CC BY
197
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
практическая медицина ^ 15
УДК 616.447-008.61-036.1
Ф.В. ВАЛЕЕВА1, Т.А. КИСЕЛЕВА1, Л.Т. БАРЕЕВА2, Р.А. ГАЗИМОВА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница М3 РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Первичный гиперпаратиреоз (клинический случай)
Валеева Фарида Вадутовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru
Киселева Татьяна Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru
Бареева Луиза Талгатовна - заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru Газимова Роза Алмазовна - врач-ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-917-930-99-28, e-mail: rozagazimova@gmail.com
Представлен вариант выявления висцеральной формы первичного гиперпаратиреоза благодаря применению инструментальных и биохимических скрининг-тестов. Осведомленность широкого спектра специалистов лишь увеличит процент выявления пациентов с данной патологией на ранних этапах диагностики, уменьшая риск поздних осложнений и инвалидизации.
Ключевые слова: гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, аденома паращитовидной железы.
F.V. VALEEVA1 , T.A. KISELEVA1, L.T. BAREEVA2, R.A.GAZIMOVA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Primary hyperparathyroidism (clinical case)
Valeeva F.V. - D. Med. Sc., Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru Kiseleva TA - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru Bareeva L.T. - Head of Endocrinology Department, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru Gazimova RA - doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-930-99-28, e-mail: rozagazimova@gmail.com
This clinical case represents a variant of identifying the visceral form of primary hyperparathyroidism as an «accidental discovery» through the use of tool and biochemical screening tests. Awareness of a wide range of professionals will increase the detection rate of patients with this pathology in the early stages of diagnosis, reducing the risk of late complications and disability. Key words: hyperparathyroidism, hypercalcemia, parathyroid adenoma.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, развитие которого связано с избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) и вследствие этого — с повышением содержания кальция в сыворотке крови.
Первичный гиперпаратиреоз является одной из наиболее частых причин остеопороза и переломов среди вторичных остеопатий. Данная патология занимает третье место по распространенности среди эндокринных заболеваний после болезней щитовидной железы и сахарного диабета.
В силу недостаточной осведомленности практических врачей, диагностика ПгПт затруднена, в связи с чем специалисты часто сталкиваются с уже запущенными формами данного заболевания и лечат его последствия. Пациенты долго и безуспешно лечатся по поводу рецидивирующей мочекаменной болез-
ни, подвергаясь неоднократным оперативным вмешательствам, заболеваний желудочно-кишечного тракта и тяжелого остеопороза с повторными патологическими переломами, приводящими к инвали-дизации.
В то же время, за последние десятилетия наблюдается совершенствование методов диагностики и лечения ПГПТ, что позволяет прогнозировать благоприятный исход заболевания.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 56 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ МЗ РТ 29.01.2016 года с жалобами на ноющие боли в голенях обеих ног, суставах нижних конечностей, сухость кожи, огрубевшие жесткие ногти, чувство тяжести в животе после приема пищи, головную боль, мышечную и общую слабость.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
16 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Из анамнеза: в октябре 2015 года пациентка обращалась в поликлинику по месту жительства по поводу эпизодов отека и гиперемии лица. В процессе обследования в аллергологическом центре с диагнозом «Хроническая крапивница» была направлена к эндокринологу с целью уточнения функции щитовидной железы. Был выставлен диагноз: «Первичный гиперпаратире-оз? Аденома паращитовидной железы справа?».
Перенесенные заболевания: хронический фаринго-ларингит, хронический бронхит, эрозивный гастрит Helicobacter pylori положительный, мочекаменная болезнь, литотрипсия в 2015 г.
Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост — 154 см, вес — 66 кг. ИМТ 27,83 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкоэластичная, подвижная. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД — 120/80 мм рт. ст. ЧСС — 72 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
Данные лабораторного и инструментального обследования
В ходе амбулаторного обследования в анализах крови были выявлены повышенные уровни паратгормо-на — 157,9 пг/мл (N=11-72 пг/мл), общего кальция — 2,63 ммоль/л (N=2,10-2,55 ммоль/л), кальция ионизированного — 1,26 ммоль/л (N = 1,12-1,23 ммоль/л), щелочной фосфатазы — 125 ед/л (N=34,0-104,0 е^л) и нормальные показатели ТТГ — 3,7 мМЕ/л (N=0,17-4,05), Т4св — 14,6 пмоль/л (N = 11,5-23,0), фосфора — 1,03 ммоль/л (N=0,81-1,45 ммоль/л).
Из протокола УЗИ области щитовидной и паращито-видных желез от 10.12.15: УЗ-признаки хронического тиреоидита. Аденома паращитовидной железы справа? л/узел?
В отделении эндокринологии проведено обследование: паратгормон от 01.02.16: 180 пг/мл (N = 12-65). В суточной моче от 10.02.16: кальций — 6,12 ммоль/сут (N=2,5-7,5), фосфор 13,8 ммоль/сут (N = 12,9-42), диурез 1100,0.
Биохимический анализ крови от 01.02.16: кальций 2,94 ммоль/л (N=2,10-2,55), фосфор 0,81 ммоль/л (N=0,74-1,52).
УЗИ щитовидной и паращитовидных желез от 01.02.16: Объем щитовидной железы: 7,43 мл, перешеек: 2,5 мм; объем правой доли 4,18 мл (4,8х1,3х1,4 см), объем левой доли 3,24 мл (4,4х1,1х1,4 см). Щитовидная железа симметричная. Структура зернистая с единичными мелкими гипо-участками с обеих сторон, однородная. Эхогенность обычная. Интенсивность кровотока при ЦДК обычная. За нижним полюсом правой доли щитовидной железы визуализируется неоднородное гипоэхогенное образование 21*11 мм с кровотоком при ЦДК.
УЗИ почек от 11.02.2016: Левая почка: в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2 мм, в средней чашечке второго порядка 4,5 мм. Полость не расширена. Правая почка: в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2 мм. Полость не расширена.
Рентгенография костей таза и кистей от 03.02.16: признаков грубой деформации и костной деструкции не выявлено. Признаки симметричного умеренного деформирующего артроза в тазобедренных суставах, умеренный остеопороз.
На рентгенографии кистей: суставные щели сужены больше в суставах 1-5-х пальцев. В суставных отделах краевые костные разрастания, субхондральный склероз, умеренный остеопороз, единичные кистовидные просветления.
На основании анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен клинический диагноз: Первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма. Аденома паращитовидной железы справа. Рецидивирующий нефролитиаз. Хронический гастродуоденит, умеренное обострение. Нр. положительный. Хронический фаринголарингит. Хронический бронхит. Хроническая крапивница. Избыток массы тела (ИМТ=27,83 кг/м2). Менопауза.
Пациентке было рекомендовано плановое оперативное лечение — удаление аденомы паращитовидной железы. Пациентка была проконсультирована аллергологом, даны рекомендации на предоперационный период: продолжить прием фексофенадина 180 мг 1 раз/день, внутрь, до 1 мес. Периоперационно: за 1 день до операции, за 1 час до операции, на следующий день после операции: преднизолон 40 мг в/в кап., супрастин 2,0 в/м.
16 февраля 2016 года в условиях отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» было проведено оперативное лечение: удаление аденомы паращитовидной железы справа, резекция 2/3 правой доли щитовидной железы (с оставлением верхнего полюса). В нижнем полюсе правой доли щитовидной железы был обнаружен кистозный узел диаметром до 20 мм. Во время оперативного вмешательства был взят анализ крови на общий кальций.
Послеоперационный период протекал без особенностей, в первые сутки после операции были жалобы на онемение пальцев рук. В анализах крови: кальций общий — 1,35 ммоль/л (N=2,10-2,55 ммоль/л), кальций ионизированный — 1,04 ммоль/л (N = 1,12-1,23 ммоль/л).
Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии. Были даны рекомендации: потребление продуктов богатых кальцием, препараты кальция (Кальция карбонат 1000-3000 мкг/сут) в комбинации с витамином Д (колекальциферол 800-1600 МЕ), контроль общего кальция крови 1 раз в 7 дней в течение 1 месяца (до 3 мес.), далее 1 раз в 2 месяца (до 6 мес.), контроль креатинина, фосфора, щелочной фосфатазы крови 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца до года, контроль паратгормона через месяц, затем 1 раз в 6-12 месяцев, денситометрия 1 раз в год, УЗИ околощитовидных желез и почек 1 раз в 12 месяцев.
С учетом многообразия клинической картины ПГПТ проблема его ранней диагностики и своевременного лечения остается актуальной. Несмотря на совершенствование методов диагностики данного заболевания, многие вопросы его этиологии, дифференциальной диагностики, выявления среди населения и осведомленности врачей общей практики о висцеропатиче-ских проявлениях ПгПт остаются нерешенными. Все это требует более глубоко изучения распространенности, патогенетических и этиологических основ и синдромальной структуры ПГПТ, более широкого применения биохимических скрининг-тестов и разработки способов профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 752 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 432 с.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
