CC BY
89
2. Эндоскопическая абдоминальная хирургия /Под ред. А.С. Балалыкина. — М, 1996. — 144 с.
3. Reasons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy /Hasukic S., Mesic D., Di-^darevic E. et al //Med. Arh. — 2000. - Vol. 54(1). - P. 25-27.
4. Jones-Monahan, K. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: A community's experience /Jones-Monahan K.,Gr-uenberg J.C. //USA Am. Surg. - 1998. - Vol.. 64(7). - P. 638-642.
С.М. ГОРДЕЕВ, В.М. ШЕЛЕПАНОВ, В.И. КРАВЧЕНКО
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Детская городская клиническая больница № 5, г. Кемерово
ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ТРАВМАТИЗМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В Г. КЕМЕРОВО
В структуре заболеваний детей травматические повреждения занимают особое место. Прежде всего, они являются одной из основных причин летальных исходов. С другой стороны, повреждение растущего и развивающегося организма нередко приводит к тяжелым последствиям, требующим длительного лечения и реабилитации, а часть детей так и остаются людьми с ограниченными возможностями.
Детский травматизм имеет свои характерные особенности, среди которых следует выделить высокий уровень черепномозговых повреждений (до 40 % среди стационарных больных), надломы и переломы костей по типу "зеленой ветки" или "ивового прута", поднадкостничные переломы, эпифи-зеолизы и остеоэпифизеолизы и т.д. Еще большим своеобразием отличаются родовые повреждения. Среди причин травм у детей отчетливо прослеживается определенная сезонность. Так, летом пациентов наблюдается больше вследствие падения с качелей, автодорожной травмой; осенью бывает больше ожогов; весной — падений с большой высоты (деревья, окна домов, недостроенные здания); зимой, естественно, больше случаются повреждения на горках. В последние годы наблюдается увеличение числа травмированных детей во время каникул в школе, особенно летом. Последнее связано с социально-экономическими изменениями в стране, что привело к росту количества неорганизованных детей.
Клиническая картина травм у детей в значительной степени определяется их возрастом. Так, череп-номозговые повреждения легкой и средней степени тяжести в раннем и дошкольном возрасте нередко протекают с едва заметной общемозговой неврологической симптоматикой, и поэтому не всегда выявляются врачами общего профиля. С другой стороны, реакция ребенка на кровопотерю при ранениях мягких тканей, переломах крупных костей, повреждениях паренхиматозных органов и т.д. отличается своей тяжестью и быстро наступающей декомпенсацией функций.
В лечении детей с травматическими повреждениями не всегда приемлемы и оптимальны те методы и приемы, которые успешно используются во взрос-
лой практике. Поэтому одним из наиболее важных моментов является вопрос организации приема и госпитализации пострадавших детей, особенно с тяжелой травмой.
Известно, что ближайшие и отдаленные результаты лечения в группах детей, сразу доставленных в специализированные травматологические центры, лучше, нежели у больных, первично поступивших в другие лечебные учреждения (стационары для взрослых, не профильные детские больницы), и впоследствии переведенных в детские травматологические центры. Здесь нередко приходится не столько продолжать начатое ранее лечение, сколько исправлять допущенные на предыдущем этапе ошибки.
В Детской городской клинической больнице № 5 г. Кемерово функционирует специализированный педиатрический травматологический комплекс. Он включает в себя следующие подразделения:
1. Работающий ежедневно и круглосуточно травматологический пункт, где оказывается амбулаторная помощь. Первичный и повторный приемы в нем разделены, что позволяет избегать больших очередей и длительного ожидания. В зимнее время года только через первичный прием в сутки проходят 35-40 пациентов, летом поток больных возрастает в два раза, достигая иногда до 100 обращений в сутки.
2. Отделение травматологии и ортопедии. Сюда госпитализируют детей с повреждениями опорно-двигательного аппарата, которых доставляют в приемно-диагностическое отделение бригады скорой помощи. При необходимости стационарного лечения, сюда же направляют больных и из травм-пункта.
3. Нейрохирургическое отделение, где проводится лечение детей со всеми видами нейротравмы.
4. Общее хирургическое отделение, куда госпитализируют больных с повреждениями внутренних органов и пациентов с требующими стационарного лечения инфицированными загрязненными ранами различной локализации.
5. Отделение урологии. Здесь проводят обследование и лечение больных с травмами органов мочеполовой системы.
6. Оториноларингологическое отделение, где оказывают помощь больным соответствующего профиля.
7. Отделение восстановительного лечения. В это отделение переводятся дети после длительного стационарного лечения, скелетного вытяжения или нескольких операций, поскольку они нуждаются в психофизической реабилитации.
8. Отделение реанимации и интенсивной терапии.
Необходимо отметить, что в больнице оказывается помощь не только детям г. Кемерово, но и наиболее тяжелым больным из городов и районов севера области. Для этого по санитарной авиации ежедневно дежурят детские хирург, нейрохирург и реаниматолог. При поступлении вызова, специалисты выезжают или вылетают в соответствующие города и поселки и, после оказания необходимой помощи на месте, ребенка транспортируют в больницу.
Работа по оказанию неотложной помощи травмированным детям организована в стационаре таким образом, что при поступлении в приемное отделение ребенка осматривают сразу несколько врачей: травматолог, хирург, нейрохирург. При необходимости привлекаются педиатр, реаниматолог, оториноларинголог, эндоскопист.
Здесь же сразу проводится и обследование: клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое. После установления диагноза, оформления медицинской документации и санитарной обработки, пациента доставляют в операционную, манипуля-ционную или гипсовую комнату для выполнения первичной хирургической обработки ран, ручной репозиции переломов, проведения спиц для скелетного вытяжения, наложения гипсовых повязок и т.д. Особенностью детской травматологии является и то, что значительная часть этих пособий осуществляется под общим обезболиванием. Далее ребенок госпитализируется в профильное или, при соче-танных травмах, соответствующее наиболее тяжелому повреждению отделение.
В случаях необходимости экстренных полостных, нейрохирургических или иных сложных и травматичных операций, а также при поступлении детей в тяжелом состоянии (сочетанная или тяжелая ней-ротравма), из приемного отделения больной сразу поступает в отделение реанимации, где, одновременно с реанимационными мероприятиями и предоперационной подготовкой, выполняется клиническое, рентгенологическое и инструментальное обследование. После установления клинического диагноза и стабилизации гемодинамики, ребенок, нередко на искусственной вентиляции, доставляется в операционный блок. В критических ситуациях (продолжающееся профузное кровотечение, нестабильная гемодинамика), что создает опасность даже при перекладывании и транспортировке больного, экстренное оперативное вмешательство осуществляется в реанимационном зале.
Когда с места происшествия скорой помощью транспортируют больного в критическом состоя-
нии или сразу нескольких пострадавших (чрезвычайные ситуации), сообщение об этом поступает в клинику еще до их прибытия, и детей встречает вся бригада дежурных врачей.
Для улучшения качества оказания помощи на догоспитальном этапе и более тесного взаимодействия со скорой помощью, в клинике детской хирургии проводятся совместные конференции, на которых детально разбираются результаты лечения, ошибки и упущения, летальные исходы.
За последние 5 лет в травмпункт детской городской клинической больницы № 5 обратились на первичный прием 58250 детей. На стационарном лечении находились: в травматологтческом отделении — 3283 ребенка, в нейрохирургическом — 2461; в оториноларингологическом — 720; в урологическом — 75, в общем хирургическом (только с повреждениями внутренних органов) — 72.
В лечении больных мы следуем принципу проведения у детей малоинвазивных органосохраня-ющих операций. Так, при разрывах паренхиматозных органов (почка, селезенка) раны, преимущественно, ушиваются и склеиваются. Удаление органа допускается лишь при отрыве его от сосудистой ножки или размозжении. В последние три года для остановки внутренних кровотечений чаще используется лапароскопия. При тяжелой черепно-мозговой травме в клинике не проводят резекционные декомпрессионные трепанации черепа. Если у больного диагностируется внутричерепная гематома, то выполняется костно-пластическая трепанация, позволяющая в последующем избежать необходимости выполнения краниопластики; либо скопление крови над и под оболочками удаляется пункционным путем (последнее чаще проводится у детей раннего возраста).
При небольших по объему внутричерепных гематомах, не вызывающих сдавления и дислокации мозга, проводится консервативное лечение под контролем нейросонографии и компьютерной томографии. У больных с вдавленными, даже открытыми переломами черепа, выполняется тщательная хирургическая обработка раны и репозиция перелома, что создает оптимальные условия для самостоятельного закрытия костного дефекта.
При переломах трубчатых костей, благодаря высокому профессионализму ортопедов-травматологов, в большинстве случаев используется одномоментная ручная репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой или пластическим материалом. В случаях невозможности или безуспешности консервативного лечения, в зависимости от показаний, применяется скелетное вытяжение, внеочаго-вый или накостный металлоостеосинтез.
Несмотря на то, что больным с тяжелой сочетан-ной травмой иногда приходилось выполнять по несколько операций, многократно госпитализировать их для этого в стационар, включая курсы восстановительного лечения, в итоге, в абсолютном большинстве случаев, детей выписывают с полным выздоровлением, без каких-либо ближайших ортопе-
щщна СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
дических или иных последствий. Исключение составляют лишь дети, перенесшие тяжелую череп-номозговую травму. При наличии неврологических нарушений, они передаются на лечение и диспансерное наблюдение невропатологам. За последние 5 лет в клинике от травм умерли 18 больных. Это были дети с тяжелой сочетанной черепномозговой
травмой, которых успели доставить в больницу в критическом состоянии, до наступления биологической смерти. На общеклинических конференциях был проведен детальный разбор каждого из этих случаев. Травма у этих больных была признана несовместимой с жизнью. Заключения судебно-меди-цииской экспертизы подтвердили эти выводы.
И.М. СУТУЛИНА, Е.Г. КОСТРОМИНА, А.А. ЧЕРНЫХ, А.М. СЕЛЕДЦОВ Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ НАРКОЗАВИСИМОСТЬ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Начиная с середины 80-х годов, в мире отмечается рост наркоманий. Негативные тенденции эпидемиологической наркологической ситуации характерны и для России. Ущерб, причиняемый употреблением психоактивных веществ (ПАВ), не ограничивается влиянием лишь на самого человека, но распространяется и на его потомство. Приему ПАВ, как правило, подвержены лица молодого и зрелого возраста, т.е. находящиеся в репродуктивном периоде. Значительную часть больных наркоманией составляют женщины. По данным зарубежных авторов, до 17 % женщин во время беременности, хотя бы нерегулярно, принимают наркотики; при токсикологическом скрининге новорожденных, положительный результат на наркотики имели около 4 % детей. К сожалению, в России подобные исследования не проводились, и точных данных о распространенности употребления наркотиков среди беременных женщин нет.
Употребление ПАВ родителями может воздействовать на будущего ребенка на уровне прогенеза, а их прием матерью во время беременности ведет к прямому поражению плода. Большинство наркотических веществ легко преодолевают плацентарный барьер и способны накапливаться в организме плода. Период их полужизни в организме плода удлинен, по сравнению с таковым в организме взрослого, т.к. ферменты, метаболизирующие эти вещества, у плода еще не развиты. Имеет место накопление наркотических веществ в околоплодных водах. Наркотические вещества способны поражать все органы и ткани плода. Этому способствуют незрелость ферментных систем печени плода, замедляющая инактивацию наркотика, особенности феталь-ной гемодинамики, когда часть токсического вещества попадает в системный кровоток, минуя печень, в неизмененном виде, низкая величина почечной экскреции у плода, возможность вторичного поступления наркотика из амниотической жидкости.
В родильных домах г. Кемерово проведено наблюдение за 112 детьми, родившимися от женщин, употреблявших во время беременности опийные наркотики. 1/6 часть женщин была в возрасте до 18 лет. Подавляющее большинство матерей были
социально неблагополучными — не имели специального образования, постоянного места работы или учебы, в 70 % случаев дети родились вне брака. В семейных парах наркотики употребляли, как правило, оба родителя. Стаж употребления женщинами наркотиков на момент родов составлял от 8 лет до 3-хмесяцев, при этом около 10 % женщин начали регулярно принимать наркотики во время беременности. Основным наркотиком, использующимся беременными, была "ханка" — суррогатный опийный наркотик "кустарного" производства, вводимый внутривенно. Реже (около 10 % случаев) применялся героин.
Женщины, употребляющие наркотики, обычно не заботятся о своем здоровье и здоровье будущего ребенка, большинство из них во время беременности не обращаются в женскую консультацию и не находятся под медицинским наблюдением, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья и высокую частоту неблагополучных исходов предшествующих беременностей. Из исследуемой группы каждая четвертая женщина перенесла гепатит, каждая третья страдала инфекцией мочевых путей, каждая восьмая — сифилисом. Рождению данного ребенка почти у трети женщин предшествовали самопроизвольные выкидыши, мертворождения, рождение недоношенных детей, смерть детей в раннем неонатальном периоде. Лишь 17 % женщин находились на медицинском учете по беременности в женской консультации. В родильный дом женщины, как правило, поступали лишь в связи с началом родов или тяжелым осложнением беременности. У всех женщин было патологическое течение родов, определялись признаки внутриутробного страдания плода.
Частая соматическая и акушерская патология у женщин, употребляющих наркотики, дополняется психологическими проблемами. Типичным для них являются неадекватная раздражительность, депрессия, резкие изменения настроения, пониженная самооценка, трудности межличностных отношений, безразличие или агрессивность, даже в отношении своего ребенка. Таким образом, угрозу здоровью новорожденных от женщин, употребля-
