CC BY
315
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ
Депрессия и сексуальные расстройства у женщин в естественной и хирургической менопаузе
к.м.н. А.Я. Перехов,
доцент кафедры психиатрии и наркологии РостГМУ,
доцент кафедры психологии ФГУ
Резюме: В статье дается патогенетическое обоснование развитию депрессий и сексуальных расстройств у женщин в климактерическом периоде. Рассматриваются подходы к терапии. Принципы терапии включают в себя лечение антидепрессантами, частое, но не обязательное применение транквилизаторов, психотерапию. Оправданно назначение местной или системной эстрогензаме-стительной терапии в качестве патогенетической терапии. Однако, при эндогенной депрессии традиционная эстрогено-гестагеновая терапия не влияет на снижение либидо и может утяжелять состояние. В этих условиях для терапии депрессивных расстройств в менопаузе может применяться ткане-селективный регулятор эстрогенной активности тиболон (Ливиал®).
Ключевые слова: менопауза, депрессия, сексуальные расстройства, тиболон, ГЗТ.
Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталами-ческой области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной функции [1].
По мнению многих исследователей, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс - в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном счете к снижению жизнеспособности организма.
На частоту и выраженность симптомов климакса, как естественного, так и хирургического, существенно влияют биологические (в первую очередь эндокринные), индивидуально-психологические, а также культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают цикличным ежемесячным кровянистым выделениям и освобождение от стигмы «менструации»; б) значимость бездетности; в) социальное положение женщины в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы, как к сексуальному партнеру; д) степень социальноэкономической депривации, испытываемой в этот период; е) степень изменения роли женщины и
возможность выполнения ею новых или альтернативных функций; ж) доступность качественной медицинской помощи в связи с симптомами пери- и постменопаузы (по В.Д.Менделевичу, 1998).
Особенно тяжело переживается наступление менопаузы женщинами с гиперфемининной позицией, видевших цель своей жизни «быть только замужем», а также в задаче рождения и воспитания детей.
Самым неблагоприятным образом менопауза протекает у женщин, подошедших к инволюционному возрасту с нерешенными проблемами, особенно у одиноких. На фоне возникающих психологических, психопатологических и психосоматических проблем климакс воспринимается как катастрофа. При этом возможны различные варианты поведения: безразличие, приспособление, постоянное невротическое реагирование и активное преодоление. Последний вариант связан с обращением за помощью к врачам (эндокринологам, гинекологам, реже психотерапевтам и психиатрам) и к психологам. Особо тяжело переносится многими женщинами гистерэктомия (с полной или частичной овариэктомией), которая влияет на самооценку женщины, чаще всего из-за предполагаемого сексуального дефекта. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и, нередко, символической значимостью удаленных органов. В связи с низкой сексуальной и медицинской культурой большинства женщин возникают
Э
Лсирсссші, спя залп шс с мілк і реальным циклом и рШрО^УЯТИР1Т(Й1 функцией
V ігксищіїм
11 і р кШ. І I ] С'ІЯ V НЧІЧ'ІКНІ' рисс [ ¡рМїїІС* Е НМ
К>1 ІІІПКТ? [ЧІ'ІГіГЬІІІІ ■ І-злиюпс рапгсси згіцжіиіі ■ ІЗіДМЧПШОЛ^.ІЦНЧіІіи'Ь ■ Глдашюа чоірксяа \ . ■ ІІльгташгмяжі іспрс-алі іт гичтивюшун і
ІІскуссі пеівіі.ііі І..іІІЧЛкТ7|іІ1і1 |іі ичп. КН ш монппуи} ■ Піч. її.». .іінии і іін.дми ■ ГТиц.11 пі сі,- и і >т.піи.і і.іім ¡.шН|Ц!.ш |и. і:і Еиліииішг п.і.'я= ІКЇфЖТОІСШ 1
Частота аффективных рассіроііств, СІ^Я.Чґііеііз>]х. с рспродуктаВИЫм ЦИКЛОМ
ЖСПЩП [Г
Прс.ччоктфугштл"!
сиИДІжм пмс
I .. -Гр
їшсфсрптегког-¡ші-строЛг п-э
\
Да (кап йфеыдп ьи ;|у,
("їй (Щ1СПІ гругп! рп-уа псі СТР
Г.ч.і^Лц'^іл-,міі[л-.іі»ііі И Д
І1і№іпнл. і>чз-лчіі>і-і:ш-ГіЯ | ДЭД
дстгрсспп (іс.ї мистср иіссйій іішцші, ііва:ні|НЯЕі.і!і
кгтсрил) * ' * в"
переживания, связанные с «интимной неполноценностью».
Картина климактерического синдрома складывется из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов.
Традиционно психопатология представлена астеническими, тревожно-депрессивными, сенесто-ипохондрическими и истерическими симптомами, а также сексуальными расстройствами в виде аноргаз-мии и алибидемии. Очень часто депрессия протекает в соматизиро-ванной форме под видами различных соматических дисфункций (синдром раздраженного толстого кишечника, мигрени и др.)
Высокая распространенность депрессий у женщин определяется наличием сугубо женских, социально-психологических и семейных проблем. Дискриминация женщин, одиночество, бесплодие, разводы, проблемы у детей, неравноправие с мужчинами - частые причины развития таких состояний.
Изменения эмоционального состояния женщин многие ученые связывают с менструальногенеративной функцией. И, как правило, именно депрессивные состояния характерны для «слабого пола» и характеризуются лучшей выявляемостью и коррекцией.
Самыми частыми являются депрессии именно в менопаузе, и это дает право считать данную проблему актуальной и заслуживающей внимание врачей различных специальностей (гинекологов, психиатров, эндокринологов и терапевтов) [2].
Высокая распространенность ДМ (депрессии менопаузы) отражает уязвимость женщин 40-45 лет к аффективной патологии. Кроме того, картина ДМ определяется различной
степенью тяжести и характеризуется резистентностью к терапии. У женщин, не имевших в прошлом ПМС, ДБ (депрессии беременных), ПД (послеродовые депрессии) повышаются шансы пережить менопаузу без аффективной патологии.
Эндогенная депрессия в период климактерия характеризуется следующими параметрами:
• Манифистация: в пре- или перименопаузе.
• Причина - эндогенное заболевание с наследственной предрасположенностью.
• Наследственность отягощена психической патологией.
• Не зависит от выраженности климактерических симптомов.
• Психогенные факторы могут провоцировать начало первого приступа, но не влияют на дальнейшее течение заболевания.
• С нарастанием тяжести эндогенной депрессии приливы жара исчезают и появляются вновь, на выходе из депрессии.
• Нарушение засыпания из-за тревоги, раннее пробуждение , утрата чувства сна.
• Снижение аппетита, потеря вкусовых ощущений, похудание.
• Половое влечение снижается или совсем исчезает.
• Состояние хуже утром.
• Характерны идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли.
• Гормональная терапия (гестагены) выявляют или обостряют депрессивную симптоматику.
Делрсссмм мсішімуаьі
■ Ныг-отгав рис проегряп«Ч ПОСТІ. Дм сприигдрт у ПВШПСТІГ КГГПКРПГ л '-Ч» л гг г зн|:г]іРігпігаіі<Л гаптниіпі
* ДМ аямлклот кспгшггуум аффсплшсык рягстрозіт оиаапои е |'Р)К1.Г|1СС11С11 їсии іулжімаи в»іізі;ші » Чг ЖРНІЩЛІІ, ЦП киї'ііизі ч; и іс| чиплпы ПМС1 ДБ іг ГТД інарЬііїсяпИ-я (І яііги пережить ыа-нштуту от вффстт тлоаУ имголоп зі
■ Кврппп. ,ЛМ опрс л тисі ашрсссэтЛ рвд Эко юА. стайня тілнпі
■ Н :»сшііімі:.гіи її ічлі.ізсси.'і ь-1 ¡кгиі іл иіггіііхг^ а: гр|еіїііш
« "-Ьілог«іиия дсорессвп
■ І Ігшек ПНІ іиі г І1«)!* е НХІІАШ ДИЩІ н ь я»
ІЗ сир и І ППНЫ Л ГІїрСІТВВ
'* Бч.іііміікп'рн'їл'кііаі длірітм
^'іспрссспм
игнопапы
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
Псахопснная депрессия
■ Мл.иг* сг : III |ЬС.ч !ф1»еи111у1Я.|1еЛс I я* 1ЛН НМ МУ 1й
■ Щрлт а 1п ¡кпхрга ни (шнери угрята’(
■ Нлс. 1е:л па-вин. I ь спйимца-ш а 1^1.% ичылш и |к нм; а ввзши I ржсгдоЛгпИМК, и копившими
■ Твноссл. дафаса'пде’мв^ап гп ш.ф г* □ л нкп: сгаьттвЕгспипппь.'х рнфЗДОЛггп
1 ] сННиЯ ДСГ 4'С'.1ИН кШГГ Ц^ОвиШ^ИЗ IЬ НаЧаЛЮ ^¡МаКГ^Н1*^^ ЛЖф^МЛИг!
их| с: 1‘Хабс1в лн:гл.« юрж глпш: ь
■ СОДБртИНЕ I Ч’И'МЧГЧ КОГ1 3|‘ Я МЫ СПрПЖВСТС ВПК 'ВВЗД'КГК11 ЯП,! ПИТТ 1ЛМ1ПС* И 1И
* Ш«№!С -ЭТИГТИт ПСПфЧ Ki. il (ОСОбЯШЭ В МЯЧ 4мс б-злек-ш]
■ к ’внлктфичсск 1<^ р-слст . п I Ши-: луд. ч тые лфь :пп и и 1 гггацят ш в шли 1,1Г ИК iv.il внуши н1 Н 1*1 Я№ ВТ IIII ■*.!> ШИ-ЫМН Г рчирСШОПНЭИ ЫТГ*г-П!-71В11-иги
1.1 ГртОНШН « Г,1СГТЫ дором *11ЬЧ
■ 1 Гугстгю сс^стпавг»! ш^а>! и |>жклав ш саятп к» с пп г-:-’ пЭНВДО фпсторшс 1Ч::аго 6ывляТсу|14Нм.1Ь1&4с 1мш№!
* Нф* шя н> таапио т ш м постоя о ых ем пен и I авв'1 с еям-1 эых г с I -пущ 1йи. сан 1кШфН (огл п. гм
■ С<яличьввг тч,ул!иис-;чя обычно К НГЧСрт (чГ ВЪ* 1Ъ» 1.|Д1 И-!1ЛСЧ 1В 1. VII1 ■гы. 5«< Ь ГУКЛ !
- | «фмтажшме прсплцпти ма&таотштставкдвфкан либо упинмиг «
Клим гисгер ичсская дс пр еСС ня
■ .Мывсфсгт!;!«: ::|>акио1ш;л;| (55*55 ;:ет;|
■ ПрвИй и 1.1 Лсф> Н 1,11 Г '|С1рога К'и. ' Ьг**> Щ З, |Ш ГП:[ЦП1иХ ч1 ■-'■ .и И li.SS.4l и 1кЛрП<Ч1ЛйК|>ШВ4л£| СНГ теме
■ 11ПСЛПК тиатипя пцс^ряспйюжа ПЮС Л> Лрв№ЦПЦССТРЯ П№ ь ПГГТП^ОГРПКСКОМУ
тсчя а иг* и.1шпктвдга (клишктср!т«я 111 с-гп доам. рш и мя. до 42 лет, ма ютузп) м (СрДС'аФСОСУДНСШМ ЗПСНЫВНШКМ
1 Бырэжеьнкп н днншнп двпрссеин »■; кят от т™«:т11 гсаатекгствтшнк »ьрушыннП н прадуаивтышнл ш кдимшеяцни^
■ Отрвща 1Г.В:»иС Н^^ОНТВИГ Г№ ^СМЛ^Ч 1Ла.1ЬН1Л', И.КЫЬ ГурЯЛЬЬЫК. фйКШ^КЧГ ЫШЙС! угмгпвмт. дспрсссИвНмс ^ л я Веснин
■ 1 Злруш«В I В IЧ 1.1 ГВВ1 ЛИЛ с МЛН1В 1411« приш ШЛМ11 .+. 1.]11
1 Лтстит I к тмя 1иетс 1 или псвишпеггя 11пстс отмечастсд лр*г5с.а;<а » осе с ШврШЦЯНС ЕКУССПОЕ лиг-' [ЦС11111 ГкфсОДМБВИОВ ЖСЛ.И01С уПОТрсбЛЯИ! 1ЮИРГфЫ к цмздкпя ипнип (в км мн.к а.кого.та)
* ] валовое плеч «ом- »с тмоаетеа ши гоныш мтся
■ 01 суп. тине сутиш а. 1.1: мл гсб иыА гас ¡реезв 1.«
1 ¡^кяС'.ыд*?1! ггравгм* I ш йкснвнк . ь.. иб1 ¡д-п Iап- и> ш №:«жд|М1Чсч1<1н нй^юшп,
стрлк смерти
■ ТЗйИПАТПС-ИМ'и! чффагг ЕС]КГ 1В111 Х1]МН'СН№В1
Сексуальные расстройства у женщин в этот период жизни встречаются часто, наиболее частым является снижение либидо, вплоть до его исчезновения, притупление или отсутствие оргазма. Многовариантность сексуальных женских расстройств в климаксе обусловлена разными причинами: психологическим состоянием, злоупотреблением психоактивных веществ, аффективными расстройствами (в первую очередь, различными вариантами депрессии), гормональными нарушениями. В случае дефицита эстрогенов на первый план выступают сексуальные нарушения, не связанные с либидо, а имеющие отношение к проведению сексуальных действий - сухостью слизистой влагалища, диспареунией, а также вазомоторные расстройства [3,4].
У многих женщин проводимая эстрогеновая заместительная терапия редуцирует эти симптомы, но на снижение либидо никак не реагирует. Наоборот, классическая заместительная терапия (сочетание эстрогенов с гестагенами для профилактики нежелательных явлений в эндометрии, молочных железах и в костной ткани) приводит, достаточно часто сама по себе, к депрессивно-дисфорическим состояниям и нарушениям сексуального влечения. Практически при
всех вариантах депрессий - эндогенных, соматизированных, психогенных - сексуальное влечение снижается.
Принципы терапии депрессивных нарушений у женщин в естественной и хирургической менопаузе включают в себя обязательное лечение антидепрессантами, частое, но не обязательное применение транквилизаторов, психотерапию, а также гормональную терапию.
При климактерической депрессии, по данным литературы, назначение эстрогензаместительной терапии является патогенетическим, наряду с антидепрессантами.
При психогенной депрессии обязательно проведение психотерапии. Гормональная терапия показана, если присутствуют любые другие признаки патологического климакса (собственно эндокринные и вегетативные).
При эндогенной депрессии назначение эстрогенов либо не оказывает существенного действия, либо даже утяжеляет (в случае эстрогено-гестагеновой терапии) состояние.
Однако, эволюция заместительной гормональной терапии в виде появления ткане-селективного регулятора эстрогенной активности -тиболона (Ливиала®), возможно, изменит отношение к терапии депрессивных расстройств в менопаузе.
Тиболон имеет высокое сродство к эстрогеновым рецепторам, высоким аффинитетом к рецепторам прогестерона и частично стимулирует андрогенные рецепторы [5]. Использование тиболона в терапии не только климактерической, но и психогенной, и даже эндогенной депрессии в виде лекарства, усиливающего действие антидепрессантов, возможно, но только в том случае, если необходима по эндокринногинекологическим показаниям. Тиболон не обладает собственным выраженным антидепрессивным эффектом, он снижает предрасположенность женщин к депрессивным расстройствам. Необходимо указать, что пока нет достоверных данных о связи между низким уровнем тесто-
Ливиал® и сексуальная функция в сравнении с ЗГТ
стерона и депрессии у женщин, исследования использования тестостерона при лечении депрессии пока не рандомизированы. Однако, есть достоверные исследования у мужчин о соотношении тяжести депрессии с низким уровнем биодоступного тестостерона.
В случае хирургической менопаузы добавление тестостерона к терапии эстрогенами приводит к уменьшению симптомов депрессии, причем выяснено, что это происходит через повышение уровня бета-эндорфина в гипофизе и плазме крови. Существующие данные позволяют указать на благоприятные эффекты препарата при лечении депрессии, которые достоверно выраженнее, чем у плацебо, и, возможно, более выраженные, чем у заместительной терапии эстрогенами [6].
Сексуальные нарушения в период менопаузы, как уже говорилось выше, имеют множество причин, причем чаще всего они взаимосвязаны.
Гормональная терапия, даже самая современная, не решит тяжелые психологические проблемы, не вылечит от тяжелой эндогенной депрессии, однако, даже в этих случаях может способствовать успешной психофармакотерапии и психотерапии. Если снижение сексуального желания первично, связано с патологическим климаксом (особенно в случаях гистерэктомии с овариэктомией), из-за явного снижения уровня тестостерона, то назначение заместительной терапии тиболоном, учитывая комплексное воздействие не только на эстрогены,
но и на андрогены, может оказать прямое патогенетическое влияние на либидо [7].
Главное в современной медицине - не лечение отдельных симптомов, синдромов и даже болезней, как самоцель. Главное - это дать возможность пациенту через избавление от болезни иметь высокое качество жизни.
При естественной и хирургической менопаузе больше всего мешают получать удовольствие от жизни сниженное настроение (депрессия, тревога), а также нарушение таких витальных функций, как аппетит, сон, сексуальное влечение. Отношение к сексуальности у современной женщины разительно отличается от таковой у женщин прежних поколений. Сексуальное желание и удовлетворение для женщины имеют не меньшее значение, чем для мужчин [8].
Особого внимания требуют женщины, перенесшие гистерэктомию и овариоэктомию, так как при хирургической менопаузе все возможные патологические последствия возникают остро, быстро, гораздо тяжелее переносятся женщинами из-за более раннего срока
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
О
Ли в нал® - уникальная возможность для пациенток, ЧТОБЫ ЖИТЬ ПОЛНОЙ ЖИЗНЬЮ!
возникновения менопаузы, дополнительных психотравмирующих переживаний, связанных с семейно-сексуальными переживаниями, комплексами «женской неполноценности» [9].
Такие пациентки нуждаются не только в лечении современными средствами гормональной терапии (тиболон), но и, при недосточном их эффекте - в психофармакотерапии, психотерапии, консультации психиатров, сексопатологов, психологов. Безусловно, и психиатрам необходимо обращать внимание на особенности течения аффективных и сексуальных расстройств у женщин в период естественной и хирургической менопаузы, при необходимости решать с гинекологами и эндокринологами вопрос о назначении современной гормональной терапии.
Список литературы:
1. Сметник В.П. Медицина климактерия. Москва, Литера, 2006, 847 с.
2. Гальцев Е.В., Казенашев В.В. Психосоциальный дискомфорт у женщин с эстроген-обусловленными урогенитальными расстройствами. ОРЖИН, 2007, № 2, с. 4-9.
3. Davis S. Влияние тиболона на настроение и либидо. (The effects of tibolone on mood and libido). Menopause2002; 9(3):l62-70.
4. Egarter Ch., et al. Tibolone versus conjugated
estrogens and sequential progesterone in the treatment of climacteric complaints. Maturitas 1996 Feb;23(1):55-62.
5. Сметник В.П. Индивидуализация подбора заместительной гормонотерапии. Климактерий, 2002, № 2.
6. Genazzani A.R., Pluchino N., et al. Beneficial effect of tibolone on mood, cognition, wellbeing, and sexuality in menopausal women. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2006:2(3) 299-307.
7. Nathorst-B s J., Hammar M. Effect on sexual life - a comparison between tibolone and a continuos estradiol-norethisterone acetate regimen. Maturitas 1997 Jan;26(1):15-20.
8. Castelo-Branco C., et al. Maturitas 2000 Feb 15; 34(2):l6l-8.
9. Доброхотова Ю.Э. Ливиал как средство реабилитации после гистерэктомии. Гинекология, 2003. № 2.
