Особенности экспрессии стероидных эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке влагалища у пациенток репродуктивного возраста в состоянии тотальной гистеровариоэктомии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

I ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

О

OJ

00

о

і—

00

го

_ü

X

IS

,с^

Особенности экспрессии стероидных эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке влагалища у пациенток репродуктивного возраста в состоянии тотальной гистеровариоэктомии

1Л.В.Покуль, 2А.Н.Шехова

краснодарский краевой клинический онкологический диспансер

2Адыгейский филиал Кубанского государственного медицинского университета, Майкоп

Обоснованность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозированию и лечению вагинальных атрофий диктует необходимость изучения рецепторного состава урогенитального тракта и влияния на состояние рецепторов гипоэстрогенного фона. Открытие второго изотипа эстрогеновых рецепторов в дало дополнительные возможности для понимания механизма действия эстрогенов. В норме распределение рецепторов может быть раздельным [1]. Данное обстоятельство послужило основой для постановки задачи изучения особенностей экспрессии стероидных рецепторов как в эпителии, так и в строме слизистой оболочки (СО) влагалища, изучения их взаимосвязи между собой и между уровнем эстрадиола в плазме крови - у пациенток в состоянии постовариоэктомии.

Цель исследования - изучить раздельную экспрессию рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке влагалища у больных в состоянии тотальной гистеро-вариоэктомии с оценкой влияния на экспрессию препарата Ливиал.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью проведено комплексное исследование с объемом выборки - 116 человек за период с 2008 по 2010 год. Обследованы женщины репродуктивного возраста от 20 до 46 лет в состоянии тотальной гистеровариоэктомии, проживающие на территории Краснодарского края, Республики Адыгея. Базовыми лечебными учреждениями для набора клинического материала явились: ГУЗ Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер, клиника «Евромед» (ООО «Современные диагностические технологии») города Краснодара, ГУЗ

«Адыгейский республиканский клинический перинатальный центр».

Исследование проводилось по специально разработанной комплексной анкете, включающей сведения о возрасте, социальном положении, анамнезе жизни и заболеваниях, результатах проведенного диагностического поиска.

Пациентки после детального ознакомления с целью исследования подписали текст информированного согласия, соответствующего этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) от 1964 года, дополненной в 1975, 1983, 1989, 2000 годах; основами законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ»; приказом МЗ РФ № 266 от 19.07.03 года; приказом Росздрав-надзора № 2325-Пр/0б от 17.10.06 года.

В основную группу 1 вошли пациентки (n=41) с предраковыми заболеваниями внутренних гениталий после тотальной гистеровариоэктомии; основную группу II (n=38) составили больные в состоянии постовариоэкто-мического синдрома (ПОЭС) после тотальной гистеро-вариоэктомии с доброкачественными заболеваниями шейки, тела и придатков матки, и группа сравнения (n=37) была сформирована из здоровых женщин репродуктивного возраста, добровольно включившихся в исследование. Возраст пациенток соответствовал репродуктивному и находился в интервалах от 35 до 45 лет.

Изучение ткани влагалища оценивалось морфологическими и иммуногистохимическими методами. Для этого ткань биоптата размером 0,5х0,5 см фиксировалась в нейтральном 10% формалине в течение 18-24 ч с последующей проводкой в абсолютизированном изопропаноле с минеральным маслом и последующей заливкой в парафиновый блок. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Для иммунного окрашивания использовали двухэтапный с демаскировкой антигена стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с применением стандартных наборов моноклональных антител фирмы «DAKO», DBS, LabVision (Дания, США) [2]. Определение экспрессии рецепторов эстрогенов (а и в) раздельно, прогестерона проведено на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в ЭДТА. Проявление реакции осуществлялось системой визуализации Dako Cytomation EnVision+System-HRP (DAB). Результаты реакции идентифицировались по ядерному или мембранному окрашиванию клеток для соответствующих маркеров с оценкой процента окрашенных клеток (proportion score PS) и интенсивностью окраски клеток (intensity score IS) для рецепторов эстрогенов и прогестерона по системе Allred Scoring Guidline. Окончательный вывод получался суммированием показателей TS = PS + IS. В качестве положительного контроля принималась ткань молочной железы.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов экспрессии рецепторов стероидных гормонов влагалища определил наличие эстрогеновых рецепторов (ЭР) а и в в строме и эпителии СО влагалища.

Представлялось целесообразным уточнить, имеются ли различия в соотношениях экспрессии ЭРа и ЭРв в эпителии СО влагалища по сравнению со стромой; результаты расчетов представлены в табл. 1. При анализе данных обращает на себя внимание, прежде всего, то обстоятельство, что экспрессия ЭРав более выражена в эпителии, чем в строме, при достоверно более снижен-

ной экспрессии в основных группах, с одной стороны. С другой стороны, результаты свидетельствовали о снижении экспрессии Эрв по сравнению с экспрессией Эра в целом во всех группах, включая группу сравнения. Данные различия свидетельствовали о преобладании клинических патологических симптомов вагинальной атрофии в представленных группах.

Как показали результаты исследования экспрессии эстрогеновых а-рецепторов в эпителии СО влагалища группы III, у пациенток данной группы показатели были значительно выше, чем у женщин групп I и II (и=3,6 и и=3,8 т. е. ¿<0,001) (см. табл.1). В то же время характер экспрессии стероидных эстрогеновых рецепторов а в группах больных после гистеровариоэктомии (группы I и II) не отличался, что определило отсутствие статистических различий в показателях.

Анализ экспрессии ЭРа в строме влагалища обнаружил, с одной стороны, выраженное снижение во всех основных группах, но и очевидное уменьшение стро-мальной экспрессии в группе здоровых женщин по сравнению с экспрессией Эра в эпителии. В частности, экспрессия ЭРа в строме пациенток группы III превышает аналогичную экспрессию в группах I (при и=3,3; ¿<0,001) и II (И=3,1; р<0,001). Однако достоверных различий в количестве ЭРа между основными группами II и III обнаружено не было.

Данные о распределении ЭРв в слизистой оболочке влагалища обследуемых женщин представлены в табл. 2.

При сравнительном изучении экспрессии ЭРв в эпителии и в строме СО влагалища отмечено преобладание экспрессии в эпителии во всех группах, а также тенденция к росту показателей экспрессии в группе сравнения. Вместе с тем определилась закономерность к достоверному снижению стромальной экспрессии ЭРв во всех группах. Однако сравнительный анализ все же определил превышение стромальной экспрессии ЭРв СО влагалища пациенток группы III по сравнению с пациентками группы I и II: и=2,4; р<0,02; И= 2,44; р<0,01). Значительно различаются по экспрессии ЭРв в эпителии группы больных I и II и III (И =1,8; р<0,01; и=3,9; р<0,001).

Качественная оценка рецепторов ЭРа в эпителии и в строме каждой группы, с оценкой суммы окрашенных и процента окрашенных клеток (ТБ=РБ+К), определила, что число высоко экспрессирующихся рецепторов (в сумме ТБ = от 5 до 8) в группах также имели статистически значимые различия.

Так, в группе III а-рецепторы с высокой экспрессией фиксировались у 100% (п=37) в эпителии; 75,7% (п=28) в строме. Тогда как в группе I данный показатель соответствовал 56,1% (п=23) и 41,5% (п=17). В группе II высоко экспрессирующихся ЭРа в эпителии обнаружено в 63,2% (п=24), в строме они были выявлены в 42,1% (п=16) наблюдениях.

Оценка высокой экспрессии ЭРв (ТБ = от 5 до 8) показала присутствие наибольшего числа наблюдений с высокой эпителиальной и стромальной экспрессией в группе сравнения III, в частности в 49% (п=18) и 30% (п=11) случаях. При этом резко снижено число высоко экспрессирующихся рецепторов в основных группах: в группе I в эпителии 32% (п=13) и в строме 20% (п=8); в группе II 26,3% (п=10) и 19% (п=7).

Пациенткам основной группы I с целью коррекции урогенитальных расстройств в виде вагинальной атрофии, подтвержденной результатами сниженного спектра экспрессии рецепторов стероидных гормонов, была назначена терапия синтетическим стероидом с особыми свойствами, позволившим выделить его в отдельный класс так называемой STEAR-терапии, Ливиал® (2,5 мг тиболона) [3].

Респондентам основной группы II лечение урогенитальных расстройств проводилось только с использова-

I ^ Терапия климактерических симптомов (приливы, потливость, бессонница, раздражительность) ^А3'7)

•¿¿I Увеличение минеральной плотности костной ткани (4'5'7) \

У Улучшение качества сексуальной жизни (7>.

Ливиал8 I

к

Состав: активное вещество: тиболон - 2,5 мг.

Показания: лечение симптомов эстрогенной недостаточности у женщин в постменопаузе, профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе, имеющих высокий риск возникновения переломов, и при непереносимости других групп препаратов, применяемых для профилактики остеопороза.

Противопоказания: беременность и кормление грудью, период менее года после последней менструации, диагностированный (в том числе в прошлом - в анамнезе) рак молочных желёз или подозрении на него, диагностированные {в том числе в анамнезе) злокачественные эстрогенозависимые опухоли (например, рак эндометрия) или подозрение на них, кровотечение из влагалища неясной этиологии, нелечен ная гиперплазия эндометрия, идиопатическая (в анамнезе) или имеющаяся венозная тромбоэмболия (тромбофлебит, эмболия лёгких), любые тромбоэмболические заболевания артерий в анамнезе (например, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт или транзиторная ишемическая атака), сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острое заболевание печени или заболевание печени в анамнезе, после которого показатели функции печени не вернулись к норме, печеночная недостаточность, порфирия, отосклероз, возникший во время беременности или при лечении гормональными препаратами, установленная повышенная чувствительность к препарату.

Побочное действие: подобно любым другим лекарственным средствам, препарат Ливиал® может оказывать побочное действие. Большинство побочных эффектов носят слабовыраженный характер.

Режим применения: препарат Ливиал® предназначен для приёма внутрь. Каждый день принимают по одной таблетке в одно и тоже время, запивая водой или напитком.

Список литературы

1. Landgren М.В. et al Dose-response analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms. International Journal of Obstetrics and Gynecology., October 2002; Vol. 109, pp. 1109-14. 2. Hammar M. et al A double-blind, randomized trial comparing the effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women with menopausal symptoms. British Journal of Obstetrics and Gynecology, August 1998, Vol. 105, pp. 904-911.3. Crona N, Samsoie G, Lindberg UB, Silfverstolpe G., Treatment of climacteric complaints with Org 14 OD: A comparative study with oestradiol valerateand placebo. Maturitas 1988; 9:303-308.4. Lippuner K. Prevention of Postmenopausal Bone Loss Using Tibolone or Conventional Peroral orTransdermal Hormone Replacement Therapy with 17(5 -Estradiol and Dydrogesterone., Journal of bone and mineral research, Vol. 12, #5,1997., pp. 806-812. 5. Gallagher J.C. Prevention of Bone Loss with Tibolone in Postmenopausal Women: Results of two Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Finding Studies., the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2001; 86(10): 4717-4726. 6. Kalogirou D. et al. Histological changes induced by tibolone and estrogen/glucocorticoid on aging skin. Int. J Fertil Womens Med 2000 Jul-Aug ; 45 (4): 273-8. 7. Инструкция no применению препарата Ливиал®. 8. Egarter С., et al. Efficacy, tolerability, and rare side effects of tibolone treatment in postmenopausal women. International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 1999; 64:281-6.

^MSD

ООО «MSD Фармасьютикалс»

Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2 Тел.: +7 (495) 916-71-00 , факс: +7 (495) 916-70-94

Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., подразделение Merck & Co., Inc., Уайтхаус Стейшн, Нью-Джерси, США. Все права защищены.

Таблица 1. Показатели количественного состава рецепторов Эра слизистой оболочки влагалища у женщин в исследуемых группах (МЕ (025%-075%)) ЕД/в П.3.

Группы Эпителий Строма

I(п=41) б (3-7)* 4 (3-5)°

II (п=38) б (3-7) ** 4 (3-5)°°

III (п=37) 7 (7-8)*** 5 (5-6) °°°

Примечание. Уровень достоверности (и-критерий Манна-Уитни-Уилкоксона): *- сравнение групп ^Ш: и = 3,б;(р<0,001); **- сравнение групп П-Ш: и=3,8 (р<0,001); ° - сравнение групп ^Ш: и=3,3 (р<0,001); °° - сравнение группы П-Ш: и=3,1 (р<0,001).

Таблица 2. Показатели количественного состава рецепторов Эрв слизистой оболочки влагалища у женщин в исследуемых группах (МЕ (025%-075%)) Ед/в п.з.

Группы Эпителий Строма

I(п=41) 4 (3-5) * 2(0,25-3,75)

II (п=38) 3(2-4) ** 1(5-5)

III (п=37) 5 (4-6) * ** 3(3-5)

Примечание. Уровень достоверности (и-критерий - Уитни-Уилкоксона): - сравнение групп ^Ш: и=1,8 (р<0,01); ** - сравнение групп П-Ш: и=3,9 (р<0,001); ° - сравнение групп ^Ш: и=2,4 (р<0,02); °° - сравнение групп П-Ш: t=2,44 (р<0,01).

о

си

00

М

о

I—

00

н

е

ц

а

ы

н

дну

р

нием симптоматической терапии: общеукрепляющие, витаминные препараты; местные вагинальные мазевые аппликации.

Больным динамично проводились клинические обследования, включающие осмотр локального гинекологического статуса, молочных желез и оценки степени вагинальной атрофии по шкале D.Barlow. Через 6 мес всем пациенткам проведено контрольное иммуногисто-химическое исследование биоптата влагалища.

Полученные результаты свидетельствовали о различных терапевтических эффектах проведенного лечения. Два эстрогенных 3-ОН-метаболита тиболона отвечают за позитивные эффекты на мозг, кости, а также влагалище. Третий Д4-метаболит имеет дополнительные к своим прогестагенным эффектам андрогенные свойства, которые отвечают за улучшение настроения и либидо. Учитывая, что прямым эффектом улучшения либидо является изменения степени вагинальной атрофии, в проведенном исследовании данному феномену предавалось важное значение. Пациентки заполняли анкету, в которой отмечали изменения в сексуальной сфере до и после лечения тиболоном. Кром-е того, необходимым условием явился и положительный эффект Ливиала на метаболические изменения в организме женщины. Известно, Ливиал имеет преимущества в виду положительного влияния на уровень триглицеридов и свертываемость крови [4], поскольку у больных с ПОЭС имеется патологическая прибавка массы тела, связанная с нарушением метаболизма липидов и углеводов.

Медианные значения экспрессии Эрав во всех группах, включенных в исследование, составили следующее: экспрессия Эра в эпителии в группе I определилась значением Ме=7 (6-8), данный показатель приближался по своим диагностическим значениям к группе здоровых женщин (группа III); при этом в группе II, лечение в которой не проводилось тиболоном, обращало на себя внимание отсутствие положительной динамики в экспрессии Эра. Экспрессия Эра в строме также определила динамические изменения в группе I: Ме=5 (4-6) Но оставалась достаточно сниженной в группе II (Ме=4 (3-5)).

Изменения были определены и в экспрессии Эрв. Так, в группе I экспрессия эпителиальная и стромальная определилась на уровне Ме=5 (4-6), тогда как в группе II выраженной динамики обнаружено не было: Ме = 3 (2-4). Статистическое сравнение показателей общей (суммирование показателей) экспрессии Эра и Эрв между группами I и II до и после лечения свидетельствовало о значительном преобладании пациентов с улучшенной экспрессией в группе I по сравнению с группой II (И=4,3; р<0,001). Обращало на себя внимание также отсутствие различий по показателям экспрессии после

лечения Ливиалом между группой I и группой сравнения (здоровых женщин) III.

Оценка сексуальной сферы пациенток свидетельствовала о выраженном улучшении либидо у больных группы I. В частности, либидо улучшилось у 76% (п=31) женщин. По сравнению с исходными данными (либидо было снижено у 95% (п=39) пациенток), имелась выраженная положительная динамика. При этом в группе II, по данным анкет, либидо не изменилось у 78% (п=29) респондентов, и только у 13% (п=5) наблюдалось улучшение сексуального здоровья; 11% (п=4) больных не отметили динамики в сексуальном поведении как до, так после лечения.

Достаточно распространенным является мнение, что урогенитальные расстройства (УГР) служат основной причиной снижения сексуальной активности женщин. Эстрогены, прогестерон и андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения [5]. D.R. Rubinow и соавт. [16], продемонстрировавшие своеобразную «модель» выраженной гипоандро-гении у женщин, перенесших овариоэктомию, подтверждают феномен развития сексуальной дисфункции в кратчайшие сроки после операции. Эстрогены обеспечивают состояние готовности половых путей к половому акту, в частности активизируют действие вазоактивного кишечного пептида - основного нейромедиатора, обеспечивающего сосудистые и эндотелиальные изменения, приводящие к появлению смазки влагалища. Кроме того, отмечено повышение церебральной возбудимости под воздействием эстрогенов [7]. Эстрогены также повышают уровень церебрального серотонина, заменяя триптофан. Таким образом, яичниковые гормоны влияют на продукцию, высвобождение и поглощение нейротрансмиттеров, также воздействуя на мозговой кровоток [8].

Таким образом, гипоэстрогения, возникшая в ответ на «выключение» функции яичников на фоне тотальной овариоэктомии, является предиктором УГР, одним из патогенетических механизмов которых является изменение экспрессии рецепторов стероидных гормонов. В целом изменения охватывают как эпителий, так и строму слизистой оболочки влагалища. При этом достоверно отмечено, во-первых, снижение экспрессии ЭРв по сравнению с ЭРа, во-вторых, общая тенденция к снижению экспрессии ЭРав в строме (р<0,001).

Повышение уровня экспрессии Эрав, улучшение клинических проявлений вагинальной атрофии и сексуальных дисфункций на фоне медикаментозной терапии Ливиалом можно расценивать как положительный эффект препарата, который может явиться препаратом выбора в качестве медикаментозной терапии УГР у пациенток с ПОЭС.

Литература

1. Krege J.H., Hodgin J.B., Couse J.F. et al. Generation and reproductive phenotypes of mice lacking estrogen receptor beta // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998; 95: 15677-15682.

2. Петров С.В., Райхлин Н.Т Руководство по иммуногистохими-ческой диагностике опухолей человека. Казань, 2004; 456.

3. Kloosterboer YJ. Tibolone - why is it different? // Clin. Endocrinol. Abstr 11 th World Congr. Gynecol. Endocrinol. 2004; 171.

4. Кузнецова И.В. Гормональная терапия и контрацепция у женщин с избыточной массой тела. М.: 2009; 68.

5. Bachman G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized // Maturitas. 1995; 22: Suppl: 1-5.

6. Rubinow D.R., Schmidt PJ. Androgens, brain and behavior // Am. J. Psychiatry. 1996; 153: 76-79.

7. McEwen B.S. Ovarian steroids have diver effects on brain structure and function // The Modern Management of Menopause. 1993: 269-278.

8. Halaris A. Neurochemical aspects of the sexual respons cycle // CNS Spectr. 2003; 8: 3: 211-216.

О

00

S

e

00

X

CD

TO

_Q

X