CC BY
72общем, и, специализированных подразделений (токсикологических отделений) в частности.
Должен быть подготовлен и утвержден оперативный план действий медицинского учреждения в контакте с организациями других
служб и ведомств (ответственные лица, схемы круглосуточного оповещения, возможности осуществления экспресс-диагностики, имеющиеся резервы лекарственных препаратов и медицинского имущества и т.д.).
© ШМЫЛИНА О.А., БОЛОТНИКОВ А.И., САРМАНАЕВ С.Х.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ГРУППОВЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ГРИБАМИ О.А. Шмылина, А.И. Болотников, С.Х. Сарманаев
ФГБУЗ МСЧ №33 ФМБА России, ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России
В России из года в год происходят отравления условно-съедобными и ядовитыми грибами. Наиболее тяжелые - отравление ама-токсином является неотложным состоянием в медицине, их могут вызывать тридцать пять аматоксин-содержащих видов грибов, принадлежащих к трем родам: Amanita (Amanita Phalloides - бледная поганка), Galenna и Lepiota. Основными аматоксинами являются á, R, у-аманитины [Алексеев Н.Ю., 2004]. Отравление Amanita Phalloides характеризуется длительным асимптоматическим инкубационным периодом (от 6 до 12 часов) и тремя клиническими фазами. Первая - желудочно-кишечная фаза (12-24 часа), представлена диарей, рвотой, болями в животе и дегидратацией. Во 2-ю фазу, или гепатотоксичную (24-48 часов), клинические признаки и биохимические симптомы повреждения печени сопровождаются прогрессирующей и, как правило, необратимой коагу-лопатией. В 3-й фазе заболевания (4-7 дней) - на фоне развития гепатопатии, появляются геморрагии, судороги и печеночная недостаточность, приводящие к коме и смерти [Алексеев Н.Ю., 2004].
По тяжести отравления грибами делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. Тяжесть токсической гепатопатии определяют по Е.А. Лужникову (2000) на основании клинических и лабораторных данных. При госпитализации в связи с отравлением Amanita Phalloides, 15% случаев приходится на гепатопатию легкой степени, 14% - тяжелую гепатопатию, а преобладают больные с гепатопатией средней степени тяжести - 71% [Алексеев Н.Ю., 2004]. Как индикаторы гепатотоксичности предлагались следующие биомаркеры: глюкоза крови, сывороточные трансаминазы (AST, ALT), ЛДГ, сывороточный билирубин, мочевина, коагуло-грамма, гипокальцемия и активность изофер-ментов щелочной фосфатазы [Parra S., et. al., 1992; Ryzko J. et. al., 1990; Wieland T. et. al. 1991; Wiernikowski A. et. al., 1999]. Horn et. al.
(1999) рекомендовал сопутствующее измерение сывороточных маркеров гепатоцеллюляр-ного некроза с маркерами гепатоцеллюлярной регенерации: у-глутамилтранспептидазы и d-фетопротеина.
Молекулярный механизм токсичности - аматоксин связывается с эукариотической ДНК-зависимой РНК-полимеразой II типа и ин-гибирует транскрипцию, что приводит к прекращению синтеза белка и цитолизу [Faulstich H. еt al., 1996]. Аматоксины обнаруживаются в моче и сыворотке крови радиоиммунологическими, хроматографическими, электрохимическими методами. Концентрация аматоксинов в биологических образцах не коррелирует с тяжестью отравления и не отражает внутрипеченочное накопление токсина.
Для оптимального выбора лечебной тактики этой категории больных - средней тяжести, необходимо иметь представление о прогнозе заболевания, будь то утяжеление гепатопатии или уменьшение степени тяжести. В отсутствие сведений о варианте клинического течения отравления у конкретного пациента, делается выбор в пользу максимально широкого использования лекарственных средств и экстракорпоральных методов лечения. Терапевтическая стратегия включает поддерживающую терапию и специфичные мероприятия, которые включают удаление токсина из пищеварительной, мо-чевыделительной систем и кровотока, а также назначение таких лекарственных средств как бензилпенициллин, гепатопротекторы и пр. De Silvestro G. et al. (2000) сообщают о выгоде раннего комбинированного лечения с применением плазмафереза и лекарственными средствами, такое лечение приводит к выздоровлению пациентов с сохраненной регенераторной способностью печени. В то же время по данным D.Bergis et al. (2012) даже о таких методах терапии как Prometheus®, а по мнению A. Jaeger et. al. о MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) можно говорить только как о подгото-
вительном этапе к трансплантации печени у пациентов с аматоксин-индуцированной острой печеночной недостаточностью.
Сравнительно более легкое течение острого отравления красным мухомором (Amanita muscaria). Симптомы отравления Amanita muscaria подразделяют на 2 вида: 1) парасимпатомиметический эффект - через 3040 мин (иногда до 2 ч) появляются: тошнота, рвота, абдоминальные боли, диафорез (пот-
ливость) и гиперсаливация, лакримация, миоз, диарея, общая слабость, снижение артериального давления, нарушению сердечного ритма и др.; 2) поражение ЦНС - галлюциноз, бред, психомоторное возбуждение, судорожные приступы, коматозное состояние. Терапия острого отравления Amanita muscaria носит успешный характер при применении в качестве антидота антихолинергических лекарственных средств, в частности - атропина сульфат.
Таблица 1. Сравнение семиотики острого отравления в первой и второй группах (п=11)
Группа 1 Группа 2
Признак (n=5) (n=6) р
M±m M±m
Возраст, лет 28,8±7,5 52,7±6,7 <0,05
Муж,% 20 50 >0,05
Временно не работающих, % 80 16,7 <0,05
Экспозиция, мин 209,0±6,5 1408,5±182,5 <0,01
Слабость, % 40 100 -
Тошнота, % 40 67 -
Рвота,% 0 83,5 -
Вялость, % 20 0 -
Проливной пот, % 60 0 -
Гиперсаливация,% 80 0 -
Озноб,% 60 0 -
Миоз, % 80 0 -
Неясность видения, % 80 0 -
Абдоминальные боли, % 40 16,7 -
Диарея, % 40 100 -
Пульс, уд/мин 74±6,42 90,7±1.8 <0,05
Систолическое давление, мм рт.ст 122,5±10,8 131,7±7,1 >0,05
Диастолическое давление, мм рт.ст 72,5±6,5 86,5±3,5 >0,05
Эритроцитов, х 1012/л 3,7±0,2 4,5±0,2 <0,01
Лейкоцитов, х 109/л 8,8±0,9 10,6±1,4 >0,05
НЬ, г/л 113,8±4,7 142,5±4,8 <0,01
Эозинофилов, % 4,8±1,7 2,7±0,7 >0,05
Палочкоядерных, % 5,5±1,3 5,8±1,2 >0,05
Сегментоядерных, % 68,8±3,7 64,3±3,7 >0,05
Лимфоцитов, % 17,0±3,4 20,2±3,7 >0,05
Моноцитов, % 3,8±0,7 7,0±0,9 <0,05
СОЭ, мм/ч 7,0+1,7 5,2+1,1 >0,05
АЛТ, Е/л 264,7±26,9 499,0±196,8 >0,05
АСТ, Е/л 74,3±6,0 188,0±78,6 >0,05
Цель работы - сравнительная оценка двух случаев группового обращения за медицинской помощью лиц с острыми отравлениями неизвестными грибами в ЛПУ общего профиля.
Материал и методы. Ретроспективный анализ 11 историй болезни пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ФГУЗ МСЧ № 33 ФМБА России по поводу отравления неизвестными грибами в 2000 и 2006 гг. Пострадавшие составили две группы, в первую включены 5 пациентов (2 женщины, две девочки и 1 мужчина), средний возраст 28,8±7,5 (10^45) лет госпитализированные в стационар в июне 2000 года, во вторую вошли 6 пациентов (4 женщины и 2 мужчин), средний возраст 52,7±6,7 (74^36) лет обратившихся за помощью в октябре 2006 года (разница в возрасте у пациентов этих групп носила достоверный характер - t =2,4, р<0,05). Количественное сравнение производили методом Стьюдента (0 и с помощью критерия углового преобразования Фишера (ф).
Результаты. Пациенты первой группы обратились за неотложной медицинской помощью спустя 3,5 часа после употребления в пищу грибов, собранных в тот же день (в сборе принимали участие все пострадавшие, в том числе несовершеннолетние дети) и прошедших термическую обработку. При госпитализации в стационар пострадавшие предъявляли жалобы на слабость и тошноту в 40% случаев, проливной пот (60%), гиперсаливацию (80%), озноб (60%), диарею (40%), неясность видения и миоз (80%). Состояние всех пациентов было расценено как средне-тяжёлое: частота сердечных сокращений составила от 60 до 90 уд/мин, систолическое давление колебалось в от 90 до 140 мм рт.ст., диастолическое 50-80 мм рт.ст., Характерных изменений в гемограмме не отмечено. При биохимическом исследовании крови у двух пациентов отмечалось незначительное увеличение трансаминаз (табл. 1).
Пациенты второй группы обратились за медицинской помощью в среднем спустя 24 часа после употребления в пищу жареных грибов (наименьший срок экспозиции составил 10 часов, наибольший 27 часов). Грибы были собраны и приготовлены одной из пострадавших, употреблялись в пищу остальными пациентами в разное время. При поступлении в стационар жалобы на слабость, у 66% была тошнота, многократная рвота в 83% случаев, диарея (100%), боли в животе (16%). При поступлении состояние 5 пациентов было расценено как средне-тяжёлое, 1 пациентка находилась в тяжёлом состоянии, частота сердечных сокращений составила от 86 до 96 уд/мин (в среднем 88),
систолическое давление колебалось от 120 до 160 мм рт.ст., диастолическое 80-100 мм рт.ст. В гемограмме в ср.: Hb - 142 г/л, лейкоциты 10,5х109/л, Ht 43%. При биохимическом исследовании крови в момент поступления у двух пациентов изменений не отмечено. У 4 пациентов отмечался рост активности трансаминаз (от 444 до 1262 Е/л).
Анализ жалоб, данных анамнеза, осмотра, лабораторных методов обследования позволил выделить два ведущих синдрома. Клиническая картина в первой группе соответствовала холинэргическому или мускариновому синдрому, который развивается при отравлении грибами Amanita muscaria (красный мухомор) семейства Аманитовых, содержащими в плодовых телах мускарин, обладающий выраженным холинэргическим действием. Симптомы отравления появляются после кратковременной экспозиции от 30-40 мин до 2 час, что ведёт к сравнительно раннему обращению пострадавших за медицинской помощью, быстрому купированию симптомов отравления после проведения основных лечебных мероприятий (промывание желудка, очистительная клизма, введение М-холинолитиков) и благоприятному прогнозу.
Клиническая картина отравления во второй группе соответствовала фаллоидному синдрому, который развивается при употреблении в пищу грибов Amanita Phalloides, содержащих в плодовых телах бициклические токсичные полипептиды с индольным кольцом: аманитины и фаллоидины. Под их воздействием угнетается синтез АТФ, разрушаются эндоплазматический ретикулум (фаллоидин) и клеточное ядро преимущественно гепатоцитов (аманитины). В результате нарушения синтеза белка, фосфоли-пидов, гликогена развивается острый массивный некроз гепатоцитов. Симптомы отравления появляются после длительного латентного периода (8-40 ч от момента употребления в пищу грибов). Клиническая картина характеризуется заведомо тяжёлым течением, ранним развитием гепатоцеллюлярной недостаточности и в большинстве случаев неблагоприятным прогнозом несмотря на применение методов экстракорпоральной детоксикации.
Выводы. 1) Кратковременная экспозиция, наличие ведущего холинергического синдрома может указывать на отравление му-скаринсодержащими грибами и при раннем оказании специфической помощи приводит к быстрому выздоровлению (больные первой группы выздоровели без остаточных явлений). 2) Статистически значимая разница в продолжительности экспозиции, признаки умеренного роста активности трансаминаз, сгущения кро-
ви и пр. указывает на высокую вероятность отравления Amanita Phalloides во второй группе. При этом даже раннее оказание квалифицированной помощи не гарантирует от неблагоприятного прогноза, а в случае выздоровления
могут сохраняться нарушение функции печени и почек. 3) Определение ведущего синдрома в клинической картине позволяет судить об этиологии, определить тактику лечения и вероятный прогноз отравления грибами.
© ШНАЙДЕР Н.А.
ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА (БОЛЕЗНИ БУРНЕВИЛЛЯ-ПРИНГЛА) Н.А. Шнайдер
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Университетская клиника, Красноярск; ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, Железногорск
Туберозный склероз (ТС, син.: эпилойя, болезнь Бурневилля - Прингла, центральный нейрономатоз, нейрокожный синдром типа Бурневилля, синдром себорейной аденомы, судорог и умственной отсталости) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, патоморфологическим субстратом которого является гамартроматозная пролиферация различной локализации. ТС представляет собой форму моногенной наследственной патологии и встречается в популяции с частотой 1:50000 населения. Он относится к условно выделенной группе заболеваний — так называемым нейро-кожным (нейрокутанным) синдромам, к числу которых относятся факоматозы (греч. phakos - пятно) — экзодермальные дисплазии, объединенные генетически детерминированным нарушением роста и дифференцировки клеток зародышевых листков, а также общими звеньями патогенеза.
Заболевание характеризуется системным поражением внутренних органов (почек, легких), костей, глаз, кожи, нервной системы -нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии. Все изменения при ТС имеют единую патоморфологическую основу - гамартоматозную пролиферацию.
ТС чаще встречается, чем диагностируется, так как индивидуумы, имеющие факультативные, неспецифические клинические признаки, в большинстве случаев не учитываются, а больные с облигатными признаками довольно часто курируются врачами разных специальностей с синдромами, не являющимися нозологическими формами. По данным многочисленных исследований показано, что обычно диагностируются лишь случаи ТС с классической триадой Вогта, включающей нарушения обучения, эпилептические припадки и лицевой ангиофиброматоз. В общей популяции отмечается неуклонная тенденция к повышению рас-
пространенности этого фенотипа с 1:150.000 в 1956 г. до 1:100.000 в 1968 г., с 1:70.000 в 1971г. до 1:34.200 в 1984г.. А по данным исследований, проведенных в 1998 г., эта цифра увеличилась до 1:12.500, что может быть связано как с улучшением качества диагностики тубероз-ного склероза на фоне бурного развития медицинской генетики, так и с ростом генетического груза в связи с увеличением продолжительности жизни больных ТС и достижением ими фер-тильного возраста.
Поражение нервной системы характерно для больных с туберозным склерозом. Наиболее типичными нарушениями в головном мозге являются корковые туберсы и субэпендималь-ные узлы. Субэпендимальные узлы в 10 - 15% случаях трансформируются в гиганто - клеточную астроцитому, которая манифестирует обычно между 5 и 10 годами жизни больного ребенка, имеет тенденцию к росту и локализуется у межжелудочкового отверстия Монро. Учитывая тот факт, что при туберозном склерозе гигантокле-точные астроцитомы наблюдаются относительно часто, рекомендуется динамическое проведение нейрорадиологических исследований у больных детей (не реже 1 раза в 2 года). В случае появления таких клинических симптомов, как головная боль, рвота, ухудшение зрения, необходимо экстренное проведение нейрора-диологического исследования. Эпилептические приступы - один из наиболее значимых симптомов туберозного склероза. Они наблюдаются у 80-92% больных и чаще всего являются манифестным симптомом заболевания. Эпилептические приступы при туберозном склерозе нередко резистентны к противоэпилептической терапии, могут приводить к развитию нарушений интеллекта и поведения и являются одной из главных причин инвалидности у детей.
Изменения со стороны почек, по данным разных авторов, встречается в 47 - 85% случа-
