделы клиновидной пазухи Задняя стенка клиновидной пазухи
с менингоцеле без менингоцеле
Спонтанная 8 3 -
Ятрогенная - - 4
остеопорозом, ассоциированным с метаболическим синдромом [4]. По статистике, в наибольшей степени такой патологии подвержены женщины старше 50 лет, страдающие ожирением.
Наличие дефекта основания черепа в латеральных карманах гиперпневматизированной клиновидной пазухи вызывает определенные трудности при его интраоперационной верификации и выборе надежного способа пластики. Основным методом хирургического лечения назальной ликвореи этой локализации является трансназальная эндоскопическая пластика дефекта основания черепа с применением различных свободных как ауто-, так и аллотрансплан-татов при прямом трансназальном доступе к клиновидной пазухе [5-7]. Наиболее часто в качестве аутотрансплантата используется свободный лоскут жировой ткани. Недостатком таких методик является более высокая вероятность рецидивов назальной ликвореи за счет возможной преждевременной резорбции свободной жировой ткани или отторжения аллотрансплантатов. Отсутствие кровоснабжения у используемых свободных лоскутов увеличивает вероятность их некроза и, как следствие, их несостоятельности. Применение прямого трансназального доступа может ограничивать визуализиацию латераль-
ных отделов клиновидной пазухи и возможность свободно манипулировать в просвете пазухи.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с назальной ликвореей при локализации дефекта основания черепа в латеральных отделах клиновидной пазухи.
Пациенты и методы исследования. За период с января 2009 по октябрь 2015 г. нами прооперировано 35 пациентов с назальной ликвореей, из них 15 пациентов (4 мужчин и 11 женщин) с локализацией дефекта основания черепа в клиновидной пазухе. Возраст пациентов составлял от 22 до 61 года. По этиологии назальной ликвореи распределение пациентов происходило следующим образом: спонтанная назальная ликворея диагностиро-
Рис. 2. Менингоцеле в глубоком латеральном кармане клиновидной пазухи (риноскоп Hopkins 45°): МЦ - менингоцеле.
¿Ж/
Рис. 1. МРТ ОНП - менингоцеле латеральной стенки гиперпневматизированной клиновидной пазухи, в просвете пазухи ликвор: МЦ - менингоцеле; стрелками указаны края дефекта.
Рис. 3. Пластика дефекта латеральной стенки клиновидной пазухи васкуляризированным лоскутом перегородки носа: КП - клиновидная пазуха; ЛПН - лоскут перегородки носа.
вана у 11 пациентов, у 4 пациентов - ятрогенная. Сводные результаты представлены в таблице.
Из таблицы видно, что у всех пациентов со спонтанной назальной ликвореей ликворная фистула локализовалась в латеральных отделах клиновидной пазухи, что соответствует данным, описанным в литературе. У 8 пациентов из 11 дефект костной стенки составлял более 5 мм, а в просвете клиновидной пазухи определялось менингоцеле.
Для диагностики назальной ликвореи, определения локализации и размеров ликворного свища всем пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) основания черепа и околоносовых пазух (ОНП), КТ-цистернографию, эн-довидеоскопическое исследование полости носа. Дополнительно 8 пациентам для подтверждения диагноза менингоцеле выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и ОНП (рис. 1), МРТ-цистернографию.
Для оптимизации хирургического лечения у всех пациентов с локализацией ликворной фистулы в клиновидной пазухе был применен нами предложенный способ пластики костных дефектов основания черепа.
Вмешательства выполнялись c использованием торцевых эндоскопов с оптикой 0°, 45° и 70° под эндотрахеальным наркозом.
Осуществлялся транссептальный подход к клиновидной пазухе. Во всех случаях обязательно выполнялась деэпителизация полости клиновидной пазухи. Наличие широкого трепанационного отверстия в центральной части передней стенки клиновидной пазухи, использование эндоскопов с различным углом оптики позволяли тщательно осмотреть все отделы клиновидной пазухи и достоверно визуализировать ликворную фистулу (рис. 2), а также свободно манипулировать в просвете клиновидной пазухи.
При наличии менингоцеле в просвете пазухи выполняли коагуляцию мозговых оболочек в
Научные статьи
пределах ликворной фистулы. При наличии костного дефекта более 10 мм из четырехугольного хряща перегородки формировали свободный аутотрансплантат, соответствующий размеру ликворной фистулы, который заводили за края дефекта экстрадурально и фиксировали при помощи двухкомпонентного фибринтромбиново-го клея «Тиссукол». Поверх аутотрансплантата из четырехугольного хряща укладывали губку «Тахокомб» размером, на 3-5 мм превосходящим диаметр ликворной фистулы. Далее выкраивали назосептальный васкуляризированный мукопе-рихондриальный лоскут, содержащий заднюю перегородочную артерию, при этом размеры назосептального лоскута зависели от места расположения и размеров ликворной фистулы. Выделенный лоскут укладывался в просвет клиновидной пазухи в области дефекта, расправляли в просвете пазухи и плотно прижимали к костным стенкам (рис. 3). Затем просвет пазухи тампонировали коллагеновой гемостатической губкой. Операция заканчивалась передней тампонадой на 2 суток. На 7 суток устанавливали продленный люмбальный дренаж.
Результаты исследования. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5 лет. У 13 больных дефект основания черепа был закрыт при однократном хирургическом вмешательстве, рецидивов назальной ликвореи у этих пациентов в течение всего периода наблюдения выявлено не было. У 8 пациентов с наличием менингоцеле в клиновидной пазухе потребовалось использование свободного фрагмента четырехугольного хряща. Было зарегистрировано 2 случая рецидива заболевания. После повторной пластики рецидивов заболевания не было. В раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений, таких как менингит, абсцесс головного мозга, пневмоцефалия, зарегистрировано не было.
Выводы
Результаты наших наблюдений показывают, что применение транссептального доступа к клиновидной пазухе в сочетании с комбинированной пластикой ликворной фистулы назосептальным васкуляризированным мукоперихондриальным лоскутом слизистой оболочки перегородки носа и свободным аутотрансплантатом из четырехугольного хряща позволяет увеличить операционное поле, улучшить визуализацию всех отделов клиновидной пазухи, выполнить надежную пластику ликворной фистулы, при этом максимально сохранить анатомическую целостность полости носа и клиновидной пазухи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Psaltis A., Schlosser R., Bank C., Yawn J., Soler Z. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks // Otolaryngol Head Neck Surg. 2012. Vol. 147(2). P. 196-203.
2. Гайдуков С. С., Науменко А. Н. Критерии выбора способа пластики дефектов основания черепа у больных назальной ликвореей // Рос. оториноларингология. 2014. № 1. С. 33-36.
3. Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2007. N 12. P. 397-400.
4. Shetty P. G., Shroff M. M., Fatterpekar G. M. A retrospective analysis of spontaneous sphenoid sinus fistula: MR and CT findings // AJNR. 2000. N 21. P. 337-342.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
5. Tosun F., Carrau R., Snyderman C., Kassam A., Celin S., Schaitkin B. Endonasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Leaks of the Sphenoid Sinus // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. P. 576-580.
6. Sautter N., Batra P., Citardi M. Endoscopic Management of Sphenoid Sinus Cerebrospinal Fluid Leaks // Annals of Otology. Rhinology & Laryngology. 2008. Vol. 117(l). P. 32-39.
7. Tabaee A., Anand V., Cappabianca P., Stamm A., Esposito F., Schwartz T. Endoscopic management of spontaneous meningoencephalocele of the lateral sphenoid sinus // Jurn. Neurosurg. 2010. Vol. 112. P. 1070-1077.
8. Schmerberetal S. Endonasal Endoscopic Closure of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea // Skull Base. 2001. N 11(1). P. 47-57.
Гайдуков Станислав Сергеевич - очный аспирант Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-981-680-00-49, e-mail: gsstas@mail.ru
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, н. с. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-812-316-25-01; e-mail: naumenko-arkady@mail.ru
Науменко Николай Николаевич - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, e-mail: doc769@emedi.ru
Гуляев Дмитрий Александрович - докт. мед. наук, руководитель отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга № 2 Северо-Западного Федерального медицинского центра им. В. А. Алмазова. Россия, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; тел. 8-911-027-01-01
REFERENCES
1. Psaltis A., Schlosser R., Bank C., Yawn J., Soler Z. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012; 147(2): 196-203.
2. Gaidukov S., Naumenko A. Kriterii vybora sposoba plastiki defektov osnovaniya cherepa u bol'nykh nazal'noi likvoreei [The choice criteria of endoscopic transnasal surgical approach to reconstruction of skull base defects in patients with cerebrospinal fluid leak]. Rossiiskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhinolaryngology]. 2014; 1: 33-6 (In Russian).
3. Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management. Med. Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12: 397-400.
4. Shetty P. G., Shroff M. M., Fatterpekar G. M. A retrospective analysis of spontaneous sphenoid sinus fistula: MR and CT findings. AJNR. 2000; 21: 337-42.
5. Tosun F., Carrau R., Snyderman C., Kassam A., Celin S., Schaitkin B. Endonasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Leaks of the Sphenoid Sinus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 576-80.
6. Sautter N., Batra P., Citardi M. Endoscopic Management of Sphenoid Sinus Cerebrospinal Fluid Leaks. Annals of Otology. Rhinology & Laryngology. 2008; 117(1): 32-9.
7. Tabaee A., Anand V., Cappabianca P., Stamm A., Esposito F., Schwartz T. Endoscopic management of spontaneous meningoencephalocele of the lateral sphenoid sinus. J Neurosurg. 2010; 112: 1070-7.
8. Schmerberetal S. Endonasal Endoscopic Closure of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea. Skull Base. 2001; 11(1): 47-57.
Stanislav S. Gaidukov - post-graduate student of day-time education of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel..: 8-981-680-00-49; e-mail: gsstas@mail.ru
Arkadij N. Naumenko - MD Candidate, research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-812-316-25-01; e-mail: naumenko-arkady@mail.ru
Nikolaj N. Naumenko - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaia str., e-mail: doc769@emedi.ru
Dmitrij A. Gulyaev - MD, Head of the Department of Brain and Spinal Cord Tumors Surgery N 2 of Federal Almazov North-West Medical Research Centre. Russia, 197341, Saint Petersburg, 2, Akkuratova str., tel. 8-911-027-01-01
