CC BY
45
УДК 616.447-008.61-07
Т.А. КИСЕЛЕВА1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, Е.В. ДЕВИЦКАЯ1,А.А. АБАКУМОВА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 410008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Особенности диагностики первичного гиперпаратиреоза
Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru
Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89, e-mail: val-farida@yandex.ru
Девицкая Екатерина Владимировна — ординатор 2 года обучения кафедры эндокринологии, тел. +7-999-157-34-12, e-mail: devickaya_kateri@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-9231-2113
Абакумова Анна Александровна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru
В статье представлен клинический случай первичного гиперпаратиреоза с атипичной локализацией аденом па-ращитовидных желез в сочетании с патологией щитовидной железы, который представляет сложность диагностики и дальнейшего лечения. Вариабельность клинических проявлений заболевания, сложность диагностики обуславливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы и совершенствования методов диагностики в повседневной клинической практике и оптимизации лечения больных с первичным гиперпаратиреозом. Ключевые слова: гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, остеопороз.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-136-138
(Для цитирования: Киселева Т.А., Валеева Ф.В., Девицкая Е.В., Абакумова А.А. Особенности диагностики первичного гиперпаратиреоза. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 136-138)
T.A. KISELEVA1, F.V. VALEEVA1, E.V. DEVITSKAYA1, A.A. ABAKuMOVA2
1Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 410008
Features of primary hyperparathyroidism diagnosing
Kiseleva TA — PhD (medicine), Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru Valeeva F.V. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru Devitskaya E.V. — 2nd year resident of the Endocrinology Department, tel. +7-999-157-34-12, e-mail: devickaya_kateri@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-9231-2113
Abakumova AA — Head of Endocrinology Division, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru
The article presents a clinical case of primary hyperparathyroidism with atypical localization of parathyroid glands adenomas, complicated with thyroid gland pathology, which was difficult to diagnose and treat. The variability of the disease clinical manifestations, along with complexity of diagnosing, makes it necessary to further study this disease and improve diagnostic methods in everyday clinical practice, as well as to optimize the treatment of patients with primary hyperparathyroidism. Key words: hypercalcemia, hyperparathyroidism, osteoporosis.
(For citation: Kiseleva T.A., Valeeva F.V., Devitskaya E.V., Abakumova A.A. Features of primary hyperparathyroidism diagnosing. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 136-138)
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
Vol. 16, no. 7 (part 2). 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 137
Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, приводящее к нарушению гомеостаза кальция в крови и проявляющееся гиперпродукцией паратиреоидного гормона (ПТГ). Клиническая картина складывается как из специфических симптомов, так и неспецифических [1]. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) развивается вследствие патологии одной или нескольких паращитовидных желез (новообразование, гиперплазия). Обследование пациента должно быть комплексным и детальным, т.к. заболевание приводит к снижению качества жизни и ранней инвалидизации пациентов [2].
Пациентка Р., 70 лет, поступила в эндокринологическое отделение в мае 2017 г. с жалобами на общую слабость, чувство «комка» в горле, сухость кожи, похудание на 10 кг за последний год. Данные жалобы появились в течение последнего года.
Диагноз при поступлении: Многоузловой зоб ^=19,2 см3), эутиреоз. Первичный гиперпаратиреоз, впервые выявленный? (вероятно аденома пара-щитовидной железы).
Анамнез заболевания: наблюдается у эндокринолога с 1980 г. по поводу узлового зоба. В 1986 г. была проведена частичная резекция левой доли щитовидной железы после чего длительное время к эндокринологу не обращалась. Перенесенные заболевания — тонзиллэктомия (1982 год), перелом правого бедра (1982 год). Отягощенная наследственность по узловому зобу со стороны матери.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. ИМТ=24,97 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
При подготовке к операции по поводу артроза правого коленного сустава (1982 г.) были обнаружены лабораторные изменения: кальций общий 2,75 ммоль/л (Ы 2,15-2,57 ммоль/л), фосфор 0,76 ммоль/л (Ы 0,9-1,9 ммоль/л), ПТГ 141 пг/мл (Ы 15-65 пг/мл), ТТГ 2,13 мкМЕ/мл (Ы 0,4-4,0 мкМЕ/ мл), Т4 св. 14,1 пмоль/л (Ы 10-22 пмоль/л). УЗИ щитовидной железы от ноября 2016 г.: эхопризнаки многоузлового зоба (общий объем 19,2 см3). Сцин-тиграфия паращитовидных желез от апреля 2017 г., заключение: явных сцинтиграфических признаков патологически измененных паращитовидных желез не получено. Нельзя исключить патологическое образование паращитовидной железы справа в сочетании с очаговым изменением правой доли щитовидной железы. Очаговые аномалии, подозрительные на паратиромы иных локализаций не выявлены.
Результаты обследования при госпитализации в эндокринологическое отделение в мае 2017 г. Гормоны крови: ПТГ 163 пг/мл (Ы 12,0-69,0 пг/мл), ТТГ 1,74 мкМЕ/мл (Ы 0,4-4,0 мкМЕ/мл), Т4 свободный 1,08 нг/мл (Ы 0,89-1,76 нг/мл). Электролиты: кальций ионизированный 2,98 ммоль/л (Ы 1,13-1,32 ммоль/л), фосфор 1,36 ммоль/л (Ы 0,9-1,9 ммоль/л). Уровень кальция в суточной моче 8,7 ммоль/л (Ы 2,0-2,50 ммоль/л).
УЗИ щитовидной железы 2017 года: общий объем 20,4 мл. Увеличена. Перешеек 4,2 мм. В области перешейка солидные узелки в диаметре 6 мм и
5,9 мм. Правая доля: 23х26,5х58,7 мм. Объем
17.1 мл. Контуры четкие, неровные. Эхогенность изоэхогенная. Эхоструктура неоднородная за счет множественных узлов, солидного характера с анэ-хогенным ободком, с перинодуллярным типом кровотока, максимальный на границе перешейка и правой доли диаметром 11,3 мм, объем 0,59 мл и более мелкие узлы: диаметром 10 мм — объем 0,69 мл; диаметром 9 мм — объем 0,33 мл; диаметром 11 мм — объем 0,43 мл и множественные узелки, сливающиеся между собой, с аналогичной эхоструктурой в диаметре до 5-6 мм. В режиме ЦДК кровоток усилен до 4 баллов. Левая доля: (в анамнезе резекция левой доли). Определяется ткань щитовидной железы. Размер: 13х15х33 мм. Объем 3,3 мл. В центре гипоэхогенный узел, смешанного типа, преимущественно солидный, диаметром 11,4 мм, объем 0,9 мл. В режиме ЦДК 2 балла. Заключение: эхопризнаки многоузлового зоба.
Рентгеновская денситометрия костей: в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) Т=-1,3. SD-остеопения. В шейке левой бедренной кости Т=-1,2. SD-остеопения. В целом в проксимальном отделе левой бедренной кости Т=-1,4. SD-остеопения. В дистальном отделе костей предплечья слева Т=-4,7. SD-остеопороз.
УЗИ почек и мочевого пузыря 2017 г. Заключение: эхопризнаки нарушения уродинамики II-III ст. — слева. Парапельвикальная киста — слева.
В стационаре пациентке было рекомендовано: алендроновая кислота 70 мг+колекальциферол 140 мкг) по 1 таблетке 1 раз в неделю; консультация хирурга для решения вопроса о дальнейшем хирургическом лечении щитовидной железы с ревизией правой паращитовидной железы; тонкоигольная аспирационная биопсия узла щитовидной железы.
В июне 2017 г. была проведена операция: субтотальная тиреоидэктомия. Удаление множественных аденом паращитовидных желез. Были даны следующие рекомендации: кальция карбонат 1250 мг+ колекальциферол 5,0 мкг по 1 таблетке 2 раза в день, контроль гормонов щитовидной железы, ПТГ, электролитов.
Данные лабораторных и инструментальных обследований после оперативного вмешательства в динамике. Результаты обследования гормонов от октября 2017: ПТГ 28,5 пг/мл (N 12,0-69,0), ТТГ
56.2 мкМЕ/мл (N 0,4-4,0 мкМЕ/мл), Т4 свободный 0,662 нг/мл (N 0,89-1,76 нг/мл). Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Заключительный клинический диагноз: Первичный послеоперационный гипотиреоз, средней степени тяжести, декомпенсированный. Состояние после субтотальной тиреоидэктомии по поводу узлового зоба. Состояние после удаления множественных аденом паращитовидных желез. Сопутствующий диагноз: Мочекаменная болезнь. Нарушение уродинамики II-III ст. Киста левой почки. Гипертоническая болезнь 1 ст. Риск 3. Хронический панкреатит, вне обострения. Синдром цитолиза. Дислипидемия.
Были даны рекомендации: левотироксин натрия 75 мкг 1 раз в день натощак; контроль ТТГ, Т4 св. через один месяц; аторвастатин по 20 мг на ночь, контроль липидограммы через один месяц; урсоде-зоксихолевая кислота по 250 мг х 3 раза в день, перед едой, в течение трех месяцев; контроль уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, ПТГ; проведение денситометрии не реже 1 раза в год;
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
УЗИ паращитовидных желез 1 раз в год; УЗИ почек через 6 месяцев; наблюдение эндокринолога, нефролога по месту жительства.
Заключение
Многообразие и неспецифичность клинических проявлений ПГПТ, обусловленных прежде всего множественностью вовлеченных в процесс органов и систем, определяют значительные трудности и ошибки в диагностике и нередко способствуют проведению длительного лечения заболеваний, являющихся следствием ПГПТ [3]. Таким образом, диагноз ПГПТ основывается, прежде всего, на данных лабораторного обследования. Радиологические методы помогают установлению локализации аденом околощитовидных желез. Поэтому, даже при негативных радиологических результатах при нали-
чии подтвержденных лабораторных обследованиях диагноз ПГПТ не исключается и при согласии больного проводится хирургическое лечение с ревизией области возможного расположения пораженных околощитовидных желез. В основе своевременной помощи таким пациентам лежит, прежде всего, междисциплинарный подход.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А., Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1112 с.
2. Котова И.В., Титова Н.В. Бессимптомный и нормокальцие-мический первичный гиперпаратиреоз (обзор литературы и собственные наблюдения) // Проблемы эндокринной патологии. — 2003. — №1. — С. 8-12.
3. Валеева Ф.В., Киселева Т.А., Бареева Л.Т., Газимова Р.А. Первичный гиперпаратиреоз // Практическая медицина. — 2016. — №4 (96). — С. 15-16.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
