CC BY
104
ДИАГНОСТИКА НЕКЛАССИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
В ГРУППАХ РИСКА
Н.Б. Чагай
Центр планирования семьи и репродукции Ставропольский краевой клинический диагностический центр ул. Ленина, 304, Ставрополь, Россия, 355000
Рассмотрены возможности диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы с помощью низкодозированного стимуляционного теста с 1-24-АКТГ (синактен) 5 мкг у пациенток с синдромом гиперандрогении и привычным невынашиванием беременности. Выявлено два типа реакцией коры надпочечников на синактен 5 мкг — нормэргический и гиперэргический. Для больных с нормэргической реакцией коры надпочечников на стимул и более чем трехкратным повышением 17-ОНР, низкодозированный тест с 1-24-АКТГ (5 мкг) является лишь первым этапом дифференциальной диагностики НК-ВДКН. Для уточнения диагноза таким больным требуется проведение либо стандартного теста с 1-24-АКТГ (250 мкг), либо молекулярно-генетического исследования на предмет мутаций гена CYP21. Среди пациенток с клинически и гормонально подтвержденной гиперандрогенией, распространенность НК-ВДКН наивысшая, а наиболее характерным симптомом является гирсутизм.
Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН) является гиперандрогенным состоянием, наиболее часто «маскирующимся» под синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Более 90% пациентов с ВДКН имеют дефект гена CYP21, что сопровождается дефицитом фермента 21-гидрок-силазы и нарушением биосинтеза кортизола. Диагноз 21-гидроксилазной недостаточности устанавливется на основании повышения 17-ОНР (либо базального, либо АКТГ-стимулированного) выше 10 нг/мл [1, 2, 3]. По данным многоцентрового исследования, как базальный, так и стимулированный 17-ОНР могут иметь широкий диапазон колебаний: базальный — от 0,3 нг/мл до 156,0 нг/мл (медиана 6,2 нг/мл); АКТГ-стимулированный — от 12,6 нг/мл до 185,2 нг/мл (медиана 44,7 нг/мл) [3].
Клинические проявления 21-гидроксилазной недостаточности определяются не только тяжестью ферментного дефекта и уровнем андрогенов, но и чувствительностью к ним андрогеновых рецепторов. Гирсутизм с пубертатного возраста встречается у 50% пациенток с НК-ВДКН, у взрослых его распространенность составляет 70% [2]. До 21,8% пациенток с гиперандрогенией на фоне НК-ВДКН имеют бесплодие. У 25,4% больных с сохраненным овуляторным менструальным циклом случается ранняя потеря беременности вследствие нарушения процессов имплантации [3].
«Золотым стандартом» в диагностике НК-ВДКН принят короткий тест с АКТГ (синактен — соединение из первых 24 аминокислот, входящих в состав 39-аминокислотной цепи эндогенного АКТГ) в дозе 250 мкг. У здорового человека уровни АКТГ в 8—10 утра колеблются в пределах 10—60 пг/мл. Было до-
Чагай Н.Б. Диагностика неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников...
казано, что пиковый уровень кортизола достигается введением 1-24-АКТГ в дозе 5 мкг и 1 мкг. При применении 250 мкг 1-24-АКТГ в ходе стандартного теста наблюдается повышение пиковых концентраций этого гормона в сыворотке до 2000 пг/мл, что значительно превосходит физиологические параметры [4]. Однако до настоящего времени низкодозированный тест с АКТГ не нашел применения в диагностике НК-ВДКН.
Целью настоящей работы явилось изучение возможности проведения низ-кодозированного теста с синактеном (5 мкг) для выявления неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы.
Материал и методы. На предмет НК-ВДКН обследовано 289 пациенток в возрасте от 16 до 35 лет (медиана 25 лет). 1-ю группу составили 138 пациенток с ановуляцией на фоне установленной ГА, 2-ю группу — 122 пациентки с анову-ляторным менструальным циклом, но без клинических и гормональных признаков ГА, 3-ю группу — 29 пациенток с привычным невынашиванием беременности неустановленного генеза (из них 7 пациенток с признаками гиперандроге-нии). Группу контроля составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста без гиперандрогении.
Для дифференциальной диагностики НК-ВДКН на фоне дефицита 21-гид-роксилазы был применен низкодозированный тест с использованием 1-24-АКТГ в дозе 5 мкг.
Методика проведения низкодозированного и стандартного тестов с 1-24-АКТГ (5 мкг и 250 мкг):
1) определение базального 17-ОНР, ДГА-С и кортизола;
2) внутривенное введение 1-24-АКТГ (5 мкг или 250 мкг);
3) определение 17-ОНР, ДГА-С и кортизола через 30 и 60 минут после стимуляции 1-24-АКТГ.
Результаты и обсуждение. Диагностика ановуляции у пациенток 1-й и 2-й групп базировалась на сочетании данных об отклонении от нормы продолжительности менструального цикла (от 30 дней до аменореи, медиана 52 дня) и/или отрицательными результатами теста на овуляцию не менее чем в 5 циклах. В 1-й (у 100%) и 3-й (у 24% (п = 7)) группах состояние гиперандрогении подтверждено данными клиники (гирсутизм не менее 8 баллов по шкале Ферримана-Галлвея обнаружен у 81,2% (п = 112) и акне у 26,8% (п = 37) и гормонального обследования (табл. 1) (норма для тестостерона — до 80 нг/дл, 17-ОНР — до 1,7 нг/мл, ДГА-С — до 430 мг/дл).
Таблица 1
Уровень андрогенов у пациенток всех групп
Группа Т нг/дл, ГСПГ Индекс 17-ОНР ДГА-С
M ± m (нмоль/л) свободного тес- нг/мл, мг/дл,
тостерона (%) M ± m M ± m
I 84,7 ± 53,8 * 24,7 ± 18,3 6,8 ± 2,25* 2,79 ± 8,51 305,4 ± 125,4
II 54,9 ± 24,3 44,5 ± 20,1 3,2 ± 2,1% 1,9 ± 0,98 261,6 ± 136,9
III 60,5 ± 13,7 36,2 ± 11,1 5,7 ± 1,4% 2,01 ± 1,31 256,1 ± 115,9
Контроль 44,6 ± 21,24 29,5 ± 11,7 3,1 ± 2,14 1,89 ± 1,23 244,7 ± 111,67
Примечание: * р < 0,001 в сравнении с группой контроля.
Базальный 17-ОНР выше 10 нг/мл зарегистрирован у 1 (0,7%) больных 1-й и не обнаружен в других группах. При проведении стимуляционного теста с си-нактеном (5 мкг) 17-ОНР возрос в 4 и более раз и превысил отметку 14 нг/мл у 10 (3,4%) пациенток (7 — из 1-й, 2 — из 2-й, 1 — из 3-й группы).
Однако дифференциальная диагностика НК-ВДКН была продолжена у 44 пациенток, у которых в процессе проведения низкодозированного теста с си-нактеном (5 мкг) базальный 17-ОНР превышал 2 нг/мл (1,8—3,8 нг/мл) и зарегистрировано повышение 17-ОНР в 3 и более раз (5,8—9,4 нг/мл). Сравнительная оценка прироста кортизола и андрогенов (17-ОНР и ДГА-С) на стимуляцию 1-24-АКТГ позволила выделить 2 типа реакции коры надпочечников: 25 пациенток (56,8%) — нормэргический (увеличение кортизолемии не более чем в 3 раза) и 19 (43,2%) пациенток — гиперэргический (кортизолемия возросла в 3 и более раз) (табл. 2).
Таблица 2
Типы реакции коры надпочечников на синактен (5 мкг)
Тип ответа Кортизол Кортизол 17-ОНР 17-ОНР ДГА-С ДГА-С
на АКТГ базальн. после базальн. после базальн. после
(нмоль/л) стимул. нг/мл, стимул. мг/дл, стимул.
M ± m АКТГ M ± m АКТГ M ± m АКТГ
(нмоль/л) нг/мл, мг/дл,
M ± m M ± m M ± m
Нормэрги- 382,1 ± 605,9 ± 2,9 ± 7,4 ± 322,5 ± 430 ±
ческим ± 80,1 ± 105,6 ± 0,8 ± 2,4 ± 112,5 ± 101,9
Гиперэрги- 314,8 ± 988,5 ± 2,1 ± 6,7 ± 430,7 ± 516,9 ±
ческим ± 123,8 ± 147,7* ± 0,5 ± 3,2** ± 226,8 ± 113
Примечание: * p < 0,001 в сравнении со стимулированным кортизолом нормэргического типа; ** p > 0,05 в сравнении с базальным 17-ОНР нормэргического типа
У 11 (44%) больных с нормэргическим ответом на стимуляцию АКТГ (7 — из 1-й, 3 — из 2-й, 1 — из 3-й групп) зарегистрировано преимущественное повышение 17-ОНР в 4 и более раз. Для уточнения диагноза 20 из 25 пациенток с норм-эргическим ответом на стимуляцию синактеном (5 мкг) был проведен стандартный тест с 1-24-АКТГ (250 мкг).
Оказалось, что у больных, чей максимальный уровень 17-ОНР после нагрузки 1-24-АКТГ (5 мкг) превысил 6,7 нг/мл (медиана 7,3 нг/мл), при проведении стандартного теста наблюдалось повышение 17-ОНР выше 14 нг/мл (медиана 17,9 нг/мл). Это позволило установить диагноз неклассического дефицита 21-гид-роксилазы еще 4 пациенткам из 1-й и 1 — из 3-й групп. Во 2-й группе проведение стандартного теста с 1-24-АКТГ (250 мкг) не выявило новых случаев НК-ВДКН.
К настоящему моменту молекулярно-генетическое исследование на предмет частых мутаций гена CYP21 проведено 14 пациенткам с нормэргическим ответом коры надпочечников и повышением 17-ОНР после стимуляции в 3 и более раза. Мутации и патология гена CYP21 выявлены у 3 пациенток, причем лишь у тех, чей уровень 17-ОНР превысил 6,7 нг/мл после стимуляции синактеном (5 мкг). У 1 больной диагностирована гомозиготная мутация У28^. У одной больной определен химерный ген. При наличии химерного гена функциональная активность
Чагай Н.Б. Диагностика неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников...
гена наиболее часто блокирована (классическая форма) и иногда может быть частично подавлена (неклассическая форма). У 2 пациенток выявлено гетерозиготное носительство мутации V281L.
Всем 19 пациенткам с гиперэргическим ответом коры надпочечников на стимул 1-24-АКТГ (13 — из 1-й, 5 — из 2-й, 1 — из 3-й групп), исходя из адекватного (трех-, четырехкратного) повышения 17-ОНР, был исключен диагноз НК-ВДКН. Из них 15 больным (10 — из 1-й и 5 — из 2-й групп) на основании данных дополнительных исследований (избыточная масса тела или ожирение, верхний тип распределения жировой клетчатки, гирсутизм, акне, увеличение объема и поли-кистозная трансформация яичников по данным эхографии) был установлен диагноз СПКЯ. Кроме того, были выявлены больные (4 в 1 группе) с трех- и четырехкратным повышением кортизола при незначительном повышении 17-ОНР. Им также впоследствии был установлен диагноз СПКЯ.
Итак, на основании проведения низкодозированного теста с синактеном (5 мкг) диагноз НК-ВДКН был сразу исключен 79,9% (n = 231) больных, поскольку 17-ОНР от базального значения (медиана 1,6 нг/мл) возрос не более чем в 2,9 раза, не превысив 6,2 нг/мл (медиана 2,8 нг/мл).
Всего диагноз НК-ВДКН с дефицитом 21-гидроксилазы был установлен 16 (5,5%) пациенткам (12 (8,7%) — в 1-й, 2 (1,64%) — во 2-й, 2 (6,9%) — в 3-й группах). Из них: 1 (6,25%) — на основании базального уровня 17-ОНР, 10 (62,5%) — по результатам низкодозированного теста с синактеном (5 мкг), 4 (25%) — по результатам стандартного теста с синактеном (250 мкг).
По окончании дифференциальной диагностики НК-ВДКН, с учетом данных эхографии, диагноз СПКЯ был установлен 94 больным из 1-й, 46 — из 2-й групп.
В литературе существуют данные о том, что низкодозированный тест с 1-24-АКТГ (1 мкг) вполне точен в диагностике дефицита 21-гидроксилазы [5]. Однако K.Unluhizarci et al. [6] убеждены, что низкодозированный тест с 1-24-АКТГ не может заменить стандартный тест во всех клинических ситуациях.
В нашей работе было доказано, что у большей части больных с НК-ВДКН кора надпочечников обладает достаточной чувствительностью к дозе 1-24-АКТГ (5 мкг). Однако ответ стероидов на синактен может иметь дозозависимый характер. Возможно, недостаток стимуляции малой дозой 1-24-АКТГ объясняется адаптацией ткани гиперплазированного надпочечника к большему стимулу со стороны гипофиза.
Выводы.
Низкодозированный тест с 1-24-АКТГ (5 мкг) является безопасным и достаточно чувствительным методом диагностики НК-ВДКН при массовом обследовании всех пациенток с синдромом ГА, в том числе больных с привычным невынашиванием беременности. Пациентки с самопроизвольными абортами в анамнезе подлежат обследованию на предмет НК-ВДКН
Для больных с нормэргической реакцией коры надпочечников на стимул и более чем трехкратным повышением 17-ОНР низкодозированный тест с 1-24-
АКТГ (5 мкг), возможно, является лишь первым этапом дифференциальной диагностики НК-ВДКН. Для уточнения диагноза таким больным требуется проведение либо стандартного теста с 1-24-АКТГ (250 мкг), либо молекулярно-генети-ческого исследования на предмет мутаций гена CYP21.
Среди пациенток с клинически и гормонально подтвержденной ГА распространенность НК-ВДКН наивысшая, а наиболее характерным симптомом является гирсутизм.
ЛИТЕРАТУРА
[1] New MI. Nonclassical 21-Hydroxylase Deficiency / M. New // J Clin Endocrinol Metab. — 2006. — 91(11). — P. 4205—4214.
[2] Moran C. Nonclassic adrenal hyperplasia / С. Moran // Fertil Steril. — 2006 Jul. —86. Suppl 1. — S3.
[3] Reproductive Outcome of Women with 21-Hydroxylase-Deficient Nonclassic Adrenal Hyperplasia / C. Moran [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. — 2006. — 91(9). — P. 3451—3456.
[4] Дедов И.И. Недостаточность надпочечников / И.И. Дедов, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // М.: Знание, 2002. — С. 203—218.
[5] Adrenocorticotropin stimulation test in congenital adrenal hyperplasia: comparison between standard and low dose test. / O. Panamonta [et al.] // J Med Assoc Thai. — 2003. Jul. — 86(7). — P. 634—40.
[6] The value of low dose (1 microg) ACTH stimulation test in the investigation of non-classic adrenal hyperplasia due to 11beta-hydroxylase deficiency / K. Unluhizarci [et al.] // Exp Clin Endocrinol Diabetes. — 2002 Nov. — 110(8). — P. 381—5.
DIAGNOSTICS OF THE NONCLASSICAL CONGENITAL ADRENAL DYSFUNCTION IN RISK GROUPS
N.B. Chagay
The centre of planning of a family and reproduction of the Stavropol Regional clinical diagnostic centre Lenin's str., 304, Stavropol, Russia, 355000
Possibilities of diagnostics of the nonclassical deficiency of 21-hydroxylase by low dose stimulation test with 1-24-ACTH (synacthen 5 microg) in patients with the hyperandrogenic syndrome and miscarriage are considered. Two types by the reaction of the adrenal cortex to synacthen 5 microg — normergic and hyperergic — are revealed. For the patients with the normergic reaction of the adrenal cortex to the stimulus and a more than triple increase in 17-OHP, the low-dose test with 1-24-ACTH — 5 microg is only the first stage of differential diagnostics NCAH. For refining the diagnosis by such patient is required conducting either standard test from 1-24-ACTH — 250 microg or molecular- genetic study of the mutations of gene CYP21. Among the patients with clinically and hormonally confirmed hyperandrogenia, the prevalence NCAH highest, and the most characteristic symptom is hirsutism.
