CC BY
23предъявлял жалобы на тошноту, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев рук и ног, чувство ползания мурашек, ощущение жара и холода в конечностях, преходящие нарушения зрения, сухость во рту, жажду, головную боль. Объективно: беспокоен, встревожен. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 40 в мин, сердечные тоны глухие, живот мягкий, безболезненный, неврологической симптоматики нет. ЭКГ - ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 40 в мин. Из анамнеза установлено, что 2 часа назад, по ошибке, выпил 50 мл настойки борца (бабушка настаивала для натирания ног). Экстренная помощь реанимационной бригадой скорой медицинской помощи: зондовое промывание желудка; раствор атропина сульфата 0,1% 1 мл внутривенно медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем гемодинамики (без эффекта). Повторное введение раствора атропина сульфата 0,1% 1мл внутривенно медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида под контролем гемодинамики (безрезультатно). Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, наступила клиническая смерть, реанимационное пособие - без эффекта.
По рекомендации P. Chan, C.K.H. Au (2010) оказание медицинской помощи при отравлении аконитом должно включать: тщательное наблюдение за жизненно важными функциями и мониторинг гемодинамики; 2) применение активированного угля в течение часа после
отравления аконитом, т.к. всосавшийся аконит потенциально ведет к летальному исходу; 3) предпочтительное ведение больных со стойкой брадикардией, желудочковой аритмией или ги-потензией в отделениях интенсивной терапии; 4) инотропная терапии, как правило, не требуется, для лечения брадикардии используется атропин. Аконит-индуцированные желудочковые аритмии часто поддаются кардиоверсии и терапии антиаритмическими препаратами. Амиодарон и флекаинид рекомендуются в качестве препаратов «выбора». При терапии полиморфной желудочковой тахикардии могут быть эффективными препараты магния. В упорных случаях желудочковой аритмии и кардиогенно-го шока, очень важно обеспечить поддерживающую терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики. Эффективность гемосорбции для элиминации циркулирующих алкалоидов аконита не установлена.
Основные причины смерти: острая сердечно-сосудистая недостаточность, упорные желудочковые аритмии, паралич дыхания после приема очень высоких доз, асистолия.
Заключение. Специфических антидотов аконитина нет. Медицинская помощь носит симптоматический и посиндромный характер.
© ШИВРИНА Т.Г.
МАССОВОЕ ПОРАЖЕНИЕ ТОКСИЧНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ: ТОЧКА ЗРЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА Т.Г. Шиврина
МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, Красноярск
Работая в практическом здравоохранении: токсикологом в специализированном отделении, терапевтом многопрофильной больницы, врачом СМП или анестезиологом-реаниматологом в центральной районной больнице и т.д. медицинским специалистам нужно быть в готовности к действиям при массовом поражении токсичными веществами. Острые отравления развиваются как заболевания химической этиологии при контакте организма с определенным химическим веществом, обладающим токсическими свойствами [Лужников Е.А., 2010].
Отделение для лечения больных с острыми отравлениями МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича создано в мае 1982 года, рассчитано на 25 коек, из них 6 реанимационных. В силу сложившихся обстоятельств отделение не оснащено химико-токсикологоческой лабораторией, барокамерой и не имеет аппаратуры для проведения аферетических методов детоксика-
ции. В соответствии со статистическими данными токсикологического отделения (1997-2012гг.) было 3 случая массового отравления в быту и 2 случая поражения АОХВ на производстве (табл. 1). В первом случае массового отравления все пострадавшие с целью опьянения принимали спирт, купленный «с рук». Все пострадавшие были доставлены бригадами скорой помощи с разных мест проживания, находящихся недалеко друг от друга. На догоспитальном этапе всем пациентам проведено промывание желудка и посиндромная терапия. Информация о массовом отравлении поступила в отделение одновременно с первым, доставленным в стационар больным, и не включала сведения о количестве пострадавших. Пятеро пациентов скончались в течение первого часа пребывания в стационаре и имели схожую клиническую картину: расстройство сознания по типу «сопор-кома», та-хипноэ, «шумное» дыхание, расстройство гемодинамики (шок). Поступающие больные с рас-
стр. 88
ВЕСТНИК Клинической больницы № 51
стройством сознания, позволяющим проводить опрос, указывали на нарушение зрения. Все это позволило предположить отравление метиловым спиртом, начать комплексную терапию, включающую введение антидота - этилового спирта, ощелачивание крови. В последующем при аналитическом исследовании крови и мочи больных методом газовой хроматографии обнаружено присутствие метанола в моче. Согласно схеме оповещения сообщено о массовом поступлении главному врачу больницы, сотрудникам отделения и в службу Роспотребнадзора. Для оказания специализированной помощи в токсикологическом отделении были экстренно
Массовое отравление в 2004 году, с числом пострадавших 6 связано с нарушением техники безопасности пожарными, принимающими участие в ликвидации пожара. Учитывая обстоятельства происшествия, клиническую картину диагностировано отравление угарным газом. Состояние всех пострадавших расценено как средней степени тяжести, степень нарушения сознания варьировала от легкого до глубокого оглушения. После проведения антидот-ной терапии ацизолом и ингаляции кислорода, восстановительной терапии, все пострадавшие выписаны в удовлетворительном состоянии. Привлечения дополнительных средств и сил не потребовалось, работа проводилась силами дежурной бригады. Транспортировка больных осуществлялась бригадами скорой помощи, без предварительного оповещения сотрудников отделения. Учитывая характер отравляющего вещества целесообразней было транспортировать пострадавших в стационар имеющий барокамеру (Краевую клиническую больницу №1, Красноярск).
Массовое отравление 2004 г. с числом пострадавших 29. Все пациенты доставлены бригадами скорой помощи с «поминального» ужина», в течение 3 часов. Предварительно оповещена администрация ГКБСМП. Экстренная верификация яда не проводилась. Анализ симптомокомплекса проводился совместно с
развернуты дополнительные койки, привлечены дополнительные сотрудники отделения. Для экстренного дообеспечения медицинскими препаратами, по распоряжению главного врача, вызвана заведующая аптекой больницы. В результате проведенных мероприятий всем пострадавшим оказана экстренная специализированная медицинская помощь, проведено комплексное лечение отравления метиловым спиртом. По результатам лечения 11 пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии, 5 человек скончалось в первый час пребывания в стационаре, 3 пациента экзитировали в течение первых суток.
инфекционистами ГКБСМП. 17 человек госпитализировано в токсикологическое отделение, 12 с минимально выраженными симптомами в инфекционное отделение. Для работы с пострадавшими привлекались дополнительные сотрудники отделения.
Массовое отравление хлором в 2005 и 2009гг. с числом пострадавших 7 и 8, соответственно. Верификация яда не проводилась. Диагноз установлен на основании клинической картины, и описания происшествия работниками скорой помощи.
Во всех случаях массового отравления не проводилась экстренная верификация яда, что приводило к потере времени на анализ клинической картины и отдаляло время начала антидотной терапии, что в условиях более масштабного по численности и тяжести поражения токсичными веществами, может привести к увеличению летальных исходов. Отсутствие своевременной полной информации с места происшествия определяет сложности в организации специализированной медицинской помощи в условиях массового отравления.
Заключение. Эффективность оказания специализированной медицинской помощи при массовых поражениях токсичными веществами определяется заблаговременным обеспечением готовности медицинских учреждений - в
Таблица 1. Массовые поражения токсичными веществами (г.Красноярск, 1997-2012гг.)
Год Место поражения Токсикант Число пострадавших (абс.) Число умерших (абс.)
1997г. В быту Метанол 19 8
Апрель 2004 г. На производстве Угарный газ 6 -
Октябрь 2004г. В быту «Кровяной яд» 29 2
2005г На производстве Хлор 7 -
2009г. В быту Хлор 8 -
общем, и, специализированных подразделений (токсикологических отделений) в частности.
Должен быть подготовлен и утвержден оперативный план действий медицинского учреждения в контакте с организациями других
служб и ведомств (ответственные лица, схемы круглосуточного оповещения, возможности осуществления экспресс-диагностики, имеющиеся резервы лекарственных препаратов и медицинского имущества и т.д.).
© ШМЫЛИНА О.А., БОЛОТНИКОВ А.И., САРМАНАЕВ С.Х.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ГРУППОВЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ГРИБАМИ О.А. Шмылина, А.И. Болотников, С.Х. Сарманаев
ФГБУЗ МСЧ №33 ФМБА России, ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России
В России из года в год происходят отравления условно-съедобными и ядовитыми грибами. Наиболее тяжелые - отравление ама-токсином является неотложным состоянием в медицине, их могут вызывать тридцать пять аматоксин-содержащих видов грибов, принадлежащих к трем родам: Amanita (Amanita Phalloides - бледная поганка), Galenna и Lepiota. Основными аматоксинами являются á, R, у-аманитины [Алексеев Н.Ю., 2004]. Отравление Amanita Phalloides характеризуется длительным асимптоматическим инкубационным периодом (от 6 до 12 часов) и тремя клиническими фазами. Первая - желудочно-кишечная фаза (12-24 часа), представлена диарей, рвотой, болями в животе и дегидратацией. Во 2-ю фазу, или гепатотоксичную (24-48 часов), клинические признаки и биохимические симптомы повреждения печени сопровождаются прогрессирующей и, как правило, необратимой коагу-лопатией. В 3-й фазе заболевания (4-7 дней) - на фоне развития гепатопатии, появляются геморрагии, судороги и печеночная недостаточность, приводящие к коме и смерти [Алексеев Н.Ю., 2004].
По тяжести отравления грибами делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. Тяжесть токсической гепатопатии определяют по Е.А. Лужникову (2000) на основании клинических и лабораторных данных. При госпитализации в связи с отравлением Amanita Phalloides, 15% случаев приходится на гепатопатию легкой степени, 14% - тяжелую гепатопатию, а преобладают больные с гепатопатией средней степени тяжести - 71% [Алексеев Н.Ю., 2004]. Как индикаторы гепатотоксичности предлагались следующие биомаркеры: глюкоза крови, сывороточные трансаминазы (AST, ALT), ЛДГ, сывороточный билирубин, мочевина, коагуло-грамма, гипокальцемия и активность изофер-ментов щелочной фосфатазы [Parra S., et. al., 1992; Ryzko J. et. al., 1990; Wieland T. et. al. 1991; Wiernikowski A. et. al., 1999]. Horn et. al.
(1999) рекомендовал сопутствующее измерение сывороточных маркеров гепатоцеллюляр-ного некроза с маркерами гепатоцеллюлярной регенерации: у-глутамилтранспептидазы и d-фетопротеина.
Молекулярный механизм токсичности - аматоксин связывается с эукариотической ДНК-зависимой РНК-полимеразой II типа и ин-гибирует транскрипцию, что приводит к прекращению синтеза белка и цитолизу [Faulstich H. еt al., 1996]. Аматоксины обнаруживаются в моче и сыворотке крови радиоиммунологическими, хроматографическими, электрохимическими методами. Концентрация аматоксинов в биологических образцах не коррелирует с тяжестью отравления и не отражает внутрипеченочное накопление токсина.
Для оптимального выбора лечебной тактики этой категории больных - средней тяжести, необходимо иметь представление о прогнозе заболевания, будь то утяжеление гепатопатии или уменьшение степени тяжести. В отсутствие сведений о варианте клинического течения отравления у конкретного пациента, делается выбор в пользу максимально широкого использования лекарственных средств и экстракорпоральных методов лечения. Терапевтическая стратегия включает поддерживающую терапию и специфичные мероприятия, которые включают удаление токсина из пищеварительной, мо-чевыделительной систем и кровотока, а также назначение таких лекарственных средств как бензилпенициллин, гепатопротекторы и пр. De Silvestro G. et al. (2000) сообщают о выгоде раннего комбинированного лечения с применением плазмафереза и лекарственными средствами, такое лечение приводит к выздоровлению пациентов с сохраненной регенераторной способностью печени. В то же время по данным D.Bergis et al. (2012) даже о таких методах терапии как Prometheus®, а по мнению A. Jaeger et. al. о MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) можно говорить только как о подгото-
