CC BY
19
Статья поступила в редакцию 18.05.2012 г.
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
ASSESSMENT OF QUALITY OF LIFE IN CHILDREN AFTER TREATMENT OF FRACTURES IN CONCOMITANT AND MULTIPLE TRAUMA
Баковский В.Б. Golovkin S.I.
Головкин С.И. Bakovsky V.B.
МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», City Pediatric Clinical Hospital N 5,
Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
Цель исследования - оценка особенностей клинических проявлений в психофизической сфере детей после консервативного и оперативного лечения переломов при сочетанной и множественной травме. Материалы и методы. Представлены результаты оценки показателей качества жизни по опроснику SF-36, связанные со здоровьем, у 65 детей после консервативного и оперативного лечения переломов при сочетанной и множественной травме. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 и Microsoft Office XL. Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Шапиро-Уилка. Установлено, что распределение большего количества признаков не соответствовало нормальному, в связи с этим для описания количественных признаков применялась медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й - 75-й процентили). Сопоставление двух независимых выборок проведено с использованием критерия Манна-Уитни (U). Для двух зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона (Т).
Результаты. Сочетанная и множественная травма у детей протекает на фоне возникающих изменений в психофизической сфере ребенка. Тяжесть клинических проявлений и степень значимости показателей физического и психологического здоровья зависит как от тяжести травмы, времени остеосинтеза, так и от способов лечения переломов. Качество жизни оперированных детей с применением малоинвазивных методов остеосинтеза превышает таковое у пациентов с использованием как консервативных, так и традиционных стандартных способов оперативного лечения переломов, как на этапе первых 5-7 дней и 8-15 недель, так и через 1-3 года.
Ключевые слова: качество жизни, связанное со здоровьем; дети; соче-танная и множественная травма; переломы; малоинвазивный остеосинтез.
Objective - to assess the features of clinical manifestations in the psychophysical sphere of children after conservative and operative treatment of fractures in concomitant and multiple injury.
Materials and methods. The results of assessment of health-related quality of life indicators with the SF-36 in 65 children after conservative and operative treatment of fractures were shown in concomitant and multiple injury. The statistic analysis was performed using Statistica 6.1 and Microsoft Office XL. The characteristics of distribution of quantitative variables were estimated with Shapiro-Wilk test. It was found that distribution of a higher quantity of variables was not normal. In this regard the median (Me) and interquartile range were applied to description of quantitative variables (25th - 75th percentiles). Comparison of two independent samples was carried out with Mann-Whitney test (U). For two dependent samples Wilcoxon test (T) was used.
Results. The concomitant and multiple injuries in children pass at the background of arising changes in the psychophysical sphere of a child. Severity of clinical manifestations and a degree of significance of the indicators of physical and psychological health depends on injury severity, osteosynthesis time and the methods of fracture treatment. Quality of life in children treated with low-invasive methods of osteosynthesis for concomitant and multiple injury is higher in patients treated both with conservative and traditional standard methods of operative treatment of fractures in the first 5-7 days, 8-15 weeks and in 1-3 years.
Key words: health-related quality of life; children; concomitant and multiple injury; fracture; low-invasive osteosynthesis.
При изучении множественной (МТ) и сочетанной травмы (СТ) у детей в основном делается акцент на вопросах адекватности лечения в период «золотого часа», особенностях проведения инфузи-онной терапии, способах хирургического лечения [1-3] и методах остеосинтеза [4-9]. И лишь в немногочисленных исследованиях анализируются истинные критерии медицинских вмешательств, такие как качество жизни пострадавших,
являющиеся важной составляющей частью современного здравоохранения [10, 11]. Изучение этих вопросов у детей является важным, поскольку СТ и МТ — это не только тяжелое механическое повреждение, но и внезапно возникший мощный психологический стресс [12]. Минимизация проявлений последнего с учетом морфофунк-циональной незрелости систем организма ребенка, на наш взгляд, является не менее важной задачей,
чем скорейшая нормализации опорной и двигательной функции.
Цель исследования — оценка особенностей клинических проявлений в психофизической сфере у детей при разнообразных методах лечения переломов костей после соче-танной и множественной травмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу представленной работы положен анализ лечения 135 детей
с СТ и МТ. Проспективные исследования качества жизни (КЖ) с использованием опросника MOS SF-36 [13] проводили в клинике детских хирургических болезней КемГМА на базе МБУЗ ДГКБ № 5 г. Кемерово с 2009 по 2012 гг. В исследование включены 68 детей в возрасте от 7 до 14 лет с сочетан-ной травмой опорно-двигательного аппарата, у которых изучали КЖ на 5-7 день, на 8-15 неделе и через 1-3 года после травмы.
Детей с СТ было 46 (67,6 %), с МТ - 22 (32,4 %). Сроки и методы лечения были продиктованы тяжестью полученных повреждений, которая оценивалась в баллах (от -6 до +12) по шкале PNS (Pediatric Trauma Score) [14] и составляла у всех обследованных 6-8 баллов, и видом остеосинтеза. Тяжесть переломов типа А (в соответствии с классификацией AO/ASIF [15]) встречалась в 24 случаях (35,3 %), типа В - в 33 случаях (48,5 %), типа С - в 11 случаях (16,2 %). Преобладали закрытые повреждения, лечение открытых переломов проведено у 3 детей (4,4 %). Критериями исключения являлись: тяжелая черепно-мозговая травма с повреждением основания черепа, травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, разрывы паренхиматозных органов, повреждения сердца и аорты, переломы костей таза с разрывом переднего и заднего полукольца, травматические ампутации.
Учитывая методы и способы остеосинтеза, все пациенты были разделены нами на 4 группы наблюдения:
- группа А: 33 ребенка, пролеченных традиционными консервативными методами (скелетное вытяжение, гипсовые повязки);
- группа В: 45 пострадавших, которым применялись малоин-вазивные методы остеосинте-за. Разделена на подгруппу В4: анатомичный чрезкостный осте-осинтез (АЧОС) по Илизарову
— 28 детей; и подгруппу В2: ин-трамедуллярный остеосинтез (ИОС) гибкими титановыми стержнями (TEN) в сочетании (или без) с погружным перкутанным спи-цевым остеосинтеом (ППСОС)
— 17 пациентов;
- группа С: 29 травмированных детей, у которых в качестве оперативного лечения перелома (переломов) применялся фиксирующий чрезкостный остеосинтез (ФЧОС) аппаратом Илизарова с последующим его перемонтажом, с целью анатомической коррекции костных отломков, либо использовалась его комбинация с консервативным лечением (скелетное вытяжение, гипсовые повязки);
- группа D: 28 детей, которым при лечении переломов выполнен накостный остеосинтез (НОС) традиционными диафизарными или угловыми пластинами в комбинации с консервативным лечением (скелетное вытяжение, гипсовые повязки);
Опросник MOS SF-36 состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, характеризующих физический суммарный компонент (GH, RP, PF, BP) и психический суммарный компонент (VT, SF, RE, MH). Общее состояние здоровья (General Health; GH) — оценивает состояние здоровья в настоящий момент; ролевое физическое функционирование (Role Physical; RP) — шкала, которая показывает роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; физическое функционирование (Physical Functiong; PF) — шкала, оценивающая физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, переноску тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок; оценка болей (Bodily Pain; BP) — оценивает интенсивность болевого синдрома, чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента или пациента, болевых ощущений они испытывали. Низкие значения шкалы свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает физическую активность; шкала жизнеспособности (Vitality; VT) — подразумевает оценку ощущения пациентом, полным сил и энергии; шкала социального функционирования (Social Functioning; SF) — оценивает удовлетворенность уровнем социальной активности; ролевое эмоциональное функционирование (Role Emotional; RE) — предполагает оценку степени, в которой
эмоцпональное состояние мешает выполнению привычной деятельности; психологическое здоровье (Mental Health; MH) — характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положительных эмоций. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню К^К.
Оценку психофизического состояния в период стационарного пребывания больных проводили максимально корректно. Сбор данных осуществлялся методом анкетирования-интервьюирования. Перед началом опроса пациентам и их родителям разъяснялись цели и задачи исследования.
С учетом возрастной особенности опрашиваемых пациентов младшего школьного возраста, специфичности общения с ребенком, и с целью максимально правдивого получения информации в некоторых концепциях КЖ нами были упрощены вопросы без нарушения начальной истинной идеологии опросника. При этом изучались две составляющие: self-report
— оценка КЖ самими детьми и proxy-report — оценка КЖ детей их родителями, родственниками, врачами и учителями. У всех детей рядом находились мать или оба родителя. В период катамнеза ответы на вопросы получали при непосредственном осмотре ребенка в 75 % случаев, у 15 % детей данные получены письменно, у 10 %
— по телефону.
В таблице 1 представлено распределение групп больных по видам и способам лечения переломов с изученным КЖ.
Статистическая обработка материала включала расчет необходимого числа наблюдений, выяснение характера распределения количественных признаков в совокупности, проведение описательной и аналитической статистики. Объем наблюдения являлся достаточным для получения статистически значимых результатов. Электронная база данных, формирование сводных таблиц проводились с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177).
ПОЛИТРАВМА
Таблица 1
Распределение групп больных по видам и способам лечения переломов с изученным качеством жизни
по опроснику «MOS SF-36»
Группы (количество больных, n) Количество опрошенных больных, n (%)
Группа А. Консервативное лечение (n = 33) 15 (45,45)
Группа В. Малоинвазивный остеосинтез (n = 45) 27 (60)
Подгруппа В1 Подгруппа В2 АЧОС (n = 28) ИОС TEN в сочетании (или без) с ППСОС (n = 17) 15 (53,57) 12 (70,58)
Группа С. ФЧОС (n = 29) 11 (37,9)
Группа D. НОС (n = 28) 15 (53,57)
Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение ВХХИ006В0922^А№1). Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Шапиро-Уилка. Установлено, что распределение большего количества признаков не соответствовало нормальному, в связи с этим для описания количественных признаков применялись медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й — 75-й процентили). В работе данные представлены в формате Ме иО). Сопоставление двух независимых выборок проведено с использованием критерия Манна-Уитни (и). Для двух зависимых выборок использовался критерий Вилкоксона (Т). При проверке нулевых гипотез, критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ данных КЖ по опроснику MOS SF-36 во всех исследованных группах на 5-7 день после примененного нами остеосинтеза выявил снижение показателей Ме по всем шкалам КЖ (рис. 1). При этом анкетирование после интрамедулляр-ного остеосинтеза TEN (группа В2) в сравнении с другими группами показало высоко значимые показатели уровней физического компонента здоровья по двум его составляющим: PF (физическая активность) и RF (ролевая деятельность). Показатель PF, отражающий уровень, в котором физическое состояние организма ограничивает выполнение физических нагрузок, в группе В2 составил 37,5 баллов (35-55), в группах А и С — 0 баллов (0-0)
(Pb2—a = Рв2—С = 0,0000) в группе В4 — 5 баллов (5-10) (pB2—B1 = 0,0019), в группе D — 20 баллов (15-30) (pB2—D = 0,0044). Показатель RP составил 0 баллов (0-5) в группах А, В1, С, D, тогда как в группе В2 он же составил 50 баллов
(25-75) (р = 0,0000). Действительно, визуальное наблюдение показало, что в группах В2 и D состояние травмированных детей стабилизировалось в сравнительно короткие сроки. На 5-7 сутки после операций у них появлялись желание к передвижению, способность и потребность в вертикализации и активной функциональной повседневной деятельности.
Большинство пациентов группы А к окончанию первой недели от начала лечения «погружались» в состояние безразличия и апатии. Скелетное вытяжение и последующее ограничение двигательной активности из-за гипсовых повязок на порядок уменьшало активный физический компонент. Требовались значительные врачебные усилия в организации мотиваций к физической активности детей в восстановительный период. При этом в течение 1-1,5 лет после травмы у 5 из 15 детей (33,3 %) этой группы прогрессировал астенический синдром, возникали логопедические нарушения (заикание), задержка
Рисунок 1
Показатели качества жизни на 5-7 день после остеосинтеза
психоинтеллектуального развития. Отмечались сложности в усвоении образовательных школьных программ. Были очевидные трудности с вовлечением ребенка в прежний ритм школьной жизни. Комплексная оценка поведенческих реакций детей на первых неделях лечения, сложности восстановительного периода и не всегда удовлетворительный функционально-анатомический результат заставили нас усомниться в том, что метод скелетного вытяжения является исключительно физиологичным.
Дети группы С не проявляли никакой физической активности. Вероятно, это было связано с ожиданием ими повторной операции для проведения окончательной репозиции. Больные этой группы были раздражительны, порой агрессивны. У них отмечались проявления астенического синдрома (ангедония, головная боль, частые смены настроения). Неизбежность повторного хирургического вмешательства определяла отсутствие положительной мотивации на выздоровление. Окончательная репозиция выполнялась в сроки от 8 до 14 суток и более с момента поступления и наложения фиксирующего аппарата. Было установлено, что при, казалось бы, стабильном общем состоянии интраоперационный период у детей этой группы всегда протекал с симптомами нестабильной гемодинамики. Послеоперационное восстановление было сложным, реабилитационный период удлинялся.
Клинические наблюдения подтверждались данными проведенных исследований. Так, при оценке шкалы интенсивности боли (ВР), низкие баллы которой свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает физическую активность, максимальное снижение этого показателя отмечено в группах С — 10 (0-12), А - 31 (21-42), В1 - 41 (41-51) при высоко статистически значимом его увеличении (р = 0,0000) в сравнении с группами В2 — 80 (74-82) и D — 74 (51-74) уже на 5-7 день после остеосинтеза (рис. 1). Значительное повышение показателей ВР на 8-15 неделе во всех исследуемых группах (рис. 2) не выявило межгрупповых статистически значимых различий в группах А, В4 и D и отобразило сохранение наиболее низких значений в группе С — 31 (22-31) в сравнении с группами В4, В2, D (р = 0,0000) и группой А (р = 0,0003).
Показатель SF, характеризующий субъективную оценку взаимоотношений со сверстниками, друзьями, родственниками, довольно низкий на 5-7 день — 50 баллов (38-63) для всех 5 групп (рис. 1).
Анализ компонентов психического здоровья (УГ, МН) на 5-7 день показал наличие наиболее высоких их значений в группах В2 и D с межгрупповыми высоко значимыми различиями (р = 0,0000) в порядке возрастания в группах D и В4, В2 и В4, D и А, В2 и А, D и С, В2 и С с различной внутригрупповой динамикой на 8-15 неделе (рис. 2). Так, наиболее высокие показатели пси-
хического здоровья в группе В2 на 5-7 день: VT — 65 (60-72,5), МН — 56 (56-62) статистически высоко значимо выросли на 8-15 неделе: VT — 82 (77,5-85); р = 0,0076, МН — 76 (72-82); р = 0,0032. Наиболее низкие значения показателя МН, отражающего субъективную оценку настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и др.), на 5-7 день составили в группе С 12 баллов (8-24), а на 8-15 неделе несущественно выросли до 28 баллов (20-28) (р = 0,0243). Средние же значения показателя МН на 5-7 день в группах А — 28 (24-36) и D — 52 (44-56) остались таковыми и на 8-15 неделе: А — 28 (24-32); р = 0,8784, D — 52 (44-60); р = 0,6247.
Отдаленный анализ К^К через 1-3 года после травмы свидетельствует об относительном выравнивании основных компонентов физического и психического здоровья без статистически значимых различий показателей PF и SF во всех группах остеосинтеза, а показателей GH, ВР , VT и МН — в группах А, В4, С (рис. 3). При этом зарегистрированные максимально высокие баллы GH, ВР, VT, МН в группе В2 имеют статистически высоко значимые различия с таковыми во всех других группах (табл. 2).
Таким образом, проведенные исследования показали, что в период лечения СТ и МТ у детей возникают не только очевидные физические проблемы, связанные с травмой, но и появляются многофакторные психологические проблемы. В силу
Рисунок 2
Показатели качества жизни на 8-15 день после остеосинтеза
Э5
СН РР 11Р ЙЕ ЙР ЕР УТ МН
■ ■Н и нв^н
Рисунок 3
Показатели качества жизни через 1-3 года после остеосинтеза
Таблица 2
Сравнительная оценка результатов анкетирования больных после остеосинтеза TEN (подгруппа В2) и больных в группах А, Bt, С,
D через 1-3 года
Показатели MOS SF-36
GH 0,0000 0,0008 0,0139 0,0002
PF 0,8290 0,4371 0,3994 0,4134
RF 0,0667 0,1095 0,4559 0,0000
RE 0,0012 0,2945 0,0186 0,0908
SF 0,0500 0,2254 0,0667 0,7859
BP 0,0008 0,0345 0,0161 0,0017
VT 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000
MT 0,0008 0,0000 0,0246 0,0000
объективных обстоятельств дети в процессе лечения испытывают на себе своеобразный психологический прессинг. Их психофизические отклонения в большей степени связаны со временем проведения операции, ее травматичностью, кратностью и способом выбранного лечения переломов.
При малоинвазивных способах остеосинтеза предсказуем наиболее положительный и скорейший как функционально-анатомический, так и психологический результат лечения.
Литература:
ВЫВОДЫ:
1. Сочетанная и множественная травма у детей протекает на фоне возникающих изменений в психофизической сфере ребенка. Тяжесть клинических проявлений и степень значимости показателей физического и психологического здоровья зависят от тяжести травмы, времени проведения и способа остеосинтеза.
2.Наиболее эффективными для сохранения психического здоровья и получения положительного функционально-анатомического
результата при сочетанной и множественной травме является применение малоинвазивного остеосинтеза. Психологическое здоровье можно улучшить, влияя на физическую составляющую, поэтому весь комплекс лечебных мероприятий необходимо направить на выполнение анатомичной репозиции, раннюю вертикализа-цию, как профилактику депрессивных, астенических состояний и восстановление душевного равновесия и КЖ пострадавшего в целом.
1. Кузнечихин, Е.П. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей /Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе.
- М., 1999. - 336 с.
2. Дронов, А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей /А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. - М., 2002. - 440 с.
3. Letts, M. Multiple trauma in children: predicting outcome and long-term results /M. Letts, D. Devidson, P. Lapner //Can. J. Surg.
- 2002. - Vol. 45, N 2. - Р. 126-131.
4. Ходжанов, И.Ю. Множественные переломы у детей и их лечение /И.Ю. Ходжанов //Политравма. - 2010. - № 1. - С. 23-27.
5. Wetzel, R.C. Multiple trauma in children: critical care overview /R.C. Wetzel, R.C. Burns //Crit. Care Med (USA). - 2002. - Vol. 30, Suppl. 11. - P. S468-S477.
6. Сочетанные повреждения органов брюшной полости и костей конечностей у детей /Я.М. Яхьяев [и др.] //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С. 33-37.
7. Синица, Н.С. Лечение политравмы у детей /Н.С. Синица, В.В. Агаджанян //Политравма. - 2009. - № 2. - С. 13-17.
8. Hunter, J.B. The principles of elastic stable intramedullary nailing in children /J.B. Hunter //Injury. - 2005. - Vol. 36, Suppl. 1. - P. 20-24.
9. Розинов, В.М. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в системе хирургического лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости /Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
- 2010. - № 1. - С. 29-33.
10. Афанасьева, Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем /Е.В. Афанасьева //Качественная клиническая практика.
- 2010. - №1. - С. 36-38.
11. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину /В.В. Власов.
- М.: МедиаСфера, 2001. - 392 с.
12. Цыбульская, И.С. Качество жизни больных детей и детей-инвалидов /И.С. Цыбульская. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - 53 с.
13. Ware, J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view /J.E. Ware //BMJ. - 1993. - Vol. 306. - P. 1429-1430.
14. Karlbauer, A. Оценка тяжести травмы: обзор наиболее часто применяемых систем для оценки тяжести повреждений у травмированных больных /A.Karlbauer, R.Woidke //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - № 3. - С. 18-19.
15. УКП. Универсальная классификация переломов /Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации АО ASIF.
- М., 1996. - Буклет № 2. - 32 с.
Сведения об авторах: Information about authors:
Баковский В.Б., врач травматолог-ортопед, отделение травма- Bakovsky V.B., traumatologist-orthopedist, department of trauma-
тологии и ортопедии, МБУЗ «Детская городская клиническая больни- tology and orthopedics, City Pediatric Clinical Hospital N 5; postgraduate,
ца № 5»; аспирант, кафедра детских хирургических болезней, ГБОУ chair of pediatric surgical diseases, Kemerovo State Medical Academy,
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово, Kemerovo, Russia.
Россия.
Головкин С. И., д.м.н., профессор, кафедра детских хирурги- Golovkin S. I., MD, PhD, professor, chair of pediatric surgical dis-
ческих болезней, ГБОУ Кемеровская государственная медицинская eases, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
академия, г. Кемерово, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Баковский В.Б., пр-т Ленинградский 30/2-18, г. Кемерово, Россия, Bakovsky V.B., Leningradsky prospect, 30/2-18, Kemerovo, Russia,
650003 650003
Тел: +7-905-968-89-29 Tel: +7-905-968-89-29
E-mail: bakovskivb@rambler.ru E-mail: bakovskivb@rambler.ru
ПОЛИТРАВМА
