CC BY
128
78_ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 616.447-008.61
Т.А. КИСЕЛЕВА1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, Е.В. ГЕРМАНОВА1, А.А. АБАКУМОВА2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, 420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1А
Вторичный гиперпаратиреоз как предиктор развития остеопороза
Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru
Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89, e-mail: val-farida@yandex.ru
Германова Екатерина Владимировна — ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-953-496-91-30, e-mail: germanchik93@mail.ru Абакумова Анна Александровна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru
В статье представлен клинический случай выявления вторичного гиперпаратиреоза и, как результат, развития остеопороза. Отражены лабораторные и инструментальные методы дифференциальной диагностики различных форм гиперпаратиреоза.
Ключевые слова: остеопороз, гиперпаратиреоз, дефицит витамина Д.
T.A. KISELEVA1, F.V. VALEEVA1, E.V. GERMANOVA1, A.A. ABAKUMOVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Healthcare unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420043
Secondary hyperparathyroidism as a prognostic factor for osteoporosis
Kiseleva T.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru Germanova E.V. — resident doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-953-496-91-30, e-mail: germanchik93@mail.ru Abakumova A.A. — Head of the Endocrinology Department, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru
The article presents a clinical case of diagnosing a secondary hyperparathyroidism resulting in osteoporosis. Laboratory and instrumental methods of differential diagnostics of various forms of hyperparathyroidism are shown. Key words: osteoporosis, hyperparathyroidism, vitamin D deficiency.
Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, связанное с гиперфункцией паращитовидных желез. На сегодняшний день эта патология занимает третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Женщины страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Клиническая картина может быть как стертой, так и выраженной и сочетать в себе симптомы различных заболеваний (например, мочекаменная болезнь, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, остеопороз). Таким образом, пациенты с гиперпа-ратиреозом вероятнее всего обратятся к смежным специалистам нежели к эндокринологу. Решающее значение имеет правильное проведение дифферен-
циальной диагностики форм гиперпаратиреоза, так как в каждом случае применяется определенная тактика лечения. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ) происходят изменения в самих паращитовидных железах (гиперплазия, аденома, рак). Лечение преимущественно хирургическое. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) развивается на фоне основного заболевания (ХПН, дефицит витамина Д любой этиологии, злокачественные новообразования). Лечение вторичного гиперпара-тиреоза проводится совместно со смежными специалистами. Третичный гиперпаратиреоз сочетает в себе признаки как первичного, так и вторичного
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 79
гиперпаратиреоза. Основную роль в диагностике заболевания играют лабораторные анализы и инструментальные методы обследования.
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 58 лет, поступила 31.10.16 в эндокринологическое отделение с жалобами на головные боли, повышение давления до 150/90 мм рт. ст., боли в животе, общую и мышечную слабость, утомляемость.
Из анамнеза: В 2001 году было проведено оперативное вмешательство — резекциялевой доли щитовидной железы по поводу узлового зоба. После чего длительное время к эндокринологу не обращалась.
В 2015 году во время диспансеризации было проведено УЗИ щитовидной железы. Заключение — эхо-признаки кистозно-расширенных фолликулов обеих долей щитовидной железы, узлового образования правой доли щитовидной железы, образования в проекции нижнего полюса правой доли щитовидной железы (гиперплазия паращитовидной железы справа? Узел щитовидной железы?). Анализ на паратиреоидный гормон (ПТГ) выявил повышение значения до 184,80 пг/мл (Ы 11-72 пг/мл).
В июне 2016 года пациентка снова сдала ПТГ, кальций, фосфор: ПТГ 190,90 пг/мл (Ы 1172 пг/мл); общий кальций 2,55 ммоль/л (Ы 2,102,55 ммоль/л); фосфор неорганический 0,8 ммоль/л (Ы 0,81-1,45 ммоль/л), щелочная фосфатаза 62 Ед/л (Ы 34-104 Ед/л).
Год назад появились жалобы на подъемы АД до 200/110 мм рт. ст., при комфортном АД 120/80 мм рт. ст. Из анамнеза: артериальная гипертензия с 2000 года, амбулаторно принимает эналаприл 5 мг 2 раза в день.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония в 1986 году, операция резекции левой доли щитовидной железы в 2001 году, неоднократные патологические переломы кисти слева (2006, 2011 гг.) и перелом в области левой лодыжки (2014 г.).
Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нор-мостенического типа, рост — 160 см, вес — 66 кг, ИМТ=25,78 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Видимые слизистые чистые. Высыпаний, стрий нет. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкоэластичная, подвижная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 125/70 мм рт. ст., ЧСС 83 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
Данные лабораторного и инструментального обследования:
В отделении эндокринологии было проведено обследование: биохимическое исследование от 1.11.16: ПТГ 123 пг/мл (Ы 11-72 пг/мл); кальций ионизированный 1,29 ммоль/л (Ы 1,16-1,32 ммоль/л ); общий кальций 2,57 ммоль/л (Ы 2,10-2,55 ммоль/л); фосфор неорганический 1,04 ммоль/л (Ы 0,81-1,45 ммоль/л); щелочная фосфатаза 79,0 Ед/л (Ы 34104 Ед/л).
Щелочная фосфатаза от 3.11.16 — 91,5 Ед/л; фосфаты 1,01 ммоль/л.
Кальций в суточной моче от 10.11.16 — 5,59 ммоль/л (Ы 2,5-7,5); суточный диурез 1300 мл.
Скорость клубочковой фильтрации 100,29 мл/ мин.
Паратгормон от 18.11.16 — 135 пг/мл; кальций общий — 2,57 ммоль/л; фосфор неорганический 1,03 ммоль/л.
УЗИ щитовидной и паращитовидной желез от 3.11.16:
Щитовидная железа: правая доля — 48х12х18 мм, объем 5,6 мл, левая доля — 41х13х17, объем 4,9 мл, суммарный объем 10,5 мл, перешеек 4 мм. Контуры железы ровные, эхоструктура неоднородная. Правая доля: в средней трети по передней поверхности визуализируется гипоэхогенное узловое образование размерами 7х5х6,5 мм, объемом 0,1 мл, с четкими ровными контурами, окруженное тонким ги-поэхогенным ободком, с пери- и интранодулярным кровотоком. В режиме М^гоРиге микрокальцинаты в нем не выявлены. В средней трети центральной части визуализируется жидкостное образование диаметром 2 мм (кистозно-расширенный фолликул). Сосудистый рисунок паренхимы железы не изменен.
Паращитовидные железы: справа нижняя па-ращитовидная железа размерами 14х6х8 мм, объемом 0,3 мл, эхогенность ее снижена, отмечается выраженная васкуляризация железы. Верхняя па-ращитовидная железа размерами 6,5х3,5х4,5 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен. Слева: верхняя паращитовидная железа размерами 7х4х6 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен. Нижняя паращитовидная железа размерами 6,5х3х4,5 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен.
Заключение: эхо-признаки узлового образования правой доли щитовидной железы, увеличения размеров, изменения эхоструктуры с усилением васкуляризации нижней паращитовидной железы справа (вероятно аденома).
Была проведена сцинтиграфия паращитовидных желез. Заключение: узловое образование перешейка и нижнего полюса правой доли щитовидной железы. Явных признаков аденомы паращитовид-ной железы не выявлено.
Рентгеновская денситометрия костей: в поясничном отделе позвоночника Т=-2,8 (остеопороз). В шейке левой бедреной Т=-1,4 (остеопения). В проксимальном отделе левой бедреной кости Т=-0,9 (минеральная плотность костной ткани в пределах возрастной нормы). В дистальном отделе костей предплечья справа Т=-2,9 (остеопороз).
Была проведена рентгенография черепа, кистей, стоп. Рентгенография черепа от 15.11.16. Заключение: признаки внутричерепной гипертензии. Проявления дегенеративно-дистрофических изменений исследованного уровня позвоночника. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Признаки ба-зиллярной импрессии.
Рентгенография кистей рук от 15.11.16. Заключение: больше данных за деформирующий артроз суставов кистей Ж-стадии. Контроль в динамике. Дифференциальная диагностика со специфическим артритом. Перелом дистальной фаланги V пальца в сочетании с отрывом шиловидного отростка и подвывихом (смещением дистально и латерально) локтевой кости.
Рентгенография стоп от 15.11.16. Заключение: предполагаются проявления специфического ар-
8° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
трита пястно-фаланговых суставов с обеих сторон, слева — с анкилозированием. Пяточные экзостозы с обеих сторон.
Амбулаторно пациентка была проконсультирована гастроэнтерологом и ревматологом. Консультация гастроэнтеролога. Предварительный диагноз: Хронический панкреатит, латентное течение, осложненное псевдокистой поджелудочной железы? Хронический поверхностный гастроду-оденит в стадии обострения. Сладж желчного пузыря. Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела (ИМТ=25,78 кг/м2).
Консультация ревматолога. Пациентке было предложено исследовать следующие показатели: ревматоидный фактор, С-реактивный белок, витамин Д крови. Анализ на ревматоидный фактор, С-реактивный белок и антистрептолизин (о) отрицательный, что позволяет исключить аутоиммунный характер поражения опорно-двигательного аппарата. 25-гидроксикальциферол 19 нг/мл (N 30100 нг/мл) — относится к диапазону «дефицит витамина Д».
Был выставлен диагноз: Остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, вторичный) средней степени тяжести с переломами в анамнезе в сочетании с остеоартрозом, ФК 1-2, гиперпаратиреоз.
Были даны следующие рекомендации: альфа-кальцидол по 1 мкг в день; кальция карбонат по 500 мг 2 раза в день; колекальциферол по 200 МЕ 2 раза в день; деносумаб 60 мг по 1 инъекции 1 раз в 6 месяцев. Через 1,5-3 месяца контроль витамина Д и ПТГ.
Учитывая данные анализов и инструментальных исследований, можно сделать вывод, что гиперстимуляция паращитовидных желез и, как следствие, повышение ПТГ было вызвано дефицитом витами-наД (предположительно, снижение кишечной абсорбции из-за хронического панкреатита), то есть
гиперпаратиреоз является вторичным. Наряду с этим, в патогенезе остеопороза сыграла роль эстро-генная недостаточность, которая привела к усилению продукции костно-резорбирующих факторов и снижению выработки стимуляторов костеобразова-ния. В данном клиническом случае ПГПТ исключается на основании данных сцинтиграфии (увеличения размеров и повышенного накопления радиофармпрепарата обнаружено не было). Кроме того, при ПГПТ отмечается значительная гиперкальциемия и гипофосфатемия по сравнению со ВГПТ, когда изменения фосфорно-кальциевого баланса выражены незначительно. Концентрация витамина Д при ПГПТ может быть в норме или даже повышенной за счет усиления активации витамина Д в почках. При ТГПТ уровень ПТГ, как правило, повышается в 10-20 раз, что также позволяет исключить эту форму заболевания у данной пациентки. Вопросы дифференциальной диагностики различных форм гиперпара-тиреоза остаются актуальными потому, что данная патология имеет системный характер и ошибки в диагностике и лечении могут привести к тяжелым осложнениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 432 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.
3. Ершова О.Б., Евстигнеева Л.П., Чернова Т.О. и др. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская. — 2-е изд., перераб. и доп. — 2011. — 272 с.
4. Эндокринная регуляция. Биохимические и физиологические аспекты [Электронный ресурс]: учебное пособие / Под ред. В.А. Ткачука. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 368 с.
5. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis — 2016.
