CC BY
59
УДК 616.453-008.1-07:577.21
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕКЛАССИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА
21-ГИДРОКСИЛАЗЫ
© 2010 г. Н.Б. Чагай
Ставропольский краевой клинический диагностический центр, ул. Ленина, 304, г. Ставрополь, 355000, skkdc@skkdc. т
Stavropol Regional Clinical Diagnostic Centre, Lenis St., 304, Stavropol, 355000, skkdc@skkdc. ru
Рассмотрены возможности диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы с помощью низкодозированного стимуля-ционного теста с 1-24-АКТГ 5 мкг.
Ключевые слова: неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, низкодозированный тест, адре-нокортикотропный гормон (АКТГ).
Possibilities of diagnostics of the nonclassical deficiency of 21-hydroxylase by low dose (5 microg) ACTH stimulation test are considered.
Keywords: nonclassic adrenal hyperplasia, low dose test, adrenocorticotropic hormone (ACTH).
Дифференциальная диагностика синдрома поли-кистозных яичников (СПКЯ) предполагает, в первую очередь, исключение состояний, сопровождающихся развитием гиперандрогении (ГА).
При врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) повышение концентрации всех андрогенов (17-ОН-прогестерона (17-ОНР), дегидроэпиандросте-рона (ДГА), андростендиона, тестостерона) обусловлено самостоятельным, отличным от СПКЯ, генетическим дефектом биосинтеза кортизола. Частота неклассической ВДКН (НК-ВДКН) в общей популяции чрезвычайно высока (до 0,3 %), в некоторых этнических группах достигает 3,7 % [1]. Более 90 % пациентов с ВДКН имеют дефицит фермента 21-гидрокси-лазы, 5-8 % - 11р-гидроксилазы. Существуют сведения, что 10 % пациенток с СПКЯ имеют неклассический дефицит 21-гидроксилазы [2], т.е. распространенность «истинного» СПКЯ без учета НК-ВДКН следует считать завышенной. Дифференциальная диагностика СПКЯ и НК-ВДКН подразумевает совершенно разный выбор лечения с учетом патофизиологии этих заболеваний.
Основными клиническими признаками некласси-чекого дефицита 21-гидроксилазы (наиболее распространенной формы болезни), которые определяются не только уровнем андрогенов, но и чувствительностью к ним андрогеновых рецепторов, являются преждевременное пубархе или ускоренное адренархе, олиго- или аменорея, бесплодие, акне, гирсутизм, алопеция лобно-теменной области [1, 2]. Такой важный симптом, как гирсутизм, с пубертатного возраста встречается у 50 % пациенток с НК-ВДКН, у взрослых его распространенность составляет 70 % [3].
Доказано, что истинная ГА при НК-ВДКН приводит к бесплодию у 13-21,8 % пациенток, сопровождается нарушением процесса имплантации, является самостоятельным фактором риска ранней потери беременности и рецидивных самопроизвольных абортов в 25,4 % наблюдений [4].
«Золотым стандартом» в диагностике НК-ВДКН принят короткий тест с 1-24-АКТГ (тетракозактид, синактен, кортрозин - соединение из первых 24 аминокислот, входящих в состав 39-аминокислотной це-
пи эндогенного АКТГ) в дозе 250 мкг. В 90-х гг. ХХ в. для диагностики надпочечниковой недостаточности был разработан низкодозированный тест с 1-24-АКТГ с учетом физиологических параметров во взаимоотношениях «гипофиз-надпочечники». У здорового человека уровни АКТГ в 8 - 10 ч утра колеблются в пределах 10 - 60 пг/мл. Было доказано, что пиковый уровень кортизола достигается введением 1-24-АКТГ в дозе 5 и 1 мкг. При применении 250 мкг 1-24-АКТГ в ходе стандартного теста наблюдается повышение пиковых концентраций этого гормона в сыворотке до 2 000 пг/мл, что, естественно, значительно превосходит физиологические параметры [5]. Однако до настоящего времени низкодозированный тест с АКТГ не нашел применения в диагностике НК-ВДКН.
Целью настоящей работы явилось изучение возможности проведения низкодозированного теста с 1-24-АКТГ- 5 мкг для выявления неклассической формы дефицита 21 -гидроксилазы.
Материал и методы
На предмет НК-ВДКН обследовано 289 пациенток в возрасте от 16 до 35 лет (медиана 25 лет). 1-ю группу составили 138 пациенток с ановуляцией на фоне установленной ГА, 2-ю - 122 пациентки с ановуля-торным менструальным циклом, но без клинических и гормональных признаков ГА, 3 -ю группу - 29 пациенток с привычным невынашиванием беременности неустановленного генеза. Из исследования были исключены пациентки с синдромом Кушинга.
При клиническом осмотре оценены тип телосложения, индекс массы тела, степень гирсутизма. Для дифференциальной диагностики поликистозных яичников (объем яичников не менее 9 мл, увеличение объема гиперэхогенной стромы, наличие не менее 12 кистозных структур 8-10 мм в диаметре) проводилось УЗИ органов малого таза в отделении функциональной диагностики СККДЦ с использованием аппаратов А1ока 2200, Япония.
Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа СККДЦ твердофазным хемилюминесцентным иммуноанализом на аппа-
рате IMMULITE-2000 DPC. Концентрация стероидных гормонов (кортизола, 17-ОНР, ДГЭА-С и Т) определялась с 8.00 до 9.00 утра на 2-5-й день самостоятельного или стимулированного прогестероном менструального цикла.
Для дифференциальной диагностики НК-ВДКН на фоне дефицита 21-гидроксилазы был применен низ-кодозированный тест с использованием 1-24-АКТГ в дозе 5 мкг. Использовался препарат синактен 1 мл -250 мкг, NOVARTIS, Швейцария. Непосредственно перед проведением теста 1 мл раствора синактена был разведен 49 мл 0,9%-го раствора NaCl (таким образом, в 1 мл полученной смеси содержалось 5 мкг синактена). При внутривенном введении синактена 1 мл полученного раствора 5 мкг был дополнен 4 мл 0,9%-го раствора NaCl. Для уточнения диагноза в 20 наблюдениях был использован стандартный тест с 1-24-АКТГ-250 мкг.
Методика проведения низкодозированного и стандартного тестов с 1-24-АКТГ 5 и 250 мкг:
1) определение базального 17-ОНР, ДГА-С и кортизола;
2) внутривенное введение 1-24-АКТГ 5 или 250 мкг;
3) определение 17-ОНР, ДГА-С и кортизола через 30 и 60 мин после стимуляции 1-24-АКТГ.
Молекулярно-генетическая диагностика частых мутаций гена CYP21 проводилась в лаборатории генетики Эндокринологического научного центра РАМН (зав. лаб. С.А. Прокофьев).
Данные, полученные в результате клинических и лабораторных исследований, подвергнуты статистической обработке. На этапе подготовки применен пакет Microsoft® Excel 2002 (10.3506.3501) SP-1. Методика расчетов и алгоритмы взяты из литературных источников по обработке численных результатов экспериментов. Для проведения расчетов использован программный пакет SPSS for Windows, Release 10.0.7 (1 Jun 2000), Standard Version, а также пакет Biostatis-tics-4.03.
Результаты и обсуждение
Диагностика ановуляции у пациенток 1 -й и 2-й групп базировалась на сочетании данных об отклонении от нормы продолжительности менструального цикла (от 30 дней до аменореи, медиана 52 дня) и/или отрицательными результатами теста на овуляцию не менее чем в 5 циклах. В 1 -й группе состояние ГА подтверждено гормональным исследованием: тестостерон - 84,7±53,8 нг/дл (норма до 80 нг/дл), ГСПГ -24,7±18,3 нмоль/л, индекс свободного тестостерона -6,8±2,25 %, 17-ОНР - 2,79±8,51 нг/мл (норма до 1,7 нг/мл), ДГА-С - 305,4±125,4 мг/дл. Гирсутизм не менее 8 баллов по шкале Ферримана-Галлвея обнаружен у 81,2 % (n = 112) и акне - у 26,8 % (n = 37). Во 2-й группе уровень тестостерона составил 54,9±24,3 нг/дл, ГСПГ - 44,5±20,1 нмоль/л, индекс свободного тестостерона - 3,2±2,1 %, 17-ОНР - 1,9±0,98 нг/мл, ДГА-С - 261,6±136,9 мг/дл. В 3-й группе все пациентки имели в анамнезе 2 и более беременностей, окончившихся самопроизвольным абортом в первом триместре. Гормональный профиль: тестостерон общий -
60,5±13,7 нг/дл, ГСПГ - 36,2±11,1 нмоль/л, индекс свободного тестостерона - 5,7±1,4 %, 17-ОНР -2,01±1,31 нг/мл, ДГА-С - 256,1±115,9 мг/дл.
Большинство авторов сходятся во мнении, что для установления НК-ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы) необходимо обнаружить повышение 17-ОНР (либо базального, либо АКТГ-стимулированного) выше 10 нг/мл [2, 4]. J.A. Marcondes считает [6], что дефицит 21-гидроксилазы не вызывает сомнений при повышении стимулированного 17-ОНР выше 14 нг/мл или даже 17 нг/мл. При промежуточных значениях стимулированного 17-ОНР (10-17 нг/мл) дифференциальная диагностика должна включать генетическое исследование. По данным многоцентрового исследования, как базальный, так и стимулированный 17-ОНР может иметь широкий диапазон колебаний: базальный - от 0,3 до 156,0 нг/мл (медиана 6,2 нг/мл); АКТГ-стимулированный - от 12,6 до 185,2 нг/мл (медиана 44,7 нг/мл) [4].
В нашей работе базальный 17-ОНР выше 10 нг/мл зарегистрирован у одной пациентки 1 -й группы и не обнаружен в других группах больных. При проведении стимуляционного теста с синактеном 5 мкг 17-ОНР возрос в 4 и более раз и превысил отметку 14 нг/мл у 10 пациенток (7 - из 1-й, 2 - из 2-й, 1 - из 3-й группы). К настоящему моменту только двум из этих 10 пациенток проведена молекулярно-генетическая диагностика на предмет частых мутаций гена CYP21, выявлена гомозиготная мутация V281L, характерная для НК-ВДКН.
У 7 больных 1-й группы, у двух - 2-й группы было зарегистрировано избирательное повышение ДГА-С в 2- 2,3 раза на фоне повышения 17-ОНР в 1,2-1,4 раза. На основании данных дополнительного обследования (инсулинорезистентность, поликистозная структура яичников и увеличение их объема > 15 мл) установлен диагноз СПКЯ с признаками дефицита 30-гидроксистероиддегидрогеназы [7].
Однако дифференциальная диагностика НК-ВДКН была продолжена у 44 пациенток, у которых в процессе проведения низкодозированного теста с синактеном 5 мкг базальный 17-ОНР превышал 2 нг/мл (1,8 -3,8 нг/мл) и зарегистрировано повышение 17-ОНР в 3 и более раз (5,8 - 9,4 нг/мл). Сравнительная оценка прироста кортизола и андрогенов (17-ОНР и ДГА-С) по реакции надпочечников на стимуляцию 1 -24-АКТГ позволила разделить пациенток на 2 типа: 25 пациенток - нормоэргический ответ (увеличение кортизоле-мии не более чем в 3 раза) и 19 пациенток - гиперэр-гический ответ (кортизолемия возросла в 3 и более раз).
У 25 пациенток с нормоэргическим ответом базаль-ные концентрации гормонов коры надпочечников составили: кортизол - 412,1±80,1 нмоль/л, 17-ОНР -2,9±0,8 нг/мл, ДГА-С - 322,5±112,5 мг/дл. В процессе проведения теста выявлены максимальные значения гормонов: кортизола - 805,9±105,6 нмоль/л, 17-ОНР -7,4±2,4 нг/мл, ДГА-С - 430±101,9 мг/дл. При этом в 1-й группе у 7, во 2-й - у 3, в 3-й - у 1 больной зарегистрировано преимущественное повышение 17-ОНР в 4 и более раз. Для уточнения диагноза 20 из 25 пациенток с нормоэргическим ответом на стимуляцию синактеном
5 мкг был проведен стандартный тест с 1-24-АКТГ -250 мкг. Оказалось, что у пациенток, чей максимальный уровень 17-ОНР после нагрузки 1-24-АКТГ - 5 мкг превысил 6,7 нг/мл (медиана 7,3 нг/мл), при проведении стандартного теста наблюдалось повышение 17-ОНР выше 14 нг/мл (медиана 17,82 нг/мл). Это позволило установить диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы еще 4 пациенткам из 1-й группы. Во 2-й и 3-й группах проведение стандартного теста с 1-24-АКТГ - 250 мкг не выявило новых случаев НК-ВДКН. К настоящему моменту молекулярно-генети-ческое исследование на предмет частых мутаций гена CYP21 проведено 12 пациенткам с нормэргическим ответом коры надпочечников и повышением 17-ОНР после стимуляции в 3 и более раза. Мутации и патология гена CYP21 выявлены у 3 пациенток, чей уровень 17-ОНР превысил 6,7 нг/мл. У 1 больной - гомозиготная мутация V281L. У одной - наиболее часто встречающихся мутаций гена также не было обнаружено, однако при типировании химерных перестроек не обнаружено и нормального гена, определялся только химерный ген (при наличии химерного гена функциональная активность гена наиболее часто блокирована (классическая форма) и иногда может быть частично подавлена (неклассическая форма)). У 1 пациентки -гетерозиготное носительство мутации V281L.
У 19 пациенток с гиперэргическим ответом коры надпочечников на стимул 1-24-АКТГ базальные концентрации гормонов составили: кортизол - 239,8±53,8 нмоль/л, 17-ОНР - 2,1±0,5 нг/мл, ДГА-С -430,7±226,8 мг/дл. В процессе проведения теста выявлены максимальные значения гормонов: кортизола -828,5±147,7 нмоль/л, 17-ОНР - 6,7±3,2 нг/мл, ДГА-С -516,9±113 мг/дл. Всего пациенток с 3-кратным и более повышением кортизола и адекватным повышением 17-ОНР было выявлено 13 - из 1-й, 5 - из 2-й, 1 -из 3 -й группы. На этом основании всем был исключен диагноз НК-ВДКН. Из них 10 пациенткам 1-й и 5 пациенткам 2-й группы на основании данных дополнительных исследований (верхний тип распределения жировой клетчатки, гирсутизм, акне, увеличение объема и поликистозной трансформации яичников по данным эхографии) был установлен диагноз СПКЯ. Кроме того, были выявлены пациентки (4 в 1 группе) с 3 - и 4-кратным повышением кортизола при незначительном повышении 17-ОНР. Им также впоследствии был установлен диагноз СПКЯ.
Всего на основании проведения низкодозирован-ного теста с синактеном 5 мкг диагноз НК-ВДКН был сразу исключен 231 пациентке, поскольку 17-ОНР от базального значения (медиана 1,6 нг/мл) возрос не более чем в 2,9 раза, не превысив 6,2 нг/мл (медиана 2,8 нг/мл).
По окончании проведения сначала низкодозиро-ванного теста с синактеном 5 мкг и позднее стандартного теста с синактеном 250 мкг, с учетом данных эхографии, диагноз СПКЯ был установлен 94 больным из 1 -й, 46 - из 2-й групп.
Всего диагноз НК-ВДКН с дефицитом 21-гидроксилазы был установлен 15 пациенткам (8,7 %
Поступила в редакцию_
(n = 12) из 1-й, 1,64 % (n = 2) из 2-й, 3,44 % (n = 1) из 3-й группы).
В литературе существуют данные о том, что низкодозированный тест с 1-24-АКТГ (1 мкг) вполне точен в диагностике дефицита 21-гидроксилазы [8]. Однако K. Unluhizarci et al. [9] приводят результаты исследования, доказывающие, что низкодозированный тест с 1-24-АКТГ не может заменить стандартный тест во всех клинических ситуациях.
В нашей работе было также доказано, что только у определенной части пациенток с НК-ВДКН кора надпочечников обладает достаточной чувствительностью в дозе 1-24-АКТГ - 5 мкг. Возможно, недостаток стимуляции малой дозой 1-24-АКТГ объясняется адаптацией ткани гиперплазированного надпочечника (неле-ченная НК-В^^Щ к большему стимулу со стороны гипофиза. Этот факт может объяснить ответную реакцию 17-ОНР на синактен в дозозависимой манере.
Из вышеизложенного следует, что низкодозирован-ный тест с 1-24-АКТГ - 5 мкг является безопасным методом диагностики НК-ВДКН при «скрининговом» обследовании всех пациенток с синдромом ГА.
Для пациенток с нормэргической реакцией коры надпочечников на стимул и более чем 3-кратным повышением 17-ОНР низкодозированный тест с 1-24-АКТГ - 5 мкг является лишь первым этапом дифференциальной диагностики НК-ВДКН. Для уточнения диагноза таким больным требуется проведение либо стандартного теста с 1-24-АКТГ - 250 мкг, либо мо-лекулярно-генетического исследования на предмет мутаций гена CYP21.
Среди пациенток с синдромом ГА распространенность НК-ВДКН наивысшая, а наиболее характерным симптомом является гирсутизм.
Пациентки с привычным невынашиванием, но без симптомов ГА также подлежат обследованию на предмет НК-ВДКН, хотя распространенность дефицита 21 -гидроксилазы среди этой категории больных невысока. Литература
1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое раз-
витие детей: норма и патология. М., 2002. С. 119-130.
2. New M. I. Nonclassical 21-Hydroxylase Deficiency // J. Clin.
Endocrinol Metab. 2006. № 91(11). Р. 4205-4214.
3. Moran C. Nonclassic adrenal hyperplasia // Fertil Steril.
2006. № 86, suppl. 1. Р. S3.
4. Reproductive Outcome of Women with 21-Hydroxylase-
Deficient Nonclassic Adrenal Hyperplasia / C. Moran [et al.] // J. Clin. Endocrinol Metab. 2006. № 91(9). P. 3451-3456.
5. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Недостаточ-
ность надпочечников. М., 2002. С. 203-218.
6. Marcondes J.A. Hirsutism: differential diagnosis // Arq.
Bras. Endocrinol Metabol. 2006. № 50(6). Р. 1108-16.
7. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и
инсулинорезистентность. М., 2006. С. 228-254.
8. Adrenocorticotropin stimulation test in congenital adrenal
hyperplasia: comparison between standard and low dose test / O. Panamonta [et al.] // J. Med. Assoc. Thai. 2003. № 86(7). Р. 634-640.
9. The value of low dose (1 microg) ACTH stimulation test in
the investigation of non-classic adrenal hyperplasia due to 11beta-hydroxylase deficiency / K. Unluhizarci [et al.] // Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. 2002. № 110(8). Р. 381385.
_12 февраля 2009 г.
