CC BY
78УДК 616.992.28
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ
Котрехова Я.П.
Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, кафедра дерматовенерологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия © Котрехова Л.П., 2005
12-25% пациентов страдают от бактериальных и грибковых кожных инфекций. В наше исследование включены пациенты, леченные нафтифином в комбинации с системными антибиотиками и антимикотиками против микст-инфекций кожи, обусловленных дерматомицетами или недерматомицетами и бактериями (стафилококками, стрептококками и др.). Нафти-фин был высокоэффективным и хорошо переносился пациентами с бактериальными и грибковыми инфекциями кожи.
Ключевые слова: бактериальные и грибковые инфекции кожи, дерматомикозы, микст-инфекции, нафтифин, стафилококк, стрептококк
PECULIARITIES OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF BACTERIAL AND FUNGAL SKIN INFECTIONS
Kotrekhova L.
Dermatoveneroiogy Department, St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Saint Petersburg, Russia
© Kotrekhova L., 2005
Patients with mycoses of skin (12-25%) suffer from bacterial and fungal infections of skin. Our study involving patients treated with naftifme combination with systemic antibiotic and antifungal drugs against mixed infection due by dermatomycetes or non-dermatomycetes and bacteria (StaphylococcusStreptococcus etc). Naftifme was highly effective and well tolerated by patients with bacterial and fungal infections of skin.
Key words: bacterial and fungal skin infections, dermatomycetes, mixed infections, naftifine, Staphylococcus, Streptococcus
Грибковые заболевания кожи и ее придатков распространены повсеместно. Заболеваемость дерматомикозами в общей популяции населения составляет от 7 до 20% [1, 2]. В результате проведенных многочисленных исследований в России и в зарубежных странах установлено, что в 12-25% случаев микозы кожи сочетались с бактериальными инфекциями [3]. При этом бактериально-грибковые микст-инфекции кожи у ряда больных могут быть причиной развития рожистого воспаления, что, в свою очередь, приводит к развитию лимфаденита, лимфангоита, а в тяжелых случаях — к формированию элефантиаза. У больных сахарным диабетом бактериально-грибковые микст-инфекции увеличивают риск развития диабетической стопы [4-6]. За последние 5 лет опубликованы работы, авторы которых считают, что больные с бактериально-грибковыми инфекциями значительно чаще сенсибилизируются и становятся склонными к аллергическим реакциям [7]. Еще одной особенностью бактериально-грибковых инфекций кожи является изменение клинической картины, что, в ряде случаев, особенно когда не проводятся микробиологическое и микологическое исследования, приводит к диагностическим ошибкам, и больные долгое время не получают этиотропного лечения [8].
В дерматологическом отделении клиники научноисследовательского института медицинской микологии им. П. Н. Кашкина прошли обследование и лечение 268 больных микозами кожи и ее придатков. После проведенного обследования у 63 больных (23,5% случаев) были диагностированы бактериально-грибковые микст-инфекции кожи разной локализации.
Цель нашего исследования — изучение этиологии, факторов риска, особенностей клинических проявлений бактериально-грибковых микст-инфекций кожи, а также разработка алгоритма их диагностики и схем лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 63 больных (34
- мужчин, 29 - женщин) в возрасте от 34 до 85 лет с бактериально-грибковыми поражениями кожи.
Для подтверждения диагноза и установления спектра возбудителей заболевания проводили микробиологическое исследование патологического материала, полученного из очагов поражения от всех больных. Исследовали кожные чешуйки, ногтевые пластинки, волосы, гной, корки. Бактерии и грибы выявляли микроскопически в нативном и окрашенном видах, культурально с последующим определением чувствительности изолированных культур возбудителей к антибактериальным и противогрибковым препаратам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном осмотре большинства пациентов (57/ 90%) обращал на себя внимание патологический
процесс, локализовавшийся в складках кожи (пахово-бедренных, межпальцевых промежутках, межъ-ягодичной, под молочными железами, в углах рта). У всех 63 больных отмечали выраженную местную воспалительную реакцию, проявлявшуюся экссудацией, мокнутием, образованием эрозий, корок и яркой гиперемией кожи в окружении патологического очага. У 17 больных (27%) развитие бактериальногрибковой микст-инфекции сопровождалось общей реакцией организма с интоксикацией, лихорадкой. У 7 больных течение бактериально-грибковой микст-инфекции осложнилось лимфаденитом, у 3 — лимфангоитом, у 2 — рожистым воспалением нижних конечностей, а у 1 пациентки развилась тромб-ге-моррагическая пурпура. Течение заболевания носило быстро прогрессирующий характер. У 56 больных поражение кожи сочеталось с онихомикозом стоп и/или кистей, у 2 пациентов имело место поражение волосистой части головы, у 2 больных наблюдали сикоз сочетанной этиологии. При всех вариантах они-хомикоза было поражено от 4 до 20 ногтевых пластинок.
После проведенного общетерапевтического обследования было установлено, что 28% больных страдают эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом - 13%, аутоиммунным тиреоидитом - 8%, гипотиреозом - 2%, узловато-токсическим зобом -3%). У 24% больных были диагностированы заболевания, вызвавшие нарушения периферического кровообращения в конечностях; 19% больных страдали хроническими кожными заболеваниям, такими как псориаз, экзема, атопический дерматит. Еще у 13% больных имели место иммунодефицитные состояния, вызванные приемом системных глюкокортикостероидов (преднизолона, дексаметазона, триамцинолона), иммуносупрессивных препаратов (метотрексата, циклоспорина А).
В результате проведенного лабораторного исследования было установлено, что основными возбудителями микозов кожи у больных микст-инфекциями являются дерматомицеты. Только их выявляли в 45% случаев и в 24% случаев — вместе с грибами рода Candida spp. или плесневыми грибами. Candida spp. были причиной развития микозов в 31% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных микозами кожи без присоединения пиококковой бактериобиты соотношение возбудителей микозов оказывалось иным [8]. Дерматомицеты выделены в 73% случаев, дерматомицеты в сочетании с Candida spp. или плесневыми грибами — в 10%, Candida spp
- в 17%. Среди дерматомицетов доминировал Trichophyton rubrum. Его выделяли в 69% случаев, Т. menta-grophytes - в 12%, Epidermophyton floccosum - в 19%.
Гнойный процесс индуцировали при бактериально-грибковых микст-инфекциях Staphylococcus aureus в 38,1% случаев, Streptococcus pyogenes — в 28,6%,
S. viridans - в 9,5%, Pseudomonas aeruginosa — в 7,9% случаев. Сочетание S. aureus и S. viridans выявили в 12,7%, S. pyogenes и P. aeruginosa — в 3,2%,
В результате длительного клинического наблюдения за больными бактериально-грибковыми микст-инфекциями кожи нами были разработаны принципы терапии бактериально-грибковых микст-инфекций кожи и ее придатков:
♦ необходимо добиваться устранения или заметного уменьшения выраженности факторов риска, которые способствовали развитию бактериальногрибковой микст-инфекции в каждом конкретном случае;
♦ следует назначать общее антимикробное лечение с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам;
♦ стремиться применять комбинированные схемы лечения, сочетая системную антибактериальную терапию с местным применением препаратов широкого антифунгального и антибактериального спектров действия.
Для местного лечения мы применяли «Экзоде-рил'». Выбор препарата основывался на результатах, проведенных в 1991 году клинических испытаний, которые показали, что нафтифин обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи и ее придатков. Он обладает высокой проникающей способностью, хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса. Через шесть часов после нанесения на кожу его концентрация в роговом слое значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи. При этом концентрация нафтифина гридрохлорида в дерме не высока и, следовательно, нет его системного действия на макроорганизм. Препарат также проявляет активность против грамполо-жительных и грамотрицательных бактерий [9].
Монотерапия Экзодерилом" проводилась тогда, когда не было поражения придатков кожи и проявления бактериально-грибковой инфекции носили ограниченный местный характер. Раствор применяли при экссудации, мокнутии, крем при мухости кожи и гиперкератозе.
Назначение нафтифина (.'Окзодерила') 1 раз в сутки мы сочетали с тербинафином 250 мг/сут. в течение 12 недель и более или с флуконазолом 150 мг в течение 7 дней, когда имело место поражение ногтей и волос. Системный антибактериальный препарат назначали с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Применение Экзодерила'" прекращали после полного разрешения процесса и подтверждения результатов излечения лабораторными методами исследования.
В результате проведенного лечения у всех 63 больных было отмечено полное разрешение процесса. Продолжительность лечения варьировала от 10 до 28 дней в зависимости от площади поражения кожи и локализации процесса и, в среднем, составила 15 дней. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата. Ни у кого из пациентов при лечении Зкзодерилом " не наблюдали развития нежелательных явлений.
К.П И Н И ЧЁС К АЯ М И КО Л О ГИЯ
выводы
1. Клиническая картина бактериально-грибковых инфекций кожи характеризуется выраженной общей и местной воспалительной реакцией, экссудацией, преимущественной локализацией в складках кожи и быстрым распространением процесса.
2. Основными возбудителями бактериальногрибковых микст-инфекций являются дерматомице-ты, стафилококки и стрептококки.
3. Candida spp. чаще вызывают поражение кожи при бактериально-грибковых микст-инфекциях, чем в случаях изолированного микотического процесса, вызванного другими микромицетами-патогенами.
4. Для правильных постановки диагноза и назначения терапии необходимо доказательное микробиологическое лабораторное подтверждение диагноза.
5. Комбинированная Терапия, при сочетании системных антимикотиков, антибиотиков и местных препаратов широкого противогрибкового и антибактериального спектров действия - нафтифина (Экзо-дерила ), является целесообразной и эффективной.
6. Назначение Экзодерила® при комбинированной терапии бактериально-грибковых инфекциях кожи позволяет в течение первых 2-3-х суток снять проявления острого воспалительного процесса и добиться разрешения зуда и жжения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations// J. Am. Pediatr. Med. Assoc. - 1997.-Vol. 87. - P. 546550. ............. "
2. Haneke E. Achilles foot screening project: background, objectives and design// J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.- 1999.-
Vol. 12. - I 2-5. ~
3. Рукавишникова B.M. Эпидемиология, патогенез, клиника лечение и профилактика микозов стоп// Materia medica. Ежеквартальный бюллетень для врачей и фармацевтов. Российская медицинская ассоциация. - М: ФАРГУС ПРИ-I ГГ.- 1997.- Т. 2, № 14,- С. 11-40.
4. Корнишева В.Г., Шляпников С.А., Насер Н.Р., Пак Е.Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей// Проблемы медицинской микологию - 2005.- Т.7, № 2. - С.51 - 52.
S- Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient// J. Am. Acad. Dermatol. - 1996. - Vol. 35. - P.10
- 12.
6. Yosipovitch G., HodakEVardy P, et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications// Diabetes Care. - 1998. - Vol. 21. - P. 506 - 509.
7. Faegemann J. Atopic dermatitis and fungi // Clin. Microbiol. Rev, - 2002.- Vol,15, № 4. - P. 545^563.
8. Разнатовский К.И., Родионов A.H., Котрехова Л.П. Дерматомикозы.- СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2003.159 с»
9. Nolting S., Brautigam М. The clinical meaning of terbinafine’s antimicrobial activity. // Br. J. Dermatol. — 1992. — 126 supp. — 39:56-60.
Поступила в редукцию журнала 12.09.05
Рецензент: Колб 3. К.
