CC BY
30
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.23-002-02:616.248-06]-053.2 ОРТЕМЕНКА е.п.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц
характер запалення дихальних шляш за фенотипу тяжко!' бронжально! астми в д1тей шюльного в1ку
Резюме. На базi обласног дитячог клжчног лжарш м. Чертвщв в 43 школярiв, хворих на персистуючу бронхiальну астму, вивчався характер запалення дихальних шлях1в з метою тдивВуал^заци вибору протизапальног базисной терапп. Першу (I) клтчну групу становили 24 дитини з фенотипом тяжко! астми, до другог (II) групи увшшли 19 дтей 3 середньотяжким перебгом хвороби. Цитологiчний аналЗ шдукованого мокротиння проводився за методом I.Л. Рауогй.
Хворим на тяжку бронхiальну астму притаманна вираженша гтереозинофльна реакщя дихальних шляхiв. Так, значна еозинофшя (еозинофшв > 12 % у мокротинш) бронхiального секрету визначалася в 29,2 % пацieнтiв 3 тяжкою астмою та в 10,5 % (Рф < 0,05) випадшв у IIгруш. Водночас вiдносний по-мiрний лiмфоцитоз дихальних шляхiв (лiмфоцитiв > 11 % у мокротинш) вiдзначався у 31,6 % пацieнтiв IIгрупи та у 25,0 % школярiв 3 тяжкою астмою (Рф > 0,05). Кльксть цилшдричних епiтелiоцитiв у бронхiальному секретi > 50 % зареестрована у 29,3 % хворих I та у 26,3 % школярiв IIгрупи порiвняння (Рф > 0,05). Школярам 3 тяжкою астмою притаманний гiпереозинофiльно-помiрно-лiмфоцитарний ва-рiант запалення дихальних шляхiв, асоцшований 3 гх вираженшим ремоделшгом, що в цлому потребуе призначення високих доз шгаляцшних глюкокортикостеро'Шв у комбшаци з антинейтрофльними (ан-тилейкотрieни, блокатори iмуноглобулiну Е) протизапальними препаратами. Ключовi слова: бронхiальна астма, дти, фенотипи, цитологiчна картина мокротиння.
Вступ
Незважаючи на значш успки, досягнул за остан-ш десятирiччя у вивченш патогенезу та лжуванш бронхiально! астми (БА), це захворювання е най-бшьш поширеною хрошчною патолопею дитячого вжу, що суттево впливае на яюсть життя пащенпв та 1х родин, на сустльство в цшому та нерщко при-зводить до швалщизаци й несприятливих наслщ-юв [2]. Серед основних факторiв, що впливають на яюсть життя, слщ вщмггити тяжшсть та тривалють захворювання, неефективнють призначено! терапи та, як наслщок, — вщсутшсть адекватного контролю симптомiв БА [3].
Одним з аспекпв недостатнього контролю тяжко! БА е й фенотипова неоднорщшсть, зокрема за вжом дебюту (астма раннього та тзнього початку), характером запалення бронхiв (еозинофшьний та нееозинофшьний), швидюстю обструкцп нижшх дихальних шляхiв (тортдна та лабшьна обструк-щя), вщповщдю на базисну тератю (стеро!д-чут-лива та стерощ-резистентна БА) [6, 11]. Водночас ряд авторiв у дитячому вщ серед вжових, клiнiчних, патофiзiологiчних субтипiв БА видшяють окремий
фенотип «тяжко! астми», хоча чинш критерп тяжко! БА характеризуются суб'eктивiзмом [4].
До факторiв ризику формування тяжко! БА за-раховують дiю тригерiв (тютюнопалiння, експози-цiя алергенiв, вiрусна iнфекцiя, полютанти, стрес), вщсутшсть комплайенсу, наявнiсть супутнiх захво-рювань [2, 4, 6]. Водночас юнуе думка, що фенотип «тяжко! бронх1ально! астми» зумовлений генетич-ною детермiнованiстю феномену нечутливостi ор-гашзму до глюкокортикостерощв [14].
Суперечливими наразi залишаються лггера-турнi данi щодо асощащ! кiлькiсних та якiсних характеристик шдукованого мокротиння з тяжистю захворювання. Так, за даними ряду авторiв, кшь-кiсть еозинофiлiв шдукованого мокротиння не мае
Адреса для листування з автором: Ортеменка 6.П. yevheniaart@yandex.ua
© Ортеменка 6.П., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
взаемозв'язку з тяжкiстю БА та строметричними характеристиками [5], проте icHye й прямо проти-лежна позицiя [9]. Тяжка, резистентна до лжування БА з фенотипом нестшкого перебiгy (brittle-asthma) асощюеться з атопiчною формою захворювання та еозинофiльним паттерном запалення слизово! обо-лонки бронхiв, а також пщвищенням функщону-вання еластази i альфа-1-проте!назного iнгiбiторy. У пацieнтiв ще! ж групи cпоcтерiгаeтьcя виражеш-ше потовщення базально! мембрани, н1ж в оаб без еозинофш!. Астму, асоцшовану з рефрактерною еозинофiлieю бронх1в на xni тяжкого персистування патологГ! та резистентносп до базисно! терапГ!, де-якi автори пропонують видГлити в окремий фенотип тяжко! БА [7].
Водночас у наукових джерелах накопичеш даш щодо залучення нейтрофiльних лейкоципв до про-цеciв ремоделювання 6ронхГв [10] та асощацц ней-трофшьного запалення бронх1ального дерева зГ зниженням еластичностГ альвеол та гГперплазГею келихоподГбних, секреторних клГтин епГтелГального шару бронхГв [13]. При цьому пщвищення кГлькостГ нейтрофшв у дихальних шляхах (ДШ) зареестрова-но в пГзню фазу алерпчно! реакцГ! [7], у хворих на так звану «фатальну» та «шчну астму» [12], а також при гормонорезистентних формах бронхГально! аст-ми [8, 11].
Слщ зазначити, що бГльшГсть дослщжень мор-фолопчного субстрату запалення ДШ при БА проведет серед дорослих хворих [6, 10, 12, 13], а дат щодо особливостей мюцевого запалення за фенотипу тяжко! астми у дггей обмежеш.
Мета роботи. Вивчити особливостГ запалення дихальних шляхГв у дГтей, якГ страждають вщ тяжко! бронхГально! астми, для покращення контролю захворювання шляхом диференцшованого шдивщуа-лГзованого вибору протизапально! базисно! терапГ!.
MaiepiaA i методи
На базГ ОДКЛ м. ЧернГвцГв обстежеш 43 дитини шильного вГку, хворих на персистувальну БА. Першу (I) клшГчну групу становили 24 дитини з фенотипом тяжко! астми, до друго! (II), групи контролю, увшшло 19 дггей Гз фенотипом середньотяжко! БА.
УсГм дГтям у позанападному перГодГ проводився цитолопчний аналГз мокротиння, отриманого методом шдукцп з використанням серГйних розведень гшертошчних розчинГв (3, 5, 7%) натрш хлориду, за
методом I.D. Pavord у модифiкацГi M.M. Pizzichini (1996 р.). Життездатшсть клiтин цитолопчного осаду визначали за допомогою трипанового синього, поим вираховували частку епiтелiоцитов i3 загаль-roi кшькост клiтин. Вiднoсний вмiст клiтин запалення в шдукованому мoкрoтиннi визначали шляхом аналiзу 200 клгтин, за винятком епiтелiальних [15].
За основними клшчними ознаками групи були пoрiвнянними. Так, у I груш було 16 хлопчиюв (66,7 %), а середнiй вiк хворих становив 12,2 року. У II клтчнш груш пoрiвняння хлoпчикiв було 13 (68,4 %) (Pt > 0,05), а середнш вiк пацieнтiв становив 11,1 року (Pt > 0,05). У сшьськш мюцевосп проживали 16 дгтей (66,7 %) I групи та 12 хворих (63,2 %, Pt > 0,05) групи пoрiвняння.
Одержанi результати дослщження аналГзували-ся за допомогою комп'ютерних пакетiв Statistica StatSoft Inc. та Excel XP для Windows на персональному кoмп'ютерi з використанням параметричних i непараметричних метoдiв обчислення. Правиль-нiсть нульово^ гiпoтези визначалася з урахуванням рiвня значущoстi Pt, Pu (методом Вiлкoксoна — Манна — У!тш), Рф (методом кутового перетворен-ня Фiшера).
Результати та ix обговорення
Вщсотковий вмiст життездатних клiтин, що е показником правильност отримання мокротиння та маркером придатносп отриманого матерiалу для подальшого дослщження, не вiдрiзнявся у клiнiчних групах пoрiвняння та узгоджувався з даними лГтера-тури [15].
Пoрiвняльний аналiз пoказникiв цитограми ш-дукованого мокротиння у дгтей iз фенотипом тяжкое БА щодо пацiентiв Гз середньотяжким перебiгoм хвороби наведений у табл. 1.
З огляду на те, що у здорових дгтей максималь-ний вщносний вмют еозинофгльних лейкоцитГв у мокротинш не перевищуе 2 %, частка нейтрофшв та лГмфоципв становить у середньому 46,4 та 3,1 % вщповщно, а основними клгтинами мокротиння е легеневГ мононуклеари, частка яких в шдукованому мокротинш зазвичай становить у середньому 50,3 % [1], зауважено, що в обстежених дгтей обох клтч-них груп визначалося вщносне зменшення пулу нормальних клгтин захисту легень — альвеолярних макрофапв з одночасним зростанням частки кль
Таблиця 1. Показники клтинного складу мокротиння в обстежених д1тей, M ± m (м1н1мальне значення — максимальне значення)
Показники цитограми, % 1 група (n = 24) II група (n = 19) Р
Життездатнють Mi™H 73,5 ± 3,2 (37-96) 71,3 ± 3,4 (37-95) Pt > 0,05
Еозинофти 7,3 ± 1,4 (0-22) 4,1 ± 1,8 (0-34) Pu < 0,01
Нейтрофти 51,0 ± 3,9 (12-82) 56,0 ± 6,7 (5-96) Pt = 0,05
Макрофаги 33,0 ± 4,9 (2-80) 28,2 ± 6,4 (1-93) Pt > 0,05
Лiмфоцити 10,9 ± 2,9 (1-51) 11,2 ± 3,7 (0-68) Pt > 0,05
Епiтелiальнi ^тини 41,7 ± 3,3 (20-80) 43,8 ± 4,3 (20-89) Pt > 0,05
Примтки: Pt — критерй Стьюдента; Pu — критер1й Влкоксона — Манна — Утш.
тин, що асоцiюють i3 запальною реакшею 6poHxiB при БА, — лiмфоцитiв та гранулоцитiв.
Незважаючи на численш лiтературнi повщо-млення щодо асошацГ! фенотипу тяжко! БА у дорос-лих пацieнтiв i3 нейтрофiльним варiантом запалення ДШ [8, 9, 12], значний вщносний нейтрофшьоз бронхiального секрету частiше визначався серед дь тей iз середньотяжким перебiгом астми. Так, кгль-кiсть нейтрофшьних гранулоципв (> 80 %) в ш-дукованому мокротиннi рееструвалася в кожного четвертого (26,3 %) хворого iз середньотяжкою БА та лише у 8,3 % (Рф < 0,05) випадюв у I групi спо-стереження.
Зареестровано, що вища за норму (> 3 %) кгль-кiсть еозинофiлiв в iндукованому мокротинш вщ-мiчалася в бiльшостi (70,8 %) хворих на тяжку БА та лише у чверт (26,3 %) пащент!в II групи порiвнян-ня (Рф < 0,01). При цьому майже повна вiдсутнiсть (0—1 %) еозинофшьних гранулоцитiв в шдукованому мокротинш рееструвалася в бшьшосп хворих на середньотяжку БА (58,0 %) та лише у двох (8,3 %) пашенпв I групи порiвняння (Рф < 0,01). Водночас вщ^чено, що хворим на тяжку БА притаманна виражешша еозинофшьна реакцiя ДШ. Так, значна еозинофшя бронхiального секрету (кiлькiсть еозинофшьних гранулоцитiв > 12 % в iндукованому мокротинш) визначалася лише в 10,5 % випадюв у II групi, проте рееструвалася в кожного третього па-шента (29,2 %) з фенотипом тяжко! БА (Рф < 0,05).
Слщ зазначити, що серед пашенпв обох груп спостереження визначалася виражена лiмфоци-тарна запальна реакцiя ДШ. Так, вщносний вмют лiмфоцитiв в шдукованому мокротинш втричi пе-ревищував регiональний нормальний показник (3,1 ± 0,6 %) як у дггей iз фенотипом тяжко! астми (10,9 ± 2,9 %; Р < 0,05), так i хворих iз середньотяжким перебном захворювання (11,2 ± 3,7 %; Р < 0,05). Водночас вщносний помiрний лiмфоцитоз ДШ (вiдсоток лiмфоцитiв > 11 % у мокротинш) вщзна-чався в кожного третього (31,6 %) пашента II групи порiвняння та лише у чверт (25,0 %) хворих на тяжку БА школярiв (Рф > 0,05).
Показано, що фенотипу тяжко! БА притаманна виражешша запальна вщповщь ДШ, асоцшо-вана з глибоким пошкодженням епи^ального шару бронхiв, що вщображувалося пщвищенням кiлькостi злущеного епiтелiю в шдукованому мокротинш. Так, кшьюсть цилшдричних ештелю-цитiв у бронхiальному секретi > 50 % траплялася в кожного третього (29,3 %) хворого iз фенотипом тяжко! БА та лише в кожного четвертого (26,3 %) школяра II групи порiвняння (Рф > 0,05). Таю результати не лише пщтверджували наявнють по-шкодження епiтелiального шару бронхiв внаслiдок хронiчного !х запалення при БА, але й припускали можливють вираженiшого ремоделювання бронхiв у хворих на тяжку БА з формуванням !х ригiдностi та зниженням гiперсприйнятливостi [13]. Про асо-шацш структурного пошкодження ДШ iз !х ригщ-нiстю непрямо свщчив зареестрований вiрогiдний
обернений взаемозв'язок помiрноi сили (г = —0,5: Р = 0,014) кшькосп злущеного епiтелiю в шдукованому мокротинш з вираженютю бронходилатацп пiсля шгаляцп швидкодiючого Р2-агошста (за шдек-сом бронходилатацп).
Таким чином, у дггей шкiльного вжу, хворих на середньотяжку БА, реестрували вираженiшу ней-трофiльно-лiмфоцитарну запальну реакцш ДШ, асоцiйовану з вираженим нейтрофшьозом та не-значною еозинофiлiею у чверт пацiентiв. Такi данi з огляду на здатнiсть iнгаляцiйних глюкокортикос-терощв (1ГКС) не тшьки пригшчувати активнiсть лiмфоцитiв та прискорювати апоптоз еозинофшв, але й подовжувати тривалють життя нейтрофiльних гранулоцитiв [9, 10] свщчать про необхщнють базисного застосування в пацiентiв iз середньотяжким перебпом БА помiрноi стерощно! терапи (малих та середньонизьких доз 1ГКС), комбшовано! iз так званими антинейтрофшьними препаратами (ме-тилксантини сповшьнено! дц, пролонгованi бета-2-агонiсти, макролщи тощо). Для пацiентiв шкшь-ного вжу з фенотипом тяжко! астми характерним виявився riпереозинофiльно-помiрно-лiмфоцитар-ний варiант запально! вiдповiдi ДШ, асоцiйований з ознаками ремоделшгу бронхiв унаслщок виражеш-шого пошкодження !х епiтелiального шару, що свщ-чить про необхiднiсть застосування в дано! когорти пацiентiв агресивно¡i гормонально! базисно! терь пп (максимальних середнк або високих доз 1ГКС) у поеднаннi з протизапальними препаратами, д1я яких спрямована на пригшчення еозинофш-опо-середковано! запально! вiдповiдi (антилейкотрiени, блокатори iмуноглобулiну Е, кромони).
Висновки
1. У хворих на бронхiальну астму дiтей шкiльного вiку незалежно вiд тяжкостi захворювання визна-чаеться вщносне зменшення пулу альвеолярних макрофапв з одночасним зростанням частки клгтин, що асоцiюються iз запальною реакшею бронх1в, лiмфоцитiв та гранулоципв.
2. Для пацiентiв шильного вжу з фенотипом тяжко! астми характерним е гшереозинофшьно-по-мiрно-лiмфоцитарний варiант запально! вщповщд дихальних шляхiв, асоцiйований з ознаками вираже-нiшого пошкодження !х епiтелiального шару, що по-требуе комбшаци високих доз iнгаляцiйних глюко-кортикостерощв iз протизапальними препаратами, д1я яких спрямована на пригнiчення еозинофгл-опо-середковано! запально! вiдповiдi (антилейкотрiени, блокатори iмуноглобулiну Е, кромони).
3. Хворим на середньотяжку бронхiальну астму дггям шкгльного вiку притаманна виражешша нейтрофшьношмфоцитарна запальна реакцiя дихальних шлях1в, асоцiйована у чвертi пашенпв iз вираженим нейтрофiльозом та незначною еозино-фiлiею, що зумовлюе необхщшсть застосування малих та середньо-низких доз 1ГКС у комбшаци iз так званими антинейтрофiльними препаратами (ме-тилксантини сповшьнено! дГ!, пролонгованi бета-2-
агонiсти, макролiди тощо) за умови недостатнього контролю астми.
Список л1тератури
1. Безруков Л.О. Порiвняльний anani3 цитологiчного складу мокротиння школярiв, хворих на бронхiальну астму, при еози-нофыьному та нейтрофыьному характерi запалення дихальних шляхiв/Л.О. Безруков, О.К. Колоскова, 6.П. Ортеменка//Здоровье ребенка. — 2012. — № 2(37). — С. 28-30.
2. Сучасна класифжащя бронхiальноi астми у дтей / Ю.Г. Антипкш, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець [та т.]//Перина-тологiя та nедiатрiя. — 2011. — № 1. — С. 8-10.
3. Эфендиева К.Е. Циклесонид в лечении бронхиальной астмы у детей/К.Е. Эфендиева, Л.С. Намазанова-Баранова, Ю.Г. Левина и др. // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — Т. 12, № 1. — С. 117-122.
4. Asthma severity in childhood, untangling clinical phenotypes / A. Lang, P. Mowinckel, C. Sachs-Olsen [et al.]// Pediatric Allergy and Immunology. — 2010. — Vol. 21, № 6. — Р. 945-953.
5. Bradding P. Asthma: Eosinophil Disease, Mast Cell Disease, or Both?/P. Bradding//Allergy, Asthma, and Clin. Immun. — Vol. 4, № 2 (Summer). — 2008. — P. 84-90.
6. Carolan B.J. Clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease and asthma: rrecent advances / B.J. Carolan, E.R. Sutherland // The Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2013. — Vol. 131, № 3. — P. 627-634.
7. Clinical Asthma Phenotypes and Therapeutic Responses [Електронний ресурс] / M. Zedan, G. Attia, M.M. Zedan, A. Os-
man [et al.]//ISRN Pediatrics. — Volume 2013, Article ID 824781, 7 pages. — PewuM docmyny: http://dx.doi.org/10.1155/2013/824781
8. Effects of steroid therapy on inflammatory cell subtypes in asthma / D.C. Cowan, J.O. Cowan, R. Palmay [et al.]// Thorax. — 2010. — Vol. 65. — P. 384-390.
9. Fahy J. Eosinophilic and neutrophilic inflammation in asthma. Insights from clinical studies / J. Fahy // Proc. Am. Thoracic Soc. — 2009. — Vol. 6. — P. 256-259.
10. Foley S.C. Images in allergy and immunology: neutrophils in asthma / S.C. Foley, Q. Hamid // J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 119 (5). — P. 1282-1286.
11. Green R.H. Stability of inflammatory phenotypes in asthma / R.H. Green, I. Pavord// Thorax. — 2012. — Vol. 67, № 8. — P. 665667.
12. Haldar P. Noneosinophilic asthma: a distinct clinical and pathologicphenotype/P. Haldar, I.D. Pavord// J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 119 (5). — P. 1043-1052.
13. James A.L. Clinical relevance of airway remodeling in airway diseases /A.L. James, S. Wenzel // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 30. — P. 134-155.
14. Mechanisms of peripheral tolerance to allergens / O.U. Soyer, M. Akdis, J. Ring [at al.] // Allergy. — 2013. — Vol. 68, № 2. — P. 161-170.
15. Sputum induction in severe exacerbations of asthma: safety of a modified method / M.O. Vieira, E. Pizzichini, L.J. Steidle [et al.]// Eur. Respir. J. — 2011. — Vol. 38 (4). — P. 979-980.
doi: 10.1183/09031936.00029511.
OTpuMaHO 04.01.15 ■
Ортеменка Е.П.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
ХАРАКТЕР ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ФЕНОТИПЕ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Резюме. На базе областной детской клинической больницы г. Черновцов у 43 школьников, страдающих пер-систирующей бронхиальной астмой, изучали характер воспаления дыхательных путей с целью индивидуализации выбора противовоспалительной базисной терапии. Первую (I) клиническую группу составили 24 ребенка с фенотипом тяжелой астмы, во вторую (II) группу вошли 19 детей со среднетяжелым течением. Цитологический анализ индуцированной мокроты проводился по методу 1.Б. Рауогё.
Больным тяжелой бронхиальной астмой присуща гипер-эозинофильная реакция дыхательных путей. Так, значительная эозинофилия бронхиального секрета (эозинофи-лов > 12 % в мокроте) определялась у 29,2 % пациентов с тяжелой астмой и только в 10,5 % случаев (Рф < 0,05) во II группе. При этом относительный умеренный лимфоцитоз дыхательных путей (лимфоцитов > 11 % в мокроте) отмечался у 31,6 % пациентов II группы и у 25,0 % школьников с тяжелой астмой (Рф > 0,05). Количество цилиндрических эпителиоцитов в бронхиальном секрете > 50 % отмечено у 29,3 % больных I и у 26,3 % детей II групп сравнения (Рф > 0,05). Для школьников с тяжелой астмой характерен гиперэозинофильно-умеренно-лимфоцитарный вариант воспаления дыхательных путей, ассоциированный с их более значительным ремоделингом, что в целом указывает на необходимость назначения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с антинейтро-фильными (антилейкотриены, блокаторы иммуноглобулина Е) противовоспалительными препаратами.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, фенотипы, цитологическая картина мокроты.
Ortemenka Ye.P.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
NATURE OF AIRWAY INFLAMMATION BY PHENOTYPE OF SEVERE BRONCHIAL ASTHMA IN SCHOOL-AGE CHILDREN
Summary. At the premises of regional clinical hospital of Chernivtsi city, the nature of airway inflammation has been studied in 43 schoolchildren with persistent bronchial asthma for the purpose of individual choice of antiinflammatory basic therapy. The first (I) clinical group consisted of 24 children with severe asthma phenotype, the second (II) one included 19 children with moderate to severe course of the disease. Cytological analysis of induced sputum was carried out by the method of I.D. Pavord.
Patients with severe bronchial asthma are characterized by more significant hypereosinophilic reaction of airways. Thus, a significant eosinophilia (sputum eosinophils > 12 %) of bronchial mucous was determined in 29.2 % of patients with severe asthma and in 10.5 % (P9 < 0.05) of cases in the second group. At the same time, the relative moderate airway lymphocytosis (sputum lymphocytes > 11 %) has been detected in 31.6 % of patients in the second group and in 25.0 % of schoolchildren with severe asthma (P9 > 0.05). Number of cylindrical epithelial cells in bronchial mucous > 50 % was registered in 29.3 % of patients from the I group and in 26.3 % of schoolchildren from the second comparison group (P9 > 0.05). School-age children with severe asthma are characterized by hypereosinophilic-moderate-lymphocytic type of airway inflammation associated with their significant remodeling that, in general, require the administration of high doses of inhaled corticosteroids in combination with antineutrophilic (antileucotriens, immunoglobu-lin E blockers) antiinflammatory drugs.
Key words: bronchial asthma, children, phenotypes, sputum cytological profile.
