CC BY
25
УДК 616.248-053.2-08 DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.2017.99775
Гарас М.Н., Лехкун Г.В.
Вищий державний навчальний заклад Укра!ни «Буковинський державний медичний унверситет», м. Чернюц, Укра'/на
ЯШ Щ ЯШ ■■ я ■■
Ефективнють лкування тяжко1 6p0HXi0AbH0i астми фiзичного напруження у школяpiв
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:165-70. doi: 10.22141/2224-0551.12.2.2017.99775
Резюме. Актуальтсть. Бронхiальна астма — поширене хротчне запальне захворювання дихальних шляхiв. Щонайменше 10—12 %хворих на бронхiальну астму страждають вгд тяжко'г' форми захворювання. Одним и аспектiв недостатнього контролю тяжког бронхiальноi астми вважаеться п фенотипова неоднорiднiсть, зокрема, вiдзначаетьсязначнезростання нтересу фахiвцiвдопроблеми бронхiальноi астми фiзичного напруження. Мета. Шдвищення ефективностi лкування тяжкого варiанта бронхiальноi астми фЬзичного напруження у дтей шкльного вжу на пiдставi аналЬзу динамжи нападу i досягнення контролю захворювання з урахуванням основних строметричних та нфламатометричних показнитв. Матерiали та методи. Обстежено 46 дтей, хворих на тяжку персистуючу бронхiальну астму, зокрема, до клтчно'г' групи увтшли 15 школярiв, хворих на тяжку бронхiальну астму фiзичного напруження, до клжчно'г' групи (порiвняння) — 31 дитина 1з тяжким варiантом захворювання, без ознак бронхоконстрикщ фЬзичного напруження. Визначення ефективностi базисног терапп проводили проспективно з ттервалом 3 мкящ шляхом оцтки показнишв контролю за перебком захворювання з використанням АСТ-тесту. Тяжксть бронхообструктивного синдрому при надходженш хворих до стацюнару тд час загострення захворювання оцнювали за бальною шкалою. Гшерсприйнятливкть дихальних шляхiв оцтювали за результатами бронхопровокацшно'г' проби з гктамтом. Результати. Встановлено, що в дтей ^тчно'г' групи прояви обструкщ бронхiв упродовж тижня стацонарного лкування виявилися бльш вираженими, тж у пацiентiв групи порiвняння, зокрема, вiрогiдно тяжчими прояви бронхообструкщ верифiкованiу 1-й та 7-й день госпiталiзацii. При аналiзi ефективностi базисно'г' терапп встановлено, що часткового контролю тсля 3-мкячного курсу протизапального лкування до-сягла лише чверть представнишв ^тчно'г' групи та бльша частка школярiв групи порiвняння. Еозинофльний характер запалення виникав у бiльшостi дтей, хворих на тяжку бронхiальну астму фЬзичного напруження (60,1 %), та у 47,2 % представнишв групи порiвняння. Виявлена бльш виражена гтерсприйнятливкть бронхiв у школярiв, хворих на тяжку бронхiальну астму фiзичного напруження, тдтверджуеться вiрогiдно быьшою часткою пацiентiв 1з тяжкою гтерчутливстю дихальних шляхiв до гстамну (показник порогово'г'концентращ < 0,5мг/мл) серед представнишв ^тчно'г'групи (87,5 %), тж серед дтей без явищ бронхоконстрикщ фiзичного зусилля (54,5 %, рф > 0,05). Бронхоконстрикщя фЬзичного зусилля асоцте зi зростанням ризику тяжко'г' гiперчутливостi бронхiв до гктамну у хворих на тяжку бронхiальну астму школярiв. Так, вiдноснийризик тяжко'г'гiперчутливостi бронхiв до гстамну у дтей, хворих на тяжку бронхiальну астму фiзичного напруження, становив 1,6 (95% довiрчий нтервал 0,6—55,7), при вiдношеннi шанав 5,8(95% довiрчий нтервал 0,6—55,7). Висновки. Нижча ефективтсть полегшувально'г' терапп тд час нападу та базисного лкування тяжко'г' бронхiальноi астми у дтей з явищами бронхоконстрикщ фiзичного зусилля може бути пояснена вiрогiдно бльшою часткою у грут школярiв 1з гшереозинофшею ндукованого мокротиння та тяжчою гшерчутливктю дихальних шляхiв до гстамну.
Ключовi слова: бронхiальна астма; дти;лкування; запалення дихальних шляхiв; гшерсприйнятливкть бронхiв
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Гарас Микола Нестерович, доцент кафедри педетри та дитячих ¡нфекцшних хвороб, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц1, 58002, УкраТна; е-mail: garas.mykola@bsmu.edu.ua
For correspondence: Mykola Garas, Associate Professor at the Department of pediatrics and pediatric infectious diseases, Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University'; Theatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: garas.mykola@bsmu.edu.ua
Публшащя здшснена в рамках плановог науко-во-до^дногроботи кафедри nедiатрiiта дитячих тфекцшних хвороб Вищого державного навчаль-ного закладу Украгни «Буковинський державний медичний утверситет» за темою «Фенотипова неoднoрiднiсть брoнхiальнoi астми в дтей (дiа-гнoстичнi тдходи, iндивiдуалiзoване лкування, прогноз)».
Вступ
Бронхiальна астма (БА) — хрошчне запальне за-хворювання дихальних шляхiв. Поширешсть ще! патологи в дитячш популяцГ! коливаеться в межах вщ 3,4 до 37,6 %, що становить не лише медичну, але й медико-сощальну проблему для дгтей та !х родин [1]. Останшми десятилiттями вивчення осо-бливостей патогенезу та клшжи БА супроводжу-еться виокремленням астма-фенотипiв, зокрема, на пiдставi рiзноманiтностi тригерiв, що виклика-ють напад захворювання, варiантiв перебГгу та прогнозу астми [2].
Щонайменше 10—12 % хворих на БА страждають вщ тяжко! форми захворювання, що не шддаеться контролю, незважаючи на уникнення контакту з тригерними чинниками навколишнього середови-ща, проведення адекватно! терап!! та оптимальне дотримання режиму лiкування [3]. Зараз тяжку астму у дггей розглядають як сукупнiсть рiзнорiдних сташв, якi е надзвичайно складними у лжувант [4], зокрема, видгляють пащенпв, у яких астма важ-ко пщдаеться лiкуванню (difficult-to-treat asthma), та хворих iз резистентним до терап!! варiантом захворювання (therapy-resistant asthma) [5]. Одним iз аспектiв недостатнього контролю тяжко! БА вважа-еться !"! фенотипова неоднорiднiсть [6]. Ушкальт фенотиповi кластери, ранiше виявленi у дорослих, також можуть бути щентифжоваш у дiтей, але з важ-ливими вiдмiнностями [7].
Останнiми десятилитями спостерiгаеться значне зростання iнтересу фахiвцiв до пробле-ми БА фiзичного напруження (БАФН). Серед провокувальних тригерiв, що зумовлюють по-яву/посилення симптомiв чи розвиток нападу захворювання у дгтей, видiляють фiзичнi вправи. Бронхоконстрикцiя фiзичного напруження поши-рена у 40—90 % дггей, якi страждають ввд астми [5]. Актуальнiсть проблеми обумовлена i необхiднiстю створення рефрактерносп хворого до фiзичного навантаження. Наявшсть фГзично! дезадаптащ! хворого на БА — один з основних психоемоцшних стресових чинниюв, що заважають нормальному способу життя пащента. Особливо важливою ця проблема е у дггей, для яких характерний рухли-вий споаб життя [1].
Метою дослщження було пiдвищити ефектив-нiсть лГкування тяжкого варiанта БАФН у дггей шкгльного вГку на пiдставi аналiзу динамiки нападу та досягнення контролю захворювання з урахуван-ням основних строметричних та шфламатометрич-них показниюв.
Матерiали та методи
На базi пульмонологГчного вщдглення Кому-нально! медично! установи «Обласна дитяча клтч-на лжарня» (м. Чернiвцi) обстежено 46 д!гей, хворих на тяжку персистуючу БА. Дiагноз захворювання та його тяжшсть верифiкували на пiдставi чинних на-цiональних [8] та м!жнародних [9] регламентуючих документiв. Критер1ями БАФН були вказГвки на провокацiйну роль ФГзичного напруження у розви-тку нападiв захворювання, а також зниження об'ему форсованого видиху за 1-шу секунду на 15 % i бгль-ше пГсля дозованого бку [1]. До 1-! клшГчно! групи увГйшли 15 школярГв, хворих на тяжку БА, що вщ-повщали вказаним критерiям, до 2-! клшГчно! групи (порГвняння) — 31 дитина, хвора на тяжкий варiант захворювання, без ознак бронхоконстрикцГ! фГзич-ного напруження.
За основними клшчними характеристиками групи були порГвнянними. Так, середнш вГк школярГв 1-! клшГчно! групи становив 12,2 ± 0,9 року, а дгтей 2-! клшГчно! групи — 12,8 ± 0,5 року (р > 0,05), бгльше половини пащенпв обох груп — хлопчики (60,5 i 58,1 % у 1-й та 2-й групах вщповщно, рф > 0,05) та мешканщ сгльсько! мГсцевостГ (60,5 та 45,1 % у 1-й та 2-й групах вщповщно, рф > 0,05). Ус дГти отримували еквГвалентний тяжкостГ та контролю обсяг протизапального лжування, що визна-чаеться чинними стандартами надання медично! допомоги [8]. Визначення ефективностГ базисно! терапГ! проводили проспективно, з штервалом 3 мГсяцГ, шляхом оцГнки показниюв контролю за пе-ребГгом захворювання з використанням тесту щодо контролю за астмою (Asthma Control Test, АСТ-тест). У мГру покращення контролю астми зростала сумарна кгльюсть балГв, а показником задовГльного контролю вважали кГлькГсть балГв 16 i бГльше [10]. ТяжкГсть бронхообструктивного синдрому при над-ходженнГ хворих до стащонару пщ час загострення захворювання ощнювали за бальною шкалою [11]. Посилення проявГв бронхообструктивного синдрому вщображалося зростанням оцГнки за бальною шкалою.
Лабгльнють бронхГв визначали, зпдно з рекомен-дацГями [12—14], шляхом оцГнки !х реакцГ! на дозо-ване фГзичне навантаження та шгалящю Р2-агошста коротко! дГ! (200 мкг сальбутамолу) з подальшим об-численням показника лабГльностГ бронхГв як суми його компонентГв.
ГГперсприйнятливГсть дихальних шляхГв ощ-нювали за результатами бронхопровокацшно! проби з гГстамГном шляхом визначення гшерчут-ливостГ бронхГв до подразника з обчисленням по-казникГв порогово! концентрацГ! (ПК20Г) та дози (ПД20Г) [13—15], а також гшерреактивносп дихальних шляхГв, що вГдображали як дозозалежну криву (ДЗК) [16].
Характер запалення бронхГв визначали за результатами цитолопчного дослщження шдуковано-го мокротиння, отриманого методом шдукцГ! з використанням сершного розведення гшертошчних
розчинiв натрiю хлориду; тсля попередньо! шгаля-Ц11 бронхолгтка коротко! ди (200 мкг сальбутамолу) отримували мокротиння [17, 18]. Еозинофгльний характер запалення в бронхах дiагностували за наяв-ностi в мокротинш 3 % i бiльше еозинофгльних лей-коцитiв. У хворих iз меншим умiстом еозинофiлiв у мокротинш хрошчне запалення дихальних шляхiв розщнювали як нееозинофгльне [18].
Для результапв, що вiдповiдали нормальному розподiлу, визначали середню арифметичну ви-бiрку (М), величину стандартного вщхилення (s) та стандартно! похибки (т), максимальнi та мшь мальнi значення. При оцшш вiрогiдностi рiзницi показникiв вираховували коефвдент Стьюден-та (t). За вiрогiдну рiзницю вважали рiзницю при р < 0,05. Оцшка ризику реалiзацl! поди проводилась з урахуванням вiрогiдностi величин вщнос-ного (ВР), атрибутивного ризиюв та вiдношення шанав (ВШ), а також визначення !х довiрчих ш-тервалiв (Д1) [19, 20].
Результати
Встановлено, що в дггей 1-! клтчно! групи прояви обструкцп бронхiв упродовж тижня стащонар-ного лiкування виявилися бгльш вираженими, н1ж у пацieнтiв групи порiвняння, зокрема, вiрогiдно тяжчi прояви бронхообструкцп верифiкованi у 1-й та 7-й дш госпи^зацп (рис. 1).
При аналiзi ефективностi базисно! терапп встановлено, що часткового контролю тсля 3-мюячно-го курсу протизапального л^вання досягла лише чверть представникiв (25 %) 1-! клшчно! групи та бгльша частка (60 %) школярiв групи порiвняння (рф > 0,05). Середш значення АСТ-тесту у дггей, хворих на тяжку БАФН, становили 15,1 ± 2,3 бала про-ти 17,4 ± 0,9 бала у пашенпв, яким не притаманна бронхоконстрикцiя фiзичного зусилля (р > 0,05).
Припущення щодо патофiзiологiчних передумов наведених клiнiчних особливостей тдтверджувало-ся виявленими особливостями характерних ознак БА — запалення та гшерсприйнятливосп дихальних шлях!в. Зокрема, еозинофгльний характер запалення виникав у бгльшосп дiтей, хворих на тяжку БАФН (60,1 %), та у 47,2 % представниюв групи по-рiвняння (рф > 0,05). Середнш в!дносний умiст ео-зинофiльних гранулоципв у мокротиннi у школярiв 1-! клшчно! групи становив 10,1 ± 2,8 %, а у пащен-тiв, хворих на тяжку БА без ознак бронхоконстрик-цц фiзичного зусилля, — 6,2 ± 2,3 % (р > 0,05). Ви-явлеш вiдмiнностi пiдтверджуються результатами дискретного аналiзу клiтинного складу шдуковано-
Рисунок 1. Динам1чна бальна оц1нка тяжкост нападу тяжко) бронх/ально)' астми в дтей кл1н1чних груп
го мокротиння, зокрема вiрогiдно бгльшою часткою школярiв 1-! клшчно! групи (60,1 %) з явищами гшереозинофш! мукостну (середнiй вмiст еозинофгльних гранулоципв понад 8 %), н1ж у представ-никiв групи порiвняння (17,6 %, рф < 0,05). Отже, вщносний ризик гшереозинофш! (> 8 %) шдукова-ного мокротиння на фош тяжко! БАФН дорiвнював 3,4 (95% Д1 1,2-9,0) при ВШ 7,0 (95% Д1 1,2-41,3). Посттестова ймовiрнiсть виявлення гшереозинофь лп шдукованого мокротиння у дiтей, хворих на тяжку БАФН, зростала на 25 %.
У табл. 1 наведет показники гшерсприйнятли-восп бронхiв дiтей клiнiчних груп, зокрема, вста-новлена виражена гiперчутливiсть дихальних шля-хiв до гiстамiну у школярiв, хворих на тяжку БАФН.
Виявлена бгльш виражена гiперсприйнятливiсть бронхiв у школярiв, хворих на тяжку БАФН, шд-тверджуеться вiрогiдно бiльшою часткою пашен-тiв iз тяжкою гшерчутливютю дихальних шляхiв до гiстамiну (ПК20Г < 0,5 мг/мл) серед представни-кiв 1-! клтчно! групи (87,5 %), нгж серед дiтей без явищ бронхоконстрикцп фiзичного зусилля (54,5 %, рф > 0,05).
Отже, бронхоконстрикцiя фiзичного зусилля асоцiюе зi зростанням ризику тяжко! гшерчутливос-т бронхiв до гiстамiну у хворих на тяжку БА шко-лярiв. Так, ВР тяжко! гiперчутливостi бронхiв до гiстамiну у дiтей, хворих на тяжку БАФН, становив 1,6 (95% Д1 0,6-55,7) при ВШ 5,8 (95% Д1 0,6-55,7). Посттестова ймовiрнiсть виявлення тяжко! гшер-чутливосп бронхiв до гiстамiну у дггей з явищами бронхоконстрикцГ! фiзичного зусилля, хворих на тяжку БА, зростала на 30,2 %.
Таблиця 1. Показники пперсприйнятливост бронх'в у школяр1в кл1н1чних груп (М ± т)
№шчш групи ПК20Г, мг/мл ПД20Г, мг ДЗК, ум.од.
1-ша 0,33 ± 0,13 0,07 ± 0,03 2,62 ± 0,18
2-га 0,71 ± 0,20 0,16 ± 0,04 2,34 ± 0,11
Р < 0,05 < 0,05 < 0,05
Примтки: Р — критерй в1рогщност1 за Стьюдентом.
Обговорення
Згiдно з лгтературними даними, на пiдставi аналiзу гiперсприйнятливостi 6poHxiB у когор-Ti хворих на БА дiтей установлено, що гшерре-активнiсть бpонхiв на прямий фармаколопчний бронхоспазмогенний стимул (пстамш) суттево не вiдpiзнялася у дгтей i3 БАФН [1]. Водночас се-лективний аналiз групи школяpiв, хворих на тяжкий ваpiант захворювання, засввдчив, що явища бронхоконстрикцп фiзичного зусилля негативно впливають на динамжу нападу БА та показники досягнення контролю захворювання. Наведе-ш результати говорять про вipогiдну схильшсть школяpiв, хворих на тяжку БАФН, до розвитку тяжких нападiв, що в подальшому позначаеться на досягненш та втpиманнi контролю на фош ба-зисноï терапп. Вказанi параметри динамжи нападу та досягнення контролю захворювання на фош лжування, ймовipно, пояснюються виявленими особливостями типових феномешв, що харак-теризують БА, — запалення бpонхiв та ïх гшер-спpийнятливiсть.
Так, попри певний паритет щодо еозино-фiльного та нееозинофгльного характеру запалення бpонхiв у школяpiв клiнiчних груп, середнш вiдносний умiст eозинофiльних грану-лоцш1в у мокpотиннi виявився у 1,6 раза вищим у школяpiв 1-ï клiнiчноï групи, нiж у пащенпв, хворих на тяжку БА без ознак бронхоконстрик-цп фiзичного зусилля, що тдтверджуеться вь pогiдно бiльшою часткою серед хворих на тяжку БА з ознаками бронхоспазму фiзичного зусилля школяpiв iз явищами гшереозинофшп мукост-ну (середнш умют eозинофiльних гpанулоцитiв понад 8 %).
Аналiз гiпepспpийнятливостi бронх1в свiдчив про вipогiдну тяжчу гшерчутливють бpонхiв до пс-тамiну, а також вipогiдно бшьш виражену гшерреак-тивнiсть дихальних шляхiв пщ час виконання брон-хопpовокацiйно'ï проби з прямим провокувальним чинником у дггей шильного вiку, хворих на тяжку персистуючу БАФН.
Виявлeнi результати дозволяють обГрунтувати у лiкуваннi дiтeй шильного вГку, хворих на тяжку персистуючу БАФН, використання деескалацшно-го принципу базисно'ï терапп вщповщно до тяжкост захворювання.
Висновки
Нижча eфeктивнiсть полeгшувальноï терапИ тд час нападу та базисного лжування тяж^ БА у дггей з явищами бронхоконстрикцИ фГзичного зусилля може бути пояснена вГропдно бшьшою часткою у данiй груш школярГв Гз гiпepeозинофiлiею шдуко-ваного мокротиння та тяжчою гшерчутливютю дихальних шляхГв до пстамшу.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вГд-сутшсть конфлГкту штереав при шдготовш даноï статп.
References
1. Grygola OG. Clinical-spirographic peculiarities of exercise-in-ducedasthmaphenotype in schoolchildren. Aktual'niproblemy suchas-noi'medycyny. 2013;13(3):115-8. (in Ukrainian).
2. Hekking PW, Bel EH. Developing and Emerging Clinical AsthmaPhenotypes. J Allergy &ClinImmun. 2014;2(6):671—80. doi: 10.1016/j.jaip.2014.09.007.
3. Levine SJ, Wenzel SE. Narrative Review: The Role of Th2Immune Pathway Modulation in the Treatment of Severe Asthma and Its Phenotypes.Ann Intern Med. 2010;152(4):232-7.doi: 10.7326/00034819-152-4-201002160-00008.
4. Fitzpatrick AM. Severe Asthmain Children: Lessons Learne-dand Future Directions. J Allergy &Clin Immun.2016;4(1):11-9.doi: 10.1016/j.jaip.2015.10.008.
5. Wanrooij V, Willeboordse M, Dompeling E. Exercisetrain-inginchildrenwithasthma: asystematicreview. Br J Sports Med 2014;48(13):1024-31. doi:10.1136/bjsports-2012-091347.
6. Carolan BJ, Sutherland ER. Clinical phenotypes of-chronicobstructivepulmonarydiseaseandasthma: recentadvanc-es. JAllergy&ClinImmun. 2013;131(3):627-34.doi: 10.1016/j. jaci.2013.01.010. Epub 2013 Jan 26.
7. Fitzpatrick AM, Teague WG, Meyers DA, et al. Heterogeneity of severe asthma in childhood: Confirmation by cluster analysis of children in the National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute Severe Asthma Research Program. J Allergy &Clin Immun.2011;127(2):382-9. doi: 10.1016/jjaci.2010.11.015.
8. Prozatverdzhennyatavprovadzhennyamedyko-texnologichny-hdokumentivzistandartyzaciyimedychnoyidopomogyprybronxialnij astmi: NakazMOZUkrayinyvid 08.10.2013 No 868 [Aboutapprova-landimplementationofmedicalandtechnicaldocumentsonstandarti-zationofmedicalcareinbronchialasthma: OrderofMinistryofHealtho-fUkrainedated 08/10/2013 No 868]. Availablefrom: http://www.moz.. gov.ua/ua/portal/dn_20131008_0868.html (inUkrainian).
9. Fitz Gerald JM, Bateman ED, Bousquet J, et al. Globalstrat-egyforasthmamanagementandprevention, Revised 2014. Available from: http://ginasthma.org/gina-reports/
10. ChildhoodAsthmaControlTest. TheAmericanLungAssocia-tion. Availablefrom: www.asthmacontrol.com/child.
11. Bezrukov LA, Nechytajlo YuN, Cherevko SA. Diagnostika i lechenieostryhpnevmonij i ORVI, oslozhnennyh BOSu detejrannego-vozrasta [Diagnosticsandtreatmentofacutepneumoniaandacuterespi-ratoryviralinfections, complicatedbybroncho-obstructivesyndromein-childrenofearlyage]. Chernivtsi; 1989. 23p. (in Russian).
12. SilvermanM, AndersonSD. Standardizationofexercisetest-sinasthmaticchildren.ArchDisChild. 1972;47:882-9.doi:10.1136/ adc.47.256.882.
13. Novyk GA, author, VorontsovIM, editor. Spirometrijaipikfl oumetrijapribronhial'nojastmeudetej (praktikaocenkiimonitoringa): uch. posobie [Spirometryand a peakflowmetriaatbronchialasthmain-children (thepracticeofevaluationandmonitoring)]. SaintPetersburg: MedicalAcademy;2007. 68p. (in Russian).
14. Sydelnykov VM, Bezrukov LA, Mygal VG. Prakticheskajaal-lergologijadetskogovozrasta [PracticalAlergologyofchildhood]. Kyiv: Zdorovya; 1985. 23p.(in Russian).
15. JuniperEF, CockcroftDW, Hargreave FE. Histamineand-Methacholineinhalationtests. Lund: Sweden; 1994. 51 p.
16. TurnerSW,Palmer LJ, RyePJ, et al.Determinantsofairwayres ponsivenesstohistamineinchildren. EurRespir J.2005;25(3):462-7.doi :10.1183/09031936.05.00046404.
17. Lemiere C. The use of sputum eosinophils in the evaluation of occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004 Apr; 4(2):81-5.PMID: 15021058
18. Sonal S. Noninvasive monitoring of airway inflammation. Indian J. Allergy Asthma Immunol. 2001;15(2):75-86.
19. Greenberg RS, Daniels SR, Flanders WD. Medical Epidemiology. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 2004.196p.
20. Moskalenko VF. Biostatistika [Biostatistics].Kyiv: Knyga ply-us; 2009. 23p. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 02.03.2017 ■
Гарас Н.Н., Лехкун Г.В.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Эффективность лечения тяжелой бронхиальной астмы физического напряжения
у школьников
Резюме. Актуальность. Бронхиальная астма — распространенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. По меньшей мере 10-12 % больных с бронхиальной астмой страдают тяжелой формой заболевания. Одним из аспектов недостаточного контроля тяжелой бронхиальной астмы считается ее фено-типическая неоднородность, в частности, отмечается значительный рост интереса специалистов к проблеме бронхиальной астмы физического напряжения. Цель. Повышение эффективности лечения тяжелого варианта бронхиальной астмы физического напряжения у детей школьного возраста на основании анализа динамики приступа и достижения контроля заболевания с учетом основных спирометрических и инфламатоме-трических показателей. Материалы и методы. Обследованы 46 детей, больных тяжелой персистирующей бронхиальной астмой, в частности, в 1-ю клиническую группу вошли 15 школьников, страдающих тяжелой бронхиальной астмой физического напряжения, во 2-ю клиническую группу (сравнения) — 31 ребенок с тяжелым вариантом заболевания без признаков брон-хоконстрикции физического напряжения. Определение эффективности базисной терапии проводили проспективно, с интервалом 3 месяца, путем оценки показателей контроля течения заболевания с использованием АСТ-теста. Тяжесть бронхообструктивного синдрома при поступлении больных в стационар во время обострения заболевания оценивали по балльной шкале. Гипервосприимчивость дыхательных путей оценивали по результатам бронхопровокационной пробы с гистамином. Результаты. Установлено, что у детей 1-й клинической группы признаки обструкции бронхов в течение недели стационарного лечения оказались более тяжелыми, чем у пациентов группы сравнения, в том числе достоверно более тяжелые признаки бронхообструкции верифицированы в 1-й и 7-й дни госпитализации. При анализе эффективности ба-
зисной терапии установлено, что частичного контроля после 3-месячного курса противовоспалительного лечения достигла лишь четверть представителей 1-й клинической группы и большая часть школьников группы сравнения. Эозинофильный характер воспаления наблюдался у большинства детей, страдающих тяжелой бронхиальной астмой физического напряжения (60,1 %), и у 47,2 % представителей группы сравнения. Обнаруженная значительная гипервосприимчивость бронхов у школьников, больных тяжелой бронхиальной астмой физического напряжения, подтверждается достоверно большей долей пациентов с тяжелой гиперчувствительностью дыхательных путей к гистами-ну (показатель пороговой концентрации < 0,5 мг/мл) среди представителей 1-й клинической группы (87,5 %), чем среди детей без явлений бронхокон-стрикции физического напряжения (54,5 %, рф > 0,05). Бронхоконстрикция физического напряжения ассоциирует с ростом риска тяжелой гиперчувствительности бронхов к гистамину у школьников, страдающих тяжелой бронхиальной астмой. Так, относительный риск тяжелой гиперчувствительности бронхов к гистамину у детей, страдающих тяжелой бронхиальной астмой физического напряжения, составил 1,6 (95% доверительный интервал 0,6-55,7), при отношении шансов 5,8 (95% доверительный интервал 0,6-55,7). Выводы. Низкая эффективность облегчающей терапии во время приступа и базисного лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей с признаками бронхоконстрикции физического напряжения может быть объяснена достоверно большей долей в данной группе школьников с гиперэозинофилией индуцированной мокроты и более тяжелой гиперчувствительностью дыхательных путей к гистамину.
Ключевые слова: бронхиальная астма; дети; лечение; воспаление дыхательных путей; гипервосприимчивость бронхов
M.N. Garas, G.V. Lekhkun
Higher State Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
The effectiveness of the treatment of severe exercise-induced asthma
in schoolchildren
Abstract. Background. Bronchial asthma is one of the most common chronic multifactorial diseases of the lungs. At least 10—12 % of patients with bronchial asthma are suffering from a severe form of the disease. One aspect of inadequate severe asthma control is its phenotypic heterogeneity, interest of experts increases to the problem of exercise-induced asthma. The purpose of the study was to increase efficiency of treatment for severe exercise-induced asthma in schoolchildren based on the analysis of the attack dynamics and to achieve disease control according to main inflammatometric and spirometric indices. Materials and methods. We examined 46 children with severe persistent bronchial asthma, in particular, 15 schoolchildren suffering
from severe exercise-induced asthma, the second clinical group (comparison one) consisted of 31 children suffering from severe type of the disease, with no signs of exercise-induced bronchoconstriction. Basic therapy effectiveness was determined prospectively by assessing the disease control using AST-test with an interval of 3 months. The severity of bronchial obstruction syndrome in patients on admission to hospital during exacerbation was assessed by score scale. Airway hyperresponsiveness was evaluated according to the results of bronchoprovocation with histamine. Results. Children of I clinical group had more significant manifestations of bronchial obstruction during the week of inpatient treatment than the comparison group of patients,
including significantly more severe manifestations of bronchial obstruction were verified on 1st and 7th day of hospitalization. Due to the analysis of basic therapy effectiveness, only a quarter of I clinical group patients and a larger part of schoolchildren in comparison group achieved the partial control after a 3-month course of anti-inflammatory treatment. Eosinophilic inflammation was observed in most children with severe exercise-induced asthma (60.1 %) and in 47.2 % of patients from the comparison group. More significant bronchial hyperresponsiveness in schoolchildren suffering from severe exercise-induced asthma is confirmed by a significantly larger part of patients with severe airway hypersensitivity to histamine (PC20H < 0.5 mg/ml) in 1st clinical group (87.5 %) than in children with no signs of exercise-induced bronchoconstriction (54.5 %, p > 0.05).
Exercise-induced bronchoconstriction is associated with an increased risk of severe bronchial hyperresponsive-ness to histamine in schoolchildren suffering from severe asthma. For instance, the relative risk of severe bronchial hyperresponsiveness to histamine in children with severe exercise-induced asthma was 1.6 (95 % confidence interval (CI) 0.6-55.7), the odds ratio of 5.8 (95 % CI 0.6-55.7). Conclusions. Lower effectiveness of relief therapy and basic treatment of severe asthma in schoolchildren with symptoms of exercise-induced bronchoconstriction can be explained by significantly larger part of schoolchildren with hypereosinophilia in induced sputum and more severe airway hypersensitivity to histamine.
Keywords: bronchial asthma; children; treatment; airway inflammation; bronchial hyperresponsiveness
