CC BY
727© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.891.6/.7
Для корреспонденции
Захарова Наталия Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (495) 637-42-44 E-mail: natali_oslo@mail.ru
Н.М. Захарова, А.В. Милехина
Основные принципы оказания медико-психологической помощи жертвам насилия
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В обзоре рассмотрены принципы и этапы оказания медико-психологической помощи пострадавшим от насилия. Описаны основные задачи, стоящие перед психологами и психиатрами, оказывающими как экстренную, так и длительную (в рамках психолого-психиатрического сопровождения) помощь пострадавшим от насилия. Показано, что при проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать возрастные, гендерные и индивидуальные особенности потерпевших, определяющие клинические проявления постстрессовых нарушений, а также такие важные факторы профилактики развития тяжелых психических расстройств, как предупреждение повторной психотравмы в период проведения судебно-следственных действий и виктимизация пострадавшего. Акцентировано внимание на работе с родственниками и ближайшим окружением, как в плане их взаимодействия с пострадавшим для профилактики стигматизационных проявлений, так и в лечебно-реабилитационных целях, поскольку они составляют группу повышенного риска развития постстрессовых расстройств, особенно когда насилие было совершено в отношении несовершеннолетнего.
Ключевые слова: жертвы насилия, потерпевшие, медико-психологическая помощь, психолого-психиатрическое сопровождение
N.M. Zakharova, A.V. Milekhina
The basic principles of providing medical and psychological care to victims of violence
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
The principles and stages of providing medical and psychological care to victims of violence are presented in the review. The authors have described the main tasks facing psychologists and psychiatrists who render both urgent as well as long-term psychological and psychiatric assistance to persons, injured by violence. It has been shown that in the course of rehabilitative measures one should take into account the age, gender and individual peculiarities of victims, which determine the clinical manifestations of post-stress disorders, as well as the factors, which are important for the prophylaxis of severe mental disorders, such as the prevention of repeated psychical trauma during forensic investigation, and the victimization of the injured person. Great emphasis is maid on working with the victim's relatives and immediate environment for purposes of improving the interaction with the victim, preventing stigmatization, as well as for therapeutic and rehabilitative purposes, as the former represent the high-risk group in terms of developingpost-traumatic stress disorders, especially in cases, when violence was used against minors.
Keywords: victims of violence; injured persons; medical and psychological care; psychological and psychiatric care
К наиболее значимым психотравмирующим факторам в современном мире можно отнести различные виды насилия, связанные с непосредственной угрозой жизни и благополучию самого индивида и близких ему людей.
Различные исследования выявили, что уровень заболеваемости психическими расстройствами у лиц, переживших сексуальное насилие в детстве, почти в 4 раза выше, чем в популяции, причем у мужчин этот показатель удваивается [1], а женщины, подвергавшиеся неоднократному сексуальному и физическому насилию, в 20 раз чаще, чем в популяции, в сложных жизненных ситуациях прибегают к суицидальному поведению [2-4]. Кроме того, проведенные лонгитюдные исследования [5-8] показали, что для жертв насилия характерны проблемы с обучением, низкий социоэкономиче-ский статус и отсутствие работы, ревиктимизация, проблемы с воспитанием собственных детей.
Психические последствия насильственных действий в наше время являются чрезвычайно важной клинической, социальной и психологической проблемой, создающей серьезную нагрузку для общественного здравоохранения. Их выраженность может варьироваться от кратковременных депрессивных состояний до посттравматического стрессового расстройства. Они могут возникать не только непосредственно после психотравмы, но и в отдаленном периоде. Пережитое насилие накладывает свой отпечаток на психику человека в любом возрасте. Жертвы насилия представляют собой группу риска по формированию затяжных, глубоких психических расстройств. Даже неспецифические (на начальных этапах) пограничные психические нарушения (повышенная тревожность, страхи, эмоциональная и вегетососудистая неустойчивость, трудности концентрации, расстройства сна и поведения, легкая депрессия и т.п.) в дальнейшем приводят к снижению качества жизни, социальной дизадаптации, формированию патологических черт личности, возникновению коморбидных психических и соматических заболеваний, суицидальному поведению.
Актуальность проблемы реадаптации пострадавших от различного рода насилия не вызывает сомнения, однако до настоящего времени не существует единой программы и подходов к медико-психологическому сопровождению потерпевших как в период судебно-следственных действий, так и в последующем.
В связи с этим в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России на протяжении 5 лет проводились исследования психических, психологических и поведенческих расстройств, вызванных различного рода насилием и преступлениями [9-11], а также осуществлялась медико-психологическая реабилитация потерпевших, обратившихся за помощью.
Целью исследования была разработка методологии психолого-психиатрического сопровождения пострадавших от преступлений и принципов медико-психологической реабилитации потерпевших со стрессовыми расстройствами.
На основании данных, полученных при обследовании потерпевших и оказании медико-психологической помощи лицам, пострадавшим от различных видов насилия и злоупотреблений, обратившимся за помощью в наш Центр, были определены основные этапы и разработаны принципы оказания медико-психологической помощи жертвам насилия.
Этапы оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим от насилия и свидетелям преступлений
I этап:
- проведение представителями правоохранительных органов (следователями и психологами Следственного комитета) предварительной оценки состояния пострадавшего при получении сообщения о совершенном насилии, возбуждении уголовного дела, получении пострадавшим статуса потерпевшего или свидетеля;
- направление пострадавшего (при наличии согласия) должностным лицом Следственного комитета к специалистам (психиатрам, психотерапевтам, психологам).
II этап:
- проведение комплексной медико-психологической диагностики состояния потерпевшего (свидетеля);
- консультация психиатра, психологическое, ней-ропсихологическое тестирование, консультация сексолога (по запросу);
- оценка психического состояния потерпевшего (свидетеля) на момент исследования, оказание психологической помощи без фокусировки на психической травме и вызвавших ее обстоятельствах и симптоматическое лечение.
III этап:
- установление причинно-следственной связи выявленных психических расстройств с насилием как психотравмирующим фактором, их медицинская квалификация, установление степени их тяжести;
- рекомендации о необходимости лечения и реабилитации в амбулаторных или стационарных условиях;
- в зависимости от степени тяжести нарушений проведение психофармакотерапии, а также психотерапевтического лечения и психологической коррекции, фокусированных на травме и ее специфических последствиях, при необходимости направление на стационарное лечение;
- психолого-психиатрическое сопровождение потерпевшего (свидетеля) в период проведе-
ния допросов правоохранительными органами, очных ставок и передачи дела в суд;
- проведение профилактической работы по предупреждению вторичной травматизации и викти-мизации потерпевшего (свидетеля);
- проведение психокоррекционной работы с ближайшим окружением потерпевшего (свидетеля) в целях его реабилитации и реадаптации в обществе.
IV этап:
- психолого-психиатрическое сопровождение при рассмотрении уголовного дела в суде, принятии судебного решения, возбуждении гражданского дела о вреде здоровью, компенсации лечения и морального вреда;
- рекомендации о возможности участия потерпевшего в судебном процессе;
- продолжение профилактических мероприятий и работы с родственниками;
- рекомендации о необходимости дальнейшего лечения и реабилитации.
Основные принципы оказания медико-психологической помощи потерпевшим
При оказании помощи потерпевшим необходимо руководствоваться следующими принципами.
Любая помощь должна оказываться только добровольно, с согласия потерпевшего и может быть прекращена по его желанию в любой момент.
Вся информация, предоставленная потерпевшим, в том числе и факт получения помощи, должна быть конфиденциальной. Любые сведения об имеющихся расстройствах и характере оказываемой помощи предоставляются только самому потерпевшему по его письменному заявлению либо по постановлению судебно-следственных органов.
Медико-психологическая помощь лицам, пережившим насилие (потерпевшим), должна осуществляться на всех этапах судебно-следственных мероприятий: с момента обращения в правоохранительные органы и до момента принятия окончательного судебного решения.
Наши наблюдения показали, что помимо психологической травмы непосредственно от совершенного преступления потерпевшие подвергаются дополнительному негативному воздействию в результате участия в судебно-след-ственных мероприятиях, проводимых, как правило, без учета психического состояния, возрастных и личностных особенностей потерпевшего. Многократные допросы, экспертизы, опознания, очные ставки с обвиняемыми, угрозы, шантаж и попытки подкупа со стороны обвиняемого и его родственников, сверхценная эмоциональная значимость происшедшего для личности потерпевшего, отсутствие поддержки со стороны членов семьи способствуют затяжному, волнообразному течению
реактивных состояний. Следовательно, в задачи специалистов, оказывающих медико-психологическую помощь потерпевшим помимо коррекции уже имеющихся расстройств должна входить профилактика повторной психической травматизации в период предварительного следствия и судебного процесса.
Оказание медико-психологической помощи можно условно разделить на два основных направления:
1) Экстренная психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь в остром периоде психотравмы
Основными задачами экстренной помощи являются оценка состояния потерпевшего и симптоматическое лечение без фокусировки на травме и вызвавших ее обстоятельствах (нормализация сна, питания, психосоматических проявлений) в целях улучшения психического состояния, предотвращения ауто- и гетероагрессивных действий жертвы. В случае необходимости следует направлять потерпевшего в медицинские учреждения и правоохранительные органы.
Главное в этот период для специалистов и семьи - создать вокруг жертвы насилия атмосферу присутствия и понимания. Пациенты проходят обычно от 4 до 20 сессий. В качестве основного метода используется безоценочное слушание. Необходимо давать возможность выговориться и выплакаться, не стараясь, однако, непременно утешать. Не следует постоянно подчеркивать сочувственное отношение, провоцируя у потерпевшего особый статус страдающего человека. Специалист также дает рекомендации о режиме дня, сна, питания и других деталях, что помогает потерпевшему на первых этапах систематизировать свою жизнь после происшествия.
В случае особо тяжелых правонарушений в отношении потерпевшего (физическое и сексуальное насилие, смерть значимого человека) во время терапевтических встреч неоднократно обсуждаются детали произошедшего до тех пор, пока они не утратят своего травматического, устрашающего характера. В этот период возможна психотерапевтическая работа с навязчивыми тягостными воспоминаниями о произошедшем травмирующем событии и с кошмарными сновидениями. Также в некоторых случаях уже на ранних этапах возможна проработка событий и ситуаций, напоминающих жертве преступления о происшествии и вызывающих связанные с этим эмоции, мысли и поведенческие реакции (проживание в одном маленьком населенном пункте с родственниками насильника; необходимость регулярно проходить по маршруту, где произошло происшествие; воспоминание о водоеме, в котором утонули друзья, и т.д.).
Особое внимание должно уделяться психологическому сопровождению следственных действий
(допросов несовершеннолетних), которое, по сути, является начальным этапом реабилитации и профилактикой развития дополнительных психических расстройств у детей, пострадавших от насилия.
Постепенно следует приобщать потерпевшего к расширению повседневной деятельности. В середине консультирования возможно присоединение других видов психотерапии.
2) Длительное психолого-психиатрическое сопровождение потерпевшего (психофармакотерапия, психотерапия, психологическая коррекция)
Основными задачами сопровождения после установления причинно-следственной связи стрессового состояния потерпевшего с совершенным по отношению к нему правонарушением являются проведение психофармакотерапевтического, психотерапевтического лечения, психологического консультирования и коррекции, фокусированных на травме и ее специфических последствиях. Кроме того, большое значение имеют рекомендации о возможности участия потерпевшего в судебном процессе, проведение профилактической работы по предупреждению виктимизации потерпевшего и психокоррекционной работы с ближайшим окружением в целях его реабилитации и реадаптации в обществе.
Следует отметить, что серьезной проблемой, связанной с психической травматизацией пострадавших от насилия, является их низкая обращаемость за медико-психологической помощью.
Как показывает практика, в нашем обществе до сего времени остается высоким уровень стигматизации в отношении психиатрии. Кроме того, широко распространено мнение, что с психическими проблемами можно справиться самостоятельно. В результате потерпевшие, нуждающиеся в специализированной помощи, либо вообще не обращаются к психиатрам, пытаясь самостоятельно решить возникшие психические проблемы (нередко путем суицида), либо обращаются уже на отдаленных этапах психотравмы, имея выраженные психические расстройства.
На наш взгляд, для своевременной и всеобъемлющей реабилитации потерпевших, важным является обеспечение взаимодействия организаций здравоохранения, экспертных учреждений и правоохранительных органов.
Привлечение к процессу лечения специалистов общемедицинской сети (невролог, терапевт, кардиолог) не только существенно повышает качество оказываемой помощи, но и позволяет обратить внимание пострадавшего на нанесенный организму психологический ущерб, на первопричину нарушений, что повышает комплайентность между врачом-психиатром и пациентом, мотивируя последнего на получение специфической терапии.
Просветительская работа с представителями правоохранительных органов и медицинского пер-
сонала в отношении особенностей проявлений постстрессовых нарушений и необходимости психолого-психиатрического консультирования потерпевших позволяет существенно снизить риск развития вторичных психических расстройств.
Следует учитывать также тот факт, что, по данным различных исследований, имевшее место воздействие стресса от схожих и (или) иных насильственных событий может проявляться повышенной уязвимостью к последующей психической травме и, следовательно, потерпевший может нуждаться в медико-психологической помощи и после завершения судебного процесса.
Психологическая и при необходимости медикаментозная поддержка специалистов (психолога, врача-психиатра, психотерапевта) помогает жертве насилия с меньшими душевными потерями пережить сложный период своей жизни и выработать механизмы для успешного противостояния стрессовым ситуациям в будущем.
При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать возрастные, гендер-ные и индивидуальные особенности потерпевших. Выраженность и глубина негативных симптомов, развивающихся у потерпевших, увеличиваются с повышением возраста. Если в дошкольном возрасте возникающие нарушения охватывают преимущественно эмоционально-волевую сферу, то в подростковом и раннем юношеском возрасте затронутыми оказываются как эмоционально-волевая, так и смысловая, личностная сферы. Во взрослом возрасте важное значение имеют активационные механизмы - эмоциональная устойчивость, волевые характеристики, степень внушаемости, тревожность, уровень притязаний и др. Также характер реагирования на стресс в большой степени зависит от таких свойств нервной системы, как подвижность основных нервных процессов, способность к мобилизации, уровень эмоциональности, характеристики темперамента.
Наш опыт показал, что в работе с детьми наиболее продуктивно использовать проективные методики: ролевые техники в семейной терапии («Дочки-матери», «Сочини свою сказку»), кукольная психотерапия, песочная психотерапия, телесно-ориентированная психотерапия.
При работе со взрослыми выбор психотерапевтических методик зависит от компетенции терапевта и индивидуальных особенностей пациента. Лучшие результаты достигались нами при сочетании нескольких направлений - когнитивно-бихевио-ральной терапии, гештальт-терапии и телесно-ориентированной психотерапии.
В гендерном аспекте также существуют некоторые различия. Так, считается, что женщины переносят стрессы легче, чем мужчины. Однако следует помнить, что, более экономно адаптируясь к стресс-факторам физиологически, женщины
при этом испытывают больший психический дискомфорт и соответственно чаще страдают неврозами.
Исследования несовершеннолетних, подвергшихся сексуальному насилию и злоупотреблению, также выявили различия в виде склонности мальчиков к экстернальным реакциям, а девочек -к интернальным способам реагирования [12].
Объем помощи потерпевшим должен определяться их актуальным психическим состоянием, находящимся в прямой причинно-следственной связи с совершенными в отношении них противоправными действиями. Диагноз должен основываться на клиническом наблюдении и объективных данных, а не на пояснениях сопровождающих лиц.
При выявлении психогенных психических расстройств у потерпевших необходимо:
- строго подходить к постановке клинических диагнозов, руководствуясь не эмоциональным восприятием ситуации, а диагностическими критериями психических и поведенческих расстройств;
- описывать психическое состояние пациента с указанием характерных для этого состояния диагностических критериев;
- избегать детальных расспросов о характере психотравмирующей ситуации, особенно если судебно-следственные мероприятия не завершены на момент курации потерпевшего.
Для отражения в диагнозе перенесенной противоправной ситуации целесообразно использовать многоосевую версию МКБ-10 с указанием контекстуальных факторов (Z-коды) [13].
Диагностика психических и поведенческих расстройств у потерпевших с использованием многоосевой версии МКБ-10 позволила:
- дать комплексную оценку актуальному психическому состоянию потерпевшего с отражением неблагоприятной психосоциальной ситуации и прошлого опыта;
- прогнозировать факторы риска развития психических расстройств в будущем;
При оказании медико-психологической помощи потерпевшим, независимо от возраста и наличия у них психических и поведенческих расстройств, необходимо помнить об особой значимости де-онтологических аспектов. Работа с потерпевшими требует доброжелательной, доверительной атмосферы, деликатного отношения, осторожности при выяснении вопросов интимного характера. К тому же выяснение деталей произошедшего не только является дополнительной психотравмой, но и может существенно повлиять на качество показаний потерпевшего (особенно, если это ребенок или пожилой человек), тем самым затруднив работу судебно-следственных органов, производство комплексных судебно-медицинских и психолого-психиатрических экспертиз.
В этот период возможно применение в диагностике и лечении проективных методов, которые позволяют «приблизиться» к психотравмирующим переживаниям через символы, метафоры, образы. К ним относятся такие методики гештальт-терапии, как «Дом», «Письмо», кукольная терапия, арттерапия и т.д., позволяющие потерпевшему вербализиро-вать наиболее болезненные воспоминания и тем самым ускорить психотерапевтический процесс.
С учетом тяжести перенесенного стресса и высокого риска развития дополнительной психической травматизации, сопровождение и реабилитация пострадавшего должны проводиться одними и теми же специалистами. При этом в процессе оказания психотерапевтической помощи пострадавшим от насилия нами было отмечено, что наилучший результат обеспечивается сочетанием различных психотерапевтических методик с учетом выраженности имеющихся у пациента нарушений. Кроме того, не определяется существенной разницы в эффективности при использовании разных видов психотерапии - индивидуальной или групповой (существенной проблемой для проведения групповой терапии является сложность единовременного набора однородной группы).
При проведении реабилитации потерпевших необходимо помнить о таком неблагоприятном социально-психологическом феномене, как стигматизация.
Исследователи выделяют стигму внешнюю (несправедливое отношение социума к потерпевшему) и внутреннюю (чувство стыда и ожидание дискриминации), указывая на тесную связь между этими явлениями. Внешняя стигматизация активизирует стигматизацию собственного поведения, как недостойного, постыдного, трусливого, или заставляет считать пережитую ситуацию заслуженной [14, 15]. Таким образом, стигматизация повышает уровень уязвимости личности, являясь дополнительным психотравмирующим фактором, приводящим к утяжелению уже имеющихся или возникновению новых психических расстройств, что вызывает дополнительные сложности для адаптации потерпевшего к окружающей среде в условиях пережитого им негативного опыта [16, 17].
Важное значение необходимо придавать проведению профилактической работы по предупреждению виктимизации потерпевшего.
Под термином «виктимность» понимается повышенная способность, предрасположенность человека (в силу социальной роли или ряда духовных и физических качеств) становиться жертвой преступления при определенных объективных обстоятельствах, а виктимизация - это процесс превращения такого лица в реальную жертву преступления.
Выделяют первичную и повторную виктимизацию. Первичная виктимизация включает в себя взаимодействие между преступником и жертвой в процессе совершения преступления, реакцию жертвы на преступление, а также последующие взаимодействия жертвы с другими людьми [18]. Примерами повторной виктимизации являются обвинение жертвы, неуместное поведение или высказывания в отношении жертвы со стороны медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов, окружения и т.д. [19, 20].
Виктимность зависит от ряда факторов: личностных характеристик (например, легкомыслие, авантюризм), ситуационных факторов, степени конфликтности ситуации (например, выяснение отношений в состоянии сильного алкогольного опьянения), правового статуса, профессиональных особенностей, служебных функций, связанных с риском подвергнуться преступному посягательству (например, исполнение обязанностей кассира, инкассатора, сторожа, сотрудника органов внутренних дел).
Так, проведенные исследования [21] показали, что у несовершеннолетних потерпевших на предкриминальном этапе выявляется социальная и сексуальная дизадаптация с психическими, психологическими и поведенческими нарушениями. Наличие таких состояний объясняет механизмы виктимности и определяет пассивно-подчиняемое или активно провоцирующее поведение жертвы в криминальной ситуации.
С учетом многофакторности в формировании виктимного поведения необходимо проводить профилактическую работу по воспитанию детей и подростков внутри и вне семьи, направленную на снижение факторов риска виктимного поведения, а также принимать во внимание особенности дизадаптации потерпевших при проведении их реабилитации в целях снижения возможности ревик-тимизации.
Значимая роль в реадаптации пострадавших от насилия в обществе должна отводиться работе с родственниками и ближайшим окружением. Целесообразно не только информировать последних о структуре, динамике, вариантах течения психических расстройств, но и уделять особое внимание их взаимодействию с пострадавшими. На этапе судебно-следственных действий потерпевшим необходимо особое внимание, присутствие рядом понимающих и сочувствующих людей. Важно потенцировать членов семьи не оставлять человека наедине с его переживаниями. Объяснить, что выражать свою заботу и внимание возможно через прикосновения - наиболее эффективное выражение участия, когда слова бессильны. В этот период даже простое пожатие руки лучше, чем холодная изоляция. При этом надо помнить, что человек всегда вправе не принять «руку», так
же, как и другое участие, но предлагать помощь необходимо.
Работа с семьей является важным компонентом лечения с самого начала реабилитации потерпевшего. Проведение курса краткосрочной семейной терапии возможно на всех этапах (исключение составляют случаи, когда это объективно невозможно: пожилые, далеко проживающие родители; родители-правонарушители и т.п.).
При работе с детьми семейная терапия проводилась в 90% случаев с самого начала после обращения за помощью. При обращении совершеннолетних пострадавших присоединение семейной психотерапии осуществлялось после купирования острых проявлений психотравмы и мобилизации собственных ресурсов потерпевшего.
Основными целями семейной психотерапии являются повышение сплоченности семьи, улучшение адаптации ее членов к кризисным ситуациям в дальнейшем, выработка конструктивного стиля общения между членами семьи.
Отдельное внимание специалисты-психиатры и психологи должны уделять психическим расстройствам, развивающимся у людей, дети и (или) другие значимые лица которых подверглись насилию.
Опыт оказания медико-психологической помощи детям и подросткам, пострадавшим от насилия, показал, что последствия психической травмы в виде тревоги и депрессии с чувством вины и выраженными вегетативными проявлениями наблюдались у всех родителей. Родительский дистресс и чувство вины за травматический опыт детей оставались актуальными и через 6-12 мес и более после деликта. Это способствовало развитию у родителей постстрессовых расстройств, нередко со сверхценными образованиями (подкуп, «предвзятое» отношение следственных органов и суда, возможность преступника избежать наказания и т.п.), что приводило к дополнительным конфликтам в семье.
Таким образом, родственники потерпевших составляют особо незащищенную для стрессовых расстройств группу, которая мало описана в научной литературе и требует повышенного внимания со стороны психиатров и психологов. Реабилитационные мероприятия должны проводиться не только с самим потерпевшим, но и с его ближайшими родственниками, особенно если совершено насилие в отношении несовершеннолетнего.
Оказание медико-психологической помощи потерпевшим должно быть комплексным и профессиональным. Необходимо тесное взаимодействие специалистов медицинского и психологического профиля, имеющих специальную подготовку для работы с пострадавшими от тяжелого стресса.
Своевременная комплексная диагностика и оценка последствий пережитого насилия имеют значение не только для реабилитации пострадавших, но и для решения вопросов, возникающих
в рамках судебно-следственных действий. Экспертами-психологами выявляются различные по степени выраженности психологические последствия пережитого насилия, наблюдающиеся в том числе и у потерпевших, признанных экспертами-психиатрами психически здоровыми. Выделение и описание особенностей патопсихологического симптомокомплекса посттравматических реакций у несовершеннолетних потерпевших могут использоваться как дополнительный критерий оценки степени тяжести вреда здоровью [22-24].
Таким образом, актуальнейшим моментом на сегодняшний день является своевременная и всеобъемлющая реабилитация пострадавших от насилия. Реабилитационные программы должны начинаться на самых ранних этапах психотравмы, носить системный характер, представлять собой сложный комплекс мероприятий по оказанию психиатрической, психологической и социальной помощи с тесным взаимодействием различных специалистов.
Раннее выявление признаков психического и психологического неблагополучия поможет в решении многих диагностических, экспертных, лечебно-профилактических и реабилитационных
проблем, касающихся лиц, ставших жертвами различных форм насилия и злоупотреблений. Позволит правильно оценить вред, нанесенный здоровью потерпевшего, своевременно оказать адекватную медико-психологическую помощь и предотвратить развитие всевозможных психических и поведенческих расстройств в будущем.
Дифференцированный подход к медико-реабилитационным мероприятиям в соответствии с конкретными проявлениями психосоциальной дизадаптации и возрастными особенностями даст возможность более четко выделить критерии экспертной оценки при проведении судебно-психиа-трической экспертизы потерпевших.
Своевременное и профессиональное медико-психологическое сопровождение, а также профилактика развития психических расстройств у лиц, ставших жертвами различных форм насилия и злоупотреблений, позволят в значительной степени предупредить развитие патологических психогенных состояний у потерпевших, а при их наличии - обеспечить адекватное лечение и реабилитацию.
Сведения об авторах
Захарова Наталия Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: natali_oslo@mail.ru
Милехина Алла Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
Литература
1. Spataro J., Mullen P.E., Burgess P.M. et al. Impact of child sexual abuse on mental health // British Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 184, № 5. P. 416-421.
2. Rees S., Silove D., Chey T. et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and psychosocial function // JAMA. 2011. Vol. 306, Iss.5. P. 513-521.
3. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. М.: б.и., 1980. 48 с.
4. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. №4. С. 14-19.
5. Lisak D. The psychological impact of sexual abuse: Content analysis of interviews with male survivors // Journal of Traumatic Stress. 1994. Vol. 7. P. 525-548.
6. Daignault I., Herbert M. Profiles of school adaptation: Social, behavioural and academic functioning in sexually abused girls // Child Abuse and Neglect. 2009. Vol. 33. P. 102-115.
7. Paradise J.E., Roset L., Sleeper L.A. at al. Behavior, family function, school performance and predictors of persistent disturbance in sexually abused children //Pediatrics. - 1994. Vol. 93. P. 452-459.
8. Zielinski D. Child maltreatment and adult socioeconomic well-being // Child Abuse and Neglect. 2009. Vol. 33. P. 666-678.
9. Бадмаева В.Д., Дозорцева Е.Г. и др. Психические расстройства у детей и подростков, возникающие в результате преступлений сексуального характера (клинические и клинико-психологические аспекты) // Российский психиатрический журнал. 2014. № 3. С. 33-41.
10. Нуцкова Е.В. Структура психологических последствий сексуального насилия и злоупотребления в отношении детей и подростков [Электронный ресурс] // Психология и право. 2016. Т. 6, № 3. С. 104-121.
11. Качаева М.А., Дозорцева Е.Г., Нуцкова Е.В. Клинико-психологические проблемы внутрисемейного насилия в отношении женщин и девочек // Российский психиатрический журнал. 2016. №6. С. 25-32.
12. Нуцкова Е.В. Феноменология психологических последствий сексуального злоупотребления у детей и подростков в зависимости от действия различных факторов // Психология и право [Электронный ресурс]. 2016. Т. 6, № 1. С. 73-90.
13. Евсегнеев Р.А. Многоосевая форма международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел V): Методические рекомендации. Минск: БелМАПО, 2010.
Литература
14. Кекелидзе З.И., Бедина И.А., Тюменкова Г.В. Реинтеграция в социум лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Психиатрия чрезвычайных ситуаций. Руководство: в 2 т. / Под ред. проф. З.И. Кекелидзе. 2-е изд, испр. и доп. М., 2011. Т. 2. С. 311-321.
15. Кекелидзе З.И., Бедина И.А., Шпорт С.В. и др. Клинико-социальные факторы стигматизации лиц, пострадавших при чрезвычайных ситуациях: Методические рекомендации. М.: ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России, 2015. 20 с.
16. Руженкова В.В. Стигматизация и самостигматизация лиц с психическими расстройствами непсихотического уровня с суицидальным поведением // Современные проблемы науки и образования [Электронный журнал]. 2015. № 3. URL: https://www.science-education.ru/ru/ article/view?id=19725 (дата обращения: 20.11.2017).
17. Баева А.С., Бедина И.А. Актуальность изучения феномена стигматизации у лиц со стрессовыми расстройствами // Материалы XVI Съезда психиатров России «Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы» (Казань, 23-26 сентября 2015 г.). СПб.: Альта Астра, 2015. С. 273.
18. Dignan J. Understanding Victims and Restorative Justice. New York: Open University Press, 2005. P. 23
19. Campbell R., Raja S. Secondary victimization of rape victims: insights from mental health professionals who treat survivors of violence // Violence and victims. 1999. Vol. 14, № 3. P. 261-275.
20. Doerner W. Victimology. Burlington, MA: Elseiver, 2012.
21. Каменсков М.Ю., Ткаченко А.А. Факторы виктимности у несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия // Российский психиатрический журнал. 2014. № 5. С. 73-80.
22. Ткаченко А.А., Яковлева Е.Ю. Методологические принципы судебно-экспертной оценки степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства // Российский психиатрический журнал. 2008. № 4. С. 15-20.
23. Фурманов И.А., Фурманова Н.В. Психология депривированного ребенка. М.: ВЛАДОС, 2004. 319 с.
24. Цыганков Б.Д., Тюнева А.И., Былим А.И. Психические расстройства у жертв насилия и их медико-психологическая коррекция. М.: Медицина, 2006. 174 с.
References
1. Spataro J, Mullen PE, Burgess PM, Wells DL, Moss SA. Impact of child sexual abuse on mental health. British Journal of Psychiatry. 2004;184(5):416-21. doi: 10.1192/bjp.184.5.416
2. Rees S, Silove D, Chey T. et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA. 2011;306(5):513-21. doi: 10.1001/ jama.2011.1098. PMID: 21813429
3. Ambrumova AG, Tikhonenko VA. Diagnostika suitsidal'nogo povedeniya: Metodicheskie rekomendatsii. Moscow, 1980: 55 p. Russian.
4. Ambrumova AG. [Psychology of suicide]. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry]. 1996;(4):14-9. Russian.
5. Lisak D. The psychological impact of sexual abuse: Content analysis of interviews with male survivors. J Trauma Stress. 1994;7(4):525-48. PMID: 7820347
6. Daignault I, Herbert M. Profiles of school adaptation: Social, behavioural and academic functioning in sexually abused girls. Child Abuse Negl. 2009;33(2):102-15. doi: 10.1016/j.chiabu.2008.06.001.
7. Paradise JE, Roset L, Sleeper LA, at al. Behavior, family function, school performance and predictors of persistent disturbance in sexually abused children. Pediatrics. 1994;93:452-9.
8. Zielinski D. Child maltreatment and adult socioeconomic well-being. Child Abuse & Neglect. 2009;33(10):666-78. doi.org/10.1016/j. chiabu.2009.09.001
9. Badmaeva VD, Dozortseva EG, Chibisova IA, Nutskova EV. Psihicheskie rasstroystva u detey I podrostkov, vosnikayuschie v rezultate prestupleniy seksualnogo haraktera (klinicheskie i kliniko-psihologicheskie aspekti) [Mental disorders in children and adolescents due to sexual offenses (clinical and clinico-psychological aspects)]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(3):33-41. Russian.
10. Nutskova EV. [The structure of the psychological consequences of sexual violence and abuse against children and adolescents]. Psikhologiia i pravo [Psychology and law]. 2016;6(3):104-21. Russian. doi: 10.17759/ psylaw. 2016060309.
11. Kachaeva MA, Dozortseva EG, Nutskova EV. [Clinical and psychological problems of domestic violence against women and girls]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2016;(6):25-32. Russian.
12. Nutskova EV. [Phenomenology of the psychological consequences of sexual abuse in children and adolescents, depending on various factors]. Psikhologiia i pravo [Psychology and Law].2016;6(1):73-90. Russian. doi: 10.17759/psylaw.2016060107.
13. Evsegneev RA. Mnogoosevaya forma megdunarodnoy klassifikatsii psihicheskih I povedencheskih rasstroystv 10-go peresmotra (MKB-10, Razdel V). Minsk, 2010. Russian.
14. Kekelidze ZI, Bedina IA, Tyumenkova GV. Reintegraziya v sozium liz, postradavshih v chrezvichaynih situaziyah. In: Kekelidze ZI. (ed). Psihiatria chrezvichaynih situaziy. Rukovodstvo. Moscow, 2011; p. 31121. Russian.
15. Kekelidze ZI, Bedina IA, Shport SV, Baeva AS, Alkeeva-Kosticheva EA, Sidorov-Moiseev II, Tsekin VP. Kliniko-sotsialnie faktori stigmatizatsii lits, postradavshih pri chrezvichaynih situaziyah. Moscow; 2015: 20 p. Russian.
16. Rugenkova VV. Stigmatizatsiya I samostigmatizatsiya lits s psihicheskimi rasstroystvami nepsihoticheskogo urovnya s suitsidalnim povedeniem. Sovremennie problem nauki i obrazovaniya.2015;(3). doi: 10.17513/ spno.2015.3. Russian.
17. Baeva AS, Bedina IA. Aktualnost izucheniya fenomena stigmatizatsii u lits so stressovimi rasstroystvami. Materiali XVI s'ezda psihiatrov Rossii «Psihiatriya na etapah reform: problem I perspektivi» (Kazan, 23-26.09.2015). Spb., 2015: p. 273. Russian.
18. Dignan J. Understanding Victims and Restorative Justice. NY: Open University Press, 2005. p. 23.
19. Campbell R, Raja S. Secondary victimization of rape victims: insights from mental health professionals who treat survivors of violence. Violence Vict. 1999;14(3):261-75. PMID 10606433
20. Doerner William. Victimology. Burlington, MA: Elseiver, Inc., 2012. ISBN 978-1-4377-3486-7.
21. Kamenskov MYu, Tkachenko AA. [Victimization risk factors for juvenile sexual abuse victims]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(5):73-80. Russian.
22. Tkachenko AA, Yakovleva EYu. [Methodological principles of forensic expert evaluation of bodily injury severity level in the form of psychiatric disorder]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2008;(4):15-20. Russian.
23. Furmanov IA, Furmanova NV. Psihologiya deprivirovannogo rebenka. Moscow, 2004: 319 p. Russian.
24. Tsygankov BD, Tyuneva AI, Bilim AI. Psihicheskie rasstroystva u gertv nasiliya I ih mediko-psihologicheskaya korrektsiya. Moscow, 2006: 174 p. Russian.
