CC BY
21
K^jCulребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.248-053.2-07 МАРУСИК У.1.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц
ОСОБЛИВОСП ATOniHHOI PEAKTMBHOCTi У ШКОЛЯР1В, ХВОРИХ HA ТЯЖКУ БPOHXiAЛЬHУ АСТМУ
Резюме. Обстежено 30 школярiв 1з тяжкою бронхiальною астмою та 30 дтей 1з середньотяжким ХХ перебЗом. У пацieнтiв з тяжкою астмою выявлена чтка тенденщя до тдвищення вiдносного вмисту ттерлейкту-4 в периферичнш кровi, що опосередковано вказуе на виражешсть запального процесу у бронхах. Практично в кожноХдругоХ дитини, яка страждае вiд тяжкоХ астми, вiдзначалося тдвищення концентрацп iмуноглобулiну Е (понад 545,3 МО/мл), при цьому вiдношення шанав становило 1,9 (95% довiрчий ттервал 1,1—3,4). У грут пацieнтiв з тяжкою бронхiальною астмою вiрогiдно частше зу-стрiчалися випадки тдвищено'Х чутливостi ш^ри до побутових алергешв щодо другоХ групи. Так, розмiр гтеремп понад 15,0ммрееструвався у 81,5 % дтей першоХ групи i тльки в 51,9% оаб (Рф < 0,05) другоХ. Визначено клiнiко-епiдемiологiчний ризик i дiагностичну цттсть окремих показнишв атотчно'Хреак-тивностi органЗму для верифкаци фенотипу тяжко'1 бронхiальноiастми. Ключовi слова: бронхiальна астма, дти, ттерлейкти, iмуноглобулiни.
Вступ
Одшею з найбшьш актуальних проблем сучас-но1 педiатрii е алерпчна патологя в дггей, зокрема бронхiальна астма (БА). Зпдно з даними етдемю-лопчних дослщжень, вщ алергчних захворювань страждае до 25 % дггей i пщлитав, а вщ бронхiально'i астми потерпае кожна десята дитина [1]. Вщповщ-но до даних ВООЗ, поширешсть бронхiально'i астми серед дитячого населення становить 10 %. У рiзних репонах Укра1ни даний показник коливаеться вщ 5 до 9 % дитячо'1 популяцп [2]. Особливо гостро нара-зi стоиъ питання пщвищення ефективност терапй даного захворювання та досягнення такого рiвня контролю, який дозволяв би дитиш вести активне сощальне життя.
Згiдно з даними лггератури, практично в поло-вини хворих (40—60 %, за даними рiзних авторiв) [2] розвиваеться астма, що погано пщдаеться лжуван-ню. Вважають, що неефективнiсть контролюючо1 терапп БА [3, 4] зумовлена, зокрема, наявшстю рiз-них астма-фенотипiв, наприклад фенотипу «тяжко! астми» [5, 6].
Отже, призначаючи контролюючу терапiю астми в дггей, необхщно враховувати особливiсть 11 фенотипу, що визначаеться неоднорщними механiзмами розвитку, проте практично однаковими клшчними симптомами [3, 4, 7]. Виходячи iз зазначеного вище, врахування показник1в атотчно1 реактивностi ор-
гашзму дiтей, якi вiдображають патогенетичнi меха-нiзми реалiзацli БА [5], у комплексному обстеженш пацiентiв дозволить встановити певний 11 фенотип i вщповщно до цього персоналiзувати терапiю астми i тим самим пiдвищити ефектившсть лiкування да-ного захворювання.
Мета досЛдження. Ощнити дiагностичну щн-нiсть показникiв атотчно1 реактивностi органiзму у верифiкацГi тяжкого фенотипу бронхiальноi астми для покращення результатiв лiкування в дггей шкiльного вiку.
Матер1ал та методи досл1дження
У пульмонологiчному вщдшенш Обласно1 ди-тячо1 клшчно1 лiкарнi м. Чершвщв у перiодi ремь сп комплексно обстежено 60 дiтей шкшьного вiку, хворих на БА. За перебтом захворювання хворих розподiляли на двi клiнiчнi групи. До першо1 (I) кль шчно1 групи увшшли 30 пацiентiв, у яких реестру-валась тяжка бронх1альна астма. Другу (II) клшчну
Адреса для листування з автором:
Марусик Уляна 1вашвна E-mail: sunocher@ukr.net
© Марусик У.1., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
групу сформували 30 школярiв, у яких визначалась БА середньо! тяжкостi. За основними клшчними ознаками групи були порiвнянними.
Першу клiнiчну групу сформували 21 хлопчик (70,0 %) та 9 дiвчаток (30,0 %). До друго! групи увь йшло 19 хлопчиюв (63,3 %, Рф > 0,05) та 11 дГвча-ток (36,7 %, Рф > 0,05). Середнш вж хворих I групи становив 12,2 ± 0,5 року, а школярiв II групи — 11,1 ± 0,6 року (Р > 0,05). До складу першо! клшч-но! групи увiйшли 33,3 % мюьких жителiв та 66,7 % пащенпв i3 сГльсько! мюцевостГ Другу групу сформували 12 оаб (40,0 %) — мешканщв мiст i мiських поселень та 18 хворих (60,0 %, Рф > 0,05), яю про-живають у селах.
Таким чином, за статтю, вiком, та мiсцем прожи-вання клiнiчнi групи порiвняння вiрогiдно не вiдрiз-нялися.
Усiм дiтям проводили iмунологiчне дослiдження кровi II—III рiвнiв. Умiст у сироватцi кровi загаль-ного iмуноглобулiну класу Е (IgE), IЛ-4 та IЛ-5 ви-значали методом iмуноферментного аналiзу (IФА). Визначення чутливостi шкiри негайного типу до стандартних небактерiальних алергенiв проводили методом внутршньошюрних проб. Для дослщжен-ня атопГ! використовували побутовi, епiдермальнi, пилковi та харчовi алергени.
Статистичну обробку результатiв дослiдження здiйснювали за допомогою методiв варГацшно! статистики, використовуючи статистичну програму StatSoft Statistica v5.0, та з позицГ! клшГчно! епще-мГологГ! з визначенням чутливостГ та специфГчнос-тГ тестiв i позитивного (ВП+) та вщ'емного (ВП-) вщношення правдоподГбностГ, а також з урахуван-ням абсолютного, вГдносного ризикГв та вщношен-ня шансГв Гз зазначенням 95% довГрчого Гнтервалу (95% Д!).
Результати дocлiджeння та обговорення
Важливим Гндикатором хронГчного запалення при бронх1альнш астмГ е вмГст у сироватщ 1Л-4 та 1Л-5, бГологГчний ефект яких пов'язаний Гз регуля-щею синтезу ГмуноглобулГну Е та шдтримкою еози-нофГльного запалення в рестраторному трактГ [8]. ПорГвняльний аналГз концентрацГ! даних цитокГнГв у сироватцГ кровГ школярГв обох клГнГчних груп не виявив вГрогГдних вГдмГнностей, проте вщмГчено чГтку тенденцГю до !"! зростання в пацГентГв Гз тяжкою БА. Так, середня концентрацГя Ш-4 у сироватцГ кровГ дГтей першо! клшГчно! групи становила 10,6 ± 2,1 пг/мл, а в оаб друго! групи — 7,2 ± 2,5 пг/мл (Р > 0,05). Середнш умют штерлейкшу-5 у клтчних групах становив 35,8 ± 15,7 пг/мл та 8,6 ± 4,3 пг/мл (Р > 0,05) вщповщно. Незважаючи на вГдсутнГсть вГрогГдних вщмшностей концентрацГ! даних цитокь нГв у сироватцГ кровГ дГтей Гз рГзними фенотипами БА, практично в кожного третього пащента першо! клшГчно! групи (36,4 %) рееструвався значно шдви-щений вмГст Ш-4 (понад 10,0 пг/мл), тодГ як в об-стежених хворих друго! групи — лише у 15,5 % ви-
падюв (Рф < 0,05). Тенденцiя до пiдвищеного вмюту iнтерлейкiнiв-4 та -5 у сироватщ кровi дiтей, хворих на тяжку бронхiальну астму, зумовлена, ймовiрно, бшьш вираженим запаленням дихальних шляхiв [9]. При цьому специфiчнiсть зазначено! вище концентрацГ! 1Л-4 у периферичнш кровi школярiв як тесту з верифжацГ! фенотипу тяжко! БА становила 84,6 % (95% Д1 75,9-91,1), а чутливють - лише 36,4 % (95% Д1 26,9-46,6), при вщношенш шансiв 3,1 (95% Д1 1,5-6,2).
Оскiльки розвиток бронхiально! астми повсяк-час асоцiюeться з уродженою, генетично детермь нованою гiперпродукцieю 1§Е [8], нами дослщже-но його вмют у сироватцi кровi обстежених дГгей. Встановлено, що вмiст загального 1§Е у сироватцi кровi практично у вах обстежених нами хворих (95,1 %) перевищував популяцiйну норму здорових дГгей (120 МО/мл), однак у пащенпв першо! кль шчно! групи вiн був дещо вищим. Так, концентра-цiя iмуноглобулiну Е у школярiв iз тяжкою астмою становила 813,5 МО/мл, а в оаб друго! клшчно! групи — 685,3 МО/мл (Р > 0,05). Водночас концен-трацiя 1§Е, що перевищувала 545,3 МО/мл, рее-струвалась у 56,6 % дiтей першо! клшчно! групи та лише в 43,4 % випадюв — у другш (Р > 0,05) груш порiвняння. При цьому вiдносний ризик визначення тако! концентрацГ! 1§Е у сироватцi кровi школя-рiв за тяжко! БА становив 1,4 (95% Д1 1,0-1,8), аб-солютний ризик — 0,2, при вщношенш шанав 1,9 (95% Д1 1,1-3,4).
Таким чином, у бГльшосп пащенпв iз тяжкою бронхiальною астмою вГл^чаеться пiдвищена кон-центрац1я iмуноглобулiну Е, 1Л-4 та -5 у сироватщ кров^ що опосередковано вiдображае виражешсть запального процесу в дано! когорти оаб.
При проведеннi внутрiшньошкiрних алергопроб встановлено, що в пацiентiв першо! групи найбшьш часто трапляеться тдвищена чутливiсть шкiри до побутових та пилкових алергенiв, натомiсть у да-тей друго! клшчно! групи — до харчових алергешв (рис. 1).
Слщ зазначити, що в груш пащенпв Гз тяжкою бронх1альною астмою вiрогiдно частше траплялись
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
□ Iгрупа
III група
Р
no6yTOBi
18,3
14
< 0,05
I I
Епiдермальнi XapMOBi
13,7
12
> 0,05
6,8
> 0,05
Пилковi
13,6
8,9
< 0,05
Рисунок 1. Шюрна чутливють (розм1р папули) до алерген1в у дтей кл1н1чних груп
30 Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551 № 8 (59) • 2014
Кл№чна пeдiатрiя / Clinical Pediatrics
випадки пщвищено! чутливостГ шкГри до побутових алергешв порГвняно з другою групою. Так, розмГр гГперемГ! понад 15,0 мм рееструвався у 81,5 % дгтей першо! групи та тгльки у 51,9 % осГб (Рф < 0,05) друго!.
Показники дГагностично! цГнностГ пГдвищено! чутливостГ шкГри до побутових алергешв у виявленш тяжкого фенотипу БА порГвняно з середньотяжким перебГгом захворювання були такими: чутливГсть — 81,5 % (95% ДI 72,5-88,5), специфГчнГсть — 48,1 % (95% ДI 37,9-58,4), ВП+ — 1,5 та ВП- — 0,3. Пщ-вищена чутливГсть шкГри до побутових алергешв (гшеремГя понад 15,0 мм) асоцговалась Гз ризиком наявносп фенотипу тяжко! БА таким чином: атри-бутивний ризик — 0,3, вщносний ризик дорГвнював 2,2 (95% ДI 1,7-2,7) при вщношенш шансГв 4,1 (95% ДI 2,1-7,7).
Значно вища чутливГсть шкГри у дггей Гз тяжкою астмою вщповщае погляду деяких науковцГв [5], якГ вважають провГдним механГзмом розвитку даного фенотипу БА атошчний.
Висновки
1. Враховуючи низьку чутливГсть вмГсту IЛ-4 та -5 в сироватщ кровГ, !х недоцгльно самостГйно вико-ристовувати для верифжацп фенотипу тяжко! брон-хГально! астми.
2. Концентрац1я ГмуноглобулГну Е, що переви-щуе 545,3 МО/мл, у 2 рази пщвищувала шанси на-явностГ тяжко! бронх1ально! астми в дгтей.
3. ПГдвищена чутливГсть шири до побутових алергешв (гшерем1я понад 15,0 мм) дозволяе зГ спе-
цифiчнiстю 81,5 % вериф^вати тяжку бронхiальну астму та персоналiзувати лiкувальну тактику в даних пащенпв.
Список л1тератури
1. Фактори ризику виникнення 6ponxianbnoi астми у дтей / В.П. Костромша, О.О. Речкша К.О. Мельник [та т.]//Астма та алерггя. — 2013. — № 2. — С. 21-24.
2. Гнатейко О.З. Деят аспекти проблемиранньоt дiагности-ки бронхiальноi астми в дтей/ О.З. Гнатейко, О.М. Садова// Здоровье ребенка. — 2009. — № 5 (20). — С. 34-38.
3. Уманець Т.Р. Клжко-анамнестичт особливостi феноти-тв бронхiальноi астми у дтей / Т.Р. Уманець//Перинатология и педиатрия. — 2011. — № 2 (46). — С. 69-71.
4. Green R.H. Stability of inflammatory phenotypes in asthma / R.H. Green, I. Pavord//Thorax. — 2012. — № 67. — P. 665-667.
5. Mechanisms of peripheral tolerance to allergens/ O.U. Soyer, M. Akdis, J. Ring [at al.] // Allergy. — 2013. — № 68. — P. 161170.
6. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome / J. Lotvall, C.A. Akdis, L.B.Bacharier[et al.]// J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — V. 127, № 2. — P. 355-360.
7. Limited Short-term Steroid Responsiveness Is Associated With Thickening of Bronchial Basement Membrane in Severe Asthma / A. Bourdin, S. Kleis, M. Chakra [et al.]// Chest. — 2012. — № 141 (6). — P. 1504-1511.
8. IgE in childhood asthma: relevance of demographic characteristics and polysensitisation / M. Silvestri, A. Pistorio, E. Battistini [et al.]//Arch. Dis. Child. — 2010. — № 95. — P. 979-984.
9. Local and systemic immunological parameters assjciated with remission of asthma symptoms in children / S. Waserman, P. Nair, D. Snider [at al.] // Allergy, asthma and clinical immunology. — 2012. — V. 8, Is. 16. — P. 1-14.
Отримано 05.08.14 ■
Марусик У.И.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ШКОЛЬНИКОВ, БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Резюме. Обследованы 30 школьников с тяжелой бронхиальной астмой и 30 детей со среднетяжелым ее течением. У пациентов с тяжелой астмой выявлена четкая тенденция к повышению относительного содержания интерлей-кина-4 в периферической крови, что косвенно указывает на выраженность воспалительного процесса в бронхах. Практически у каждого второго ребенка, страдающего тяжелой астмой, отмечалось повышение концентрации иммуноглобулина Е (более 545,3 МЕ/мл), при этом отношение шансов составило 1,9 (95% доверительный интервал 1,1-3,4). В группе пациентов с тяжелой бронхиальной астмой достоверно чаще встречались случаи повышенной чувствительности кожи к бытовым аллергенам относительно второй группы. Так, размер гиперемии более 15,0 мм регистрировался у 81,5 % детей первой группы и только у 51,9 % лиц (Рф < 0,05) второй. Определены кли-нико-эпидемиологический риск и диагностическая ценность отдельных показателей атопической реактивности организма для верификации фенотипа тяжелой бронхиальной астмы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, интерлей-кины, иммуноглобулины.
Marusyk U.I.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
FEATURES OF ATOPIC REACTIVITY IN SCHOOLCHILDREN WITH SEVERE BRONCHIAL ASTHMA
Summary. The study involved 30 students with severe bronchial asthma and 30 children with moderate to severe course. Patients with severe bronchial asthma revealed a clear tendency to increase the relative content of interleukin 4 in peripheral blood, which indirectly indicates the severity of inflammation in the bronchi. Almost every second child suffering from severe bronchial asthma reported an increase in the concentration of immunoglobulin E (more than 545.3 IU/ml), and the odds ratio was 1.9 (95% CI 1.1—3.4). In the group of patients with severe bronchial asthma, cases of increased skin sensitivity to household allergens were significantly more frequent compared to the second group. Thus, the size of hyperemia over 15.0 mm was recorded in 81.5 % of children of the first group and only in 51.9 % of persons (P9 < 0.05) in the second one. Clinical and epidemiological risk and diagnostic value of individual indicators of atopic reactivity were determined to verify the pheno-type of severe bronchial asthma.
Key words: bronchial asthma, children, interleukins, immu-noglobulins.
